王建中，許欣榮

(1. 山西農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學學院，山西 太谷 030801；2. 新瑞鵬集團成都安安紫薇東路分院，四川 成都 610094)

貓慢性齦口炎(Feline chronic gingivostomatitis,FCGs)是一種嚴重的免疫介導性貓口腔黏膜炎性疾病。臨床上可觀察到舌系帶褶皺黏膜或頰側(cè)黏膜產(chǎn)生潰瘍性或增生性炎性病變,這類疾病會導致貓口腔劇烈疼痛，然而頑固性FCGs往往缺乏有效的治療方案。近年來，激光治療在獸醫(yī)臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，為治愈FCGs提供可能。本文介紹1例頑固性(歷時10個月)FCGs的激光治療病例，為治愈該類疾病提供參考。

1 基本信息與病史

患貓是主人救助的1只雌性田園貓，年齡不詳，未絕育。主訴：2020年6月收養(yǎng)患貓時發(fā)現(xiàn)其消瘦、大量流涎、進食痛苦、口腔出血，于2020年7月在他院進行治療。治療方案：拔除全部牙齒，切除部分增生，隨后住院護理1個月，每日口服潑尼松龍和甲硝唑片，癥狀有所改善。但患貓出院后1周內(nèi)又出現(xiàn)吞咽困難、流涎、食欲廢絕等癥狀。主人于2020年9月帶患貓來本院就診。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 患貓體重2.8 kg，體溫38.2 ℃，心率144 次/min，呼吸頻率27 次/min；黏膜呈粉色，體況評分(BCS)3/9，脫水約6%，聽診無明顯心雜音，肺泡呼吸音正常。鼻腔少量白色黏稠狀分泌物，口腔大量分泌物；觸診可見雙側(cè)下頜淋巴結(jié)腫大；口腔外頰側(cè)黏膜按壓痛感劇烈，抗拒張口檢查。

2.2 血液學檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，白細胞總數(shù)升高，紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積和血紅蛋白數(shù)值偏低。生化檢查結(jié)果顯示，球蛋白升高。其余指標未見異常。

考慮到治療費用，主人未同意進行病毒核酸方面的篩查。

2.3 口腔檢查 麻醉狀態(tài)下進行口腔檢查，患貓舌系帶褶皺黏膜、咽部黏膜、頰側(cè)黏膜、牙齦固有黏膜、唾液腺黏膜、舌面及舌背側(cè)黏膜均出現(xiàn)不同程度的紅腫(圖1)；雙側(cè)上下頜牙槽骨均未探及牙齒，但觸診牙槽骨多處凹凸不平。

圖1 患貓術(shù)前口腔檢查

2.4 口腔數(shù)字化X射線(DR)檢查 可見患貓右上頜切齒101(圖2A)、前臼齒108近中腭側(cè)根(圖2B)、右下頜臼齒409遠中根(圖2C)、左上頜切齒201(圖2A)、左前臼齒208近中腭側(cè)根(圖2D)均出現(xiàn)未完全拔除的殘留牙根。

圖2 口腔DR檢查X線片

3 初步診斷

根據(jù)口腔癥狀及麻醉中檢查結(jié)果，初步診斷為貓頑固性齦口炎。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

4.1 拔除殘留牙根 根據(jù)DR影像結(jié)果，精確定位牙齒殘根部位，開放式拔除殘根。11號刀片切開已經(jīng)愈合的牙齦，骨膜剝離器分離牙齦，暴露牙槽骨。高速裂鉆打磨頰側(cè)牙槽骨，用牙挺拔除殘根，高速球鉆打磨未平整的牙槽骨。0.12%醋酸氯己定溶液沖洗創(chuàng)面，縫合牙齦瓣。

4.2 CO2激光刀消融口腔炎性增生和腫脹 麻醉前使用0.1 mg/(kg·bw)地塞米松注射液靜脈滴注，最大程度地降低口咽部腫脹，CO2激光刀功率設(shè)置為6 W(消融舌面及舌背側(cè)面的功率設(shè)置為4 W)，沿著增生組織逐層消融，被消融的組織逐漸碳化、汽化。用濕紗布或棉球擦拭消融后的組織，再次進行消融。消融好的組織呈焦黃色且無自發(fā)性出血，則可停止消融(圖3A)。停止麻醉前可使用利多卡因浸潤口腔表面，緩解疼痛。

圖3 患貓治療期間口腔檢查

4.3 術(shù)后護理 (1)術(shù)后每日使用半導體激光輔助理療患處；(2)術(shù)后留置鼻飼管，飼喂半流質(zhì)食物持續(xù)6 d。(3)美洛昔康首日0.2 mg/(kg·bw)，皮下注射；隨后0.1 mg/(kg·bw)，口服，每日1次，連用5 d；加巴噴丁20 mg/(kg·bw)，口服，每日2次，連用7 d；多西環(huán)素10 mg/(kg·bw)，口服，每日1次，連用7 d；甲硝唑15 mg/(kg·bw)，靜脈注射，每日2次，連用7 d；(4)每日用生理鹽水沖洗口腔，并用小分子乳鐵蛋白口腔噴劑進行護理；(5)術(shù)后第6天，患貓食欲良好，拆除留置的鼻飼管；(6)術(shù)后飼喂軟食2周，飼喂后需及時沖洗口腔。

