蘇浩然

（濟寧市第三人民醫(yī)院（濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，山東 濟寧 272100）

嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折為嚴重創(chuàng)傷，肋骨受巨大外力撞擊出現(xiàn)局部損傷，可引起肺部挫傷出血，加之骨折端會刺激或壓迫肺部，加重肺挫傷程度[1]。嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折發(fā)生后會引起換氣功能障礙，導致氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀，如未能得到及時救治還會危及患者生命安全[2]。手術是治療嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折的主要方式，能有效改善病情，但因患者肺組織損傷嚴重，病情變化較快，需先控制原發(fā)性損傷，待病情穩(wěn)定后再行手術治療。損傷控制（DCS）是一種外科治療理念，可通過創(chuàng)傷后的臨時生命搶救與損傷控制，提高整體救治效果[3]。快速康復外科（FTS）是通過優(yōu)化圍術期處理措施，降低手術風險，促進術后康復?；诖耍狙芯繉?020年2月—2022年2月本院收治的84例嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，通過分組對照，探究DCS聯(lián)合FTS對其救治效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的84例嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料，將采用常規(guī)救治的42例納入對照組，將在救治過程中應用DCS聯(lián)合FTS理念的42例納入觀察組。觀察組男23例，女19例；年齡22~63歲，平均年齡（45.02±8.78）歲；病受傷至入院時間2~17 h，平均病受傷至入院時間（10.12±3.35）h；受傷原因：7例墜落，24例交通事故，11例重物砸傷。對照組男22例，女21例；年齡21~62歲，平均年齡（44.85±8.34）歲；病受傷至入院時間1~17 h，平均病受傷至入院時間（10.01±3.44）h；受傷原因：8例墜落，25例交通事故，9例重物砸傷。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《外科學》[4]中肋骨骨折的有關診斷標準；（2）經(jīng)CT、X線檢查顯示2根或以上肋骨骨折及錯位，伴有血胸或氣胸；（3）患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重內(nèi)科疾病；（2）胸腔嚴重粘連；（3）合并其他部位骨折。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)救治?；颊呷朐汉笸晟菩g前準備工作；接受傳統(tǒng)開胸手術治療：氣管插管全身麻醉，從擬定肋骨的肋間進胸，細致探查胸腔后清除血胸，修補挫裂肺組織，然后游離胸壁肌層，暴露骨折端，使用肋骨環(huán)抱器行切開復位固定；術畢將患者轉至ICU接受監(jiān)護治療。

觀察組在救治過程中應用DCS聯(lián)合FTS理念。具體如下：（1）早期簡化處理。急診收治入院后，胸部開放性傷口患者立即接受清創(chuàng)縫合止血，封閉傷口后行胸帶固定和胸腔閉式引流。（2）ICU復蘇。早期處理后轉入ICU，給予患者機械通氣、糾正酸中毒、防治低體溫、改善凝血功能等治療，并配合營養(yǎng)支持，嚴格控制晶體輸液量。（3）手術。待患者渡過生命危險期后確定手術治療方案；術前復查以明確肋骨重建與胸部CT情況，確定固定骨折數(shù)量與部位，并評估肺挫傷程度；全麻后以胸腔鏡探查患側胸腔，清除血胸，在腔鏡下修補肺挫裂傷，如肺裂傷嚴重，則在腔鏡下以直線切割縫合器切除損傷肺，盡量保留更多肺組織；在胸腔鏡下定位肋骨骨折端，做胸壁小切口，以肋骨環(huán)抱器進行切開復位內(nèi)固定。（4）FTS理念的運用。術前詳細為患者講解治療措施，配合心理疏導；采用預防性與多模式鎮(zhèn)痛；術中用短小麻醉藥，優(yōu)化循環(huán)容量，注意保溫，改善組織灌注；術后6 h囑患者進食半流食，術后1 d指導其進行床上功能訓練，盡早下床活動。

兩組均觀察至出院。

1.4 觀察指標及評定標準

（1）機體恢復情況：記錄兩組患者的術后疼痛評分、機械通氣時間、胸管留置時間、ICU住院時間及住院時間。其中術后疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）[5]于術后72 h進行評價，評分范圍0~10分，評分越低表示疼痛越輕微。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺不張、肺部感染等。（3）身體狀況：治療前后，采用急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）[6]評分對患者進行評價，包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三個部分，總分最高71分，分數(shù)越低則身體狀況越好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。VAS評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組機體恢復情況比較

