姬文燦 王參軍 陳文姬

全科醫(yī)學(xué)科課堂教學(xué)是醫(yī)學(xué)生掌握全科專業(yè)知識(shí)的重要途徑，是運(yùn)用理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的首要環(huán)節(jié)。而教學(xué)和考核是有機(jī)統(tǒng)一的整體，有效的教學(xué)模式可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、提高解決臨床問(wèn)題的能力；客觀且結(jié)合臨床實(shí)踐的考核方法有助于學(xué)生正確的評(píng)價(jià)自己的臨床能力。全科醫(yī)