5 術(shù)后復查

5.1 術(shù)后第1次復查 術(shù)后34 d復查，患貓頰側(cè)黏膜、咽部黏膜、舌系帶褶皺黏膜依然有不同程度炎性腫脹，但嚴重程度較術(shù)前有明顯緩解(圖3B)；與主人溝通后，進行第2次CO2激光刀消融術(shù)，并于第1次手術(shù)后38 d進行第2次手術(shù)。激光刀功率設(shè)置為4 W(消融舌面的功率設(shè)置為2 W)；術(shù)后留置鼻飼管5 d，止血止痛，抗菌消炎，對癥治療(同4.3)。

5.2 術(shù)后第2次復查 術(shù)后85 d復查，患貓頰側(cè)黏膜、咽部黏膜、舌系帶褶皺黏膜及舌面腫脹明顯緩解，少量纖維瘢痕組織生成(圖3C)。與主人溝通后建議繼續(xù)觀察，2個月后復查。

5.3 術(shù)后第3次復查 術(shù)后126 d復查，患貓頰側(cè)黏膜、咽部黏膜、舌系帶褶皺黏膜及舌面腫脹明顯緩解，近一半口腔黏膜組織瘢痕化(圖3D)?；钾堬嬍痴?，精神狀態(tài)良好，未見明顯流涎癥狀，并建議主人繼續(xù)觀察，90 d后復查。

5.4 術(shù)后第4次復查 術(shù)后229 d復查，患貓口腔黏膜愈合良好，未見口腔黏膜紅腫及增生(圖3E)。主訴患貓精神良好，食欲正常，體重增長到4.6 kg，患貓已基本痊愈。

6 討論

近年來，激光治療越來越多的應(yīng)用于寵物口腔疾病中。半導體激光和CO2激光在獸醫(yī)臨床中應(yīng)用廣泛。

CO2激光的波長在10 000 nm左右，可被軟組織高度吸收，因此可在不直接與組織接觸的情況下作用于軟組織，其輻射和消融軟組織的效率很高。在口腔治療中，CO2激光可充分發(fā)揮切割、消融、止血、汽化、抗菌等作用[1-2]。CO2激光的主要優(yōu)勢包括：(1)CO2激光具有強烈的熱凝固作用，可將周圍組織中的毛細血管凝固，達到減少術(shù)中出血的效果。貓慢性齦口炎炎性組織血管豐富，輕輕觸碰即可刺激產(chǎn)生大量出血，而CO2激光在治療過程中，既能快速消融炎性組織，又能做到良好的止血[1]。(2)CO2激光經(jīng)由脈沖激光束聚焦后射出，其焦點在治療部位表面移動就會產(chǎn)生線性切割，作為非接觸式激光刀，不但對正常組織損傷小，操作時間也短，可充分發(fā)揮精確切割的作用[2]。(3)CO2激光射出的強光輻射可產(chǎn)生瞬時高溫，不僅可以殺死細菌，還能產(chǎn)生汽化作用[1]?；糉CGs的動物，口腔內(nèi)大量炎性增生，經(jīng)CO2激光消融后，被照射的炎性組織迅速汽化、碳化，發(fā)生凝固，使口腔黏膜表面的病變組織經(jīng)過蒸發(fā)、脫水、碳化、汽化而消失，從而達到治療效果。

半導體激光的波長在980～1 100 nm，無法被軟組織有效吸收，但因其波長較低，可將熱量直接傳到軟組織。相比于CO2激光，半導體激光能有效地緩解口腔疼痛、修復口腔黏膜、消除腫脹[3-4]。半導體激光優(yōu)勢主要包括：(1)高能量半導體激光可直接刺激內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放，從而抑制神經(jīng)纖維的傳導，緩解疼痛。此外，照射高能量半導體激光可以減少組織中緩激肽。緩激肽是一種重要的能夠介導炎癥作用的細胞因子，作用于痛覺感受器引起疼痛，在介導炎癥性疼痛方面發(fā)揮重要作用。因此緩激肽的減少能有效緩解組織疼痛[3]；(2)在傷口愈合方面，通過激光照射可增加生長因子的活性與產(chǎn)量，增加ATP的生成，進而加速細胞的新陳代謝，修復損傷細胞，促進上皮細胞增殖，增加表皮角質(zhì)細胞的活性和創(chuàng)口組織毛細血管的密度，從而增加疤痕區(qū)域的抗張力度，幫助組織愈合[4]。許多牙科手術(shù)術(shù)后動物口腔會出現(xiàn)不同程度腫脹的情況。通過激光照射，可刺激巨噬細胞增加對纖維蛋白的吸收，增加淋巴管的數(shù)量，從而增加淋巴回流。并且激光照射可減少毛細血管的滲出率，促進新生血管生長以及血液循環(huán)，使動物術(shù)后口腔腫脹消退的時間縮短，起到減輕水腫的作用。

本病例將CO2激光和半導體激光聯(lián)合應(yīng)用，在術(shù)中可最大程度地減輕患貓口腔炎性增生，減少出血，術(shù)后配合使用半導體激光，能很好的緩解疼痛，迅速修復口腔黏膜，消除口腔腫脹的狀態(tài)，臨床效果顯著。CO2激光和半導體激光聯(lián)合應(yīng)用為治愈頑固性貓齦口炎提供了一種新的診療方法。但在筆者所接診的病例，并非所有的FCGs病例均能得到治愈，仍有少量患貓多次手術(shù)治療后依然未能完全康復。因此全口拔牙或半口拔牙聯(lián)合CO2激光和半導體激光治療的效果依然需要進一步考證。