觀察組術后72 h的VAS評分低于對照組，機械通氣時間、胸管留置時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組機體恢復情況比較（±s）

表1 兩組機體恢復情況比較（±s）

組別VAS評分（分）機械通氣時間（d）胸管留置時間（d）ICU住院時間（d）住院時間（d）觀察組（n=42）對照組（n=42）t值P值2.01±0.35 2.84±0.49 8.933 0.000 0.58±0.16 1.13±0.27 11.357 0.000 2.13±0.38 2.79±0.46 7.169 0.000 3.24±0.78 4.35±0.86 6.196 0.000 13.29±2.11 15.67±2.05 5.243 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

治療前，兩組的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組的APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較[（±s），分]

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值觀察組（n=42）對照組（n=42）t值P值19.82±3.48 20.11±3.52 0.380 0.705 6.12±1.07 8.69±1.26 10.076 0.000 24.387 19.796 0.000 0.000

3 討 論

肋骨與肺部位置相近，肋骨骨折后骨折端比較尖銳，可能會造成肺組織表面損傷，引起肺部纖維化[7]。此外，肋骨骨折后多存在大量出血，致使胸腔充滿血液，雙側肺被壓縮，加之肺挫傷、肺泡內(nèi)積液等，影響正常血液與氧氣交換，導致全身缺氧，可能誘發(fā)臟器功能衰竭、代謝性酸中毒等，增加患者死亡風險[8]。

現(xiàn)階段，臨床多采用手術治療嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者，但手術時機尚無統(tǒng)一標準。既往臨床主張患者入院完善相關準備后即開始手術，以挽救其生命。但現(xiàn)代危重外科中，往往忽視患者當前的生理狀態(tài)。創(chuàng)傷發(fā)生后，由于患者的病理與生理學處于危重狀態(tài)，生理耐受程度低，常伴有不同程度內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙等，此時進行手術風險較高，且救治效果不甚理想。本研究結果顯示，觀察組術后72 h的VAS評分低于對照組，機械通氣時間、胸管留置時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示DCS聯(lián)合FTS理念用于嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者救治中的效果確切，能減輕機體損傷，加快術后恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。向敏峰等[9]的研究顯示，損傷控制外科聯(lián)合快速康復外科理念在嚴重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者治療中的應用確切，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術后康復進程，與本研究結果相似。DCS是一種較為新型的外科理念，核心是將及時修復患者解剖結構轉為及時控制當前病理、生理狀態(tài)。DCS將危重創(chuàng)傷患者的確定性手術進行分期處理，即早期簡化手術、ICU復蘇治療、二期確定手術三個階段，早期簡化手術能控制損傷持續(xù)，配合復蘇治療能糾正患者當前生理紊亂，延緩創(chuàng)傷進展，減輕生理紊亂對機體造成的不良影響[10]。嚴重肺挫傷發(fā)生后的24~48 h為滲出水腫高峰期，DCS早期簡化手術選擇避開肺水腫高峰期，處理血胸后采取胸腔閉式引流，控制出血，并清理污物，能加快肺復張，改善呼吸功能，為后續(xù)手術開展創(chuàng)造良好條件。ICU復蘇治療可改善患者當前的生理狀態(tài)，待病情穩(wěn)定后進行手術治療，可降低手術風險，有效保障手術效果，利于術后機體恢復。在DCS基礎上聯(lián)合FTS理念，對圍術期處理方案進行優(yōu)化，通過加強術前宣教與心理疏導，幫助患者以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術，有利于手術順利開展。多模式鎮(zhèn)痛則可減輕患者術后疼痛，減少疼痛造成的不良影響，利于術后恢復。優(yōu)化術中保溫、限制補液量等措施，可預防低體溫的發(fā)生，維持機體正常代謝，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，加快機體各項功能恢復，縮短住院時間。

綜上所述，DCS聯(lián)合FTS理念在嚴重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折救治中的應用價值較高，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者健康水平，加快術后恢復，值得臨床推廣使用。