薛 軍

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

有效的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床關(guān)注、研究的熱點(diǎn)。阿片類藥物，如舒芬太尼為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，可減輕患者疼痛程度，但其也會(huì)產(chǎn)生一系列相關(guān)不良反應(yīng)?；诖?，本研究選取我院83 例老年股骨粗隆間骨折患者，旨在分析右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年2月至2019年9月選取我院83 例老年股骨粗隆間骨折患者，將接受舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的40 例作為對(duì)照組，女17 例，男23 例，年齡60～83 歲，平均年齡（71.63±5.48）歲，體質(zhì)量49～71 kg，平均體質(zhì)量（60.12±5.34）kg，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均手術(shù)時(shí)間（60.17±14.53）min；將接受右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的43例作為觀察組，女19 例，男24 例，年齡60～83 歲，平均年齡（72.18±5.29）歲，體質(zhì)量50～72 kg，平均體質(zhì)量（61.43±5.11）kg，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均手術(shù)時(shí)間（65.03±12.41）min。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI 等影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折者；年齡≥60 歲者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；臨床資料完整者；無(wú)糖尿病、免疫疾病者；術(shù)前認(rèn)知功能正常者；痛覺(jué)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用β 受體阻滯劑、抗抑郁、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物者；心血管疾病者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；麻醉禁忌證者；手術(shù)禁忌證者；本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。組成：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水100mL。

1.3.2 觀察組：接受右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。組成：右美托咪定0.1μg/（kg·h）+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+生理鹽水100mL。手術(shù)結(jié)束前15min，分別緩慢給予2 組4mL 靜脈負(fù)荷劑量，靜脈自控鎮(zhèn)痛自控給藥劑量為1mL/次，干預(yù)劑量為2mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)后12h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，該量表分值范圍0～6 分[2]。比較兩組術(shù)后譫妄總發(fā)生率，包括術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d。譫妄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：①發(fā)病急，病情具有較大起伏；②患者注意力無(wú)法集中；③思維無(wú)序性；④出現(xiàn)明顯意識(shí)變化。出現(xiàn)①、②加上③與④中任意一條即為譫妄。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括頭暈、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、輕度呼吸抑制等。比較兩組術(shù)后4h、8h、24h、48h 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：對(duì)照組術(shù)后12h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為（1.49±0.36）分，觀察組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為（2.46±0.51）分。觀察組術(shù)后12h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組高（t=9.942，P<0.001）。

2.2 術(shù)后譫妄總發(fā)生率：與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)后譫妄總發(fā)生率較低（χ2=3.875，P=0.049），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后譫妄總發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（χ2=4.038，P=0.045），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

2.4 血流動(dòng)力學(xué)水平：不同時(shí)間、組間、交互作用下，兩組血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；使用自控泵前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)后4h、8h、24h、48h 的MAP、HR 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比 （±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比 （±s）

注：MAP—平均動(dòng)脈壓，HR—心率，與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05

指標(biāo)組別n使用自控泵前術(shù)后4h術(shù)后8h MAP（mmHg）觀察組4395.23±6.0486.12±5.6787.39±5.20a對(duì)照組4098.75±8.2995.48±6.0398.17±5.37 F 時(shí)間值，P 時(shí)值間F=7.935，P＜0.001 F 組間值，P 組間值F=10.268，P＜0.001 F 交互值，P 交互值F=8.062，P＜0.001術(shù)后24h 88.16±5.93a 102.47±6.18術(shù)后48h 89.11±6.04a 103.58±8.23 HR（次·min-1）觀察組4393.84±7.0286.17±9.52a88.24±6.13a89.36±9.11a90.37±9.02a對(duì)照組4096.11±7.6596.14±9.35102.67±5.07108.37±8.24106.07±8.39 F 時(shí)間值，P 時(shí)間值F=6.127，P=0.038 F 組間值，P 組間值F=9.064，P＜0.001 F 交互值，P 交互值F=7.981，P＜0.001

3 討論

手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法，而術(shù)后譫妄是其常見(jiàn)并發(fā)癥。數(shù)據(jù)顯示，每年約有1250 萬(wàn)老年住院患者，而其中20%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后譫妄。術(shù)后譫妄臨床主要包括兩種表（興奮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)），以興奮狀態(tài)常見(jiàn)，具體表現(xiàn)為煩躁不安、語(yǔ)言障礙、易怒等，若未及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，增加老年患者病死率。舒芬太尼為高選擇性μ 受體激動(dòng)劑，可有效減輕患者疼痛程度，但也會(huì)帶來(lái)相關(guān)不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，且術(shù)后譫妄總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，能提高術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后譫妄。右美托咪定為新型α2 腎上腺素受體激動(dòng)類藥物，通過(guò)激活脊髓α2 受體產(chǎn)生的作用，能抑制疼痛信號(hào)傳遞，并與腦內(nèi)藍(lán)斑區(qū)α2 腎上腺素能受體結(jié)合，可調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用；且右美托咪定能提高心率變異性，調(diào)節(jié)交感-迷走神經(jīng)張力、均衡性，穩(wěn)定心血管功能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，保護(hù)術(shù)后認(rèn)知功能，從而降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后4h、8h、24h、48h 的MAP、HR 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，能有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平。右美托咪定具有降低交感神經(jīng)張力的優(yōu)勢(shì)，可促使交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡，從而保持或增強(qiáng)心血管穩(wěn)定性，進(jìn)而可發(fā)揮穩(wěn)定MAP、HR 的效果[6]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，安全性好。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，能有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，提高術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后譫妄，且安全性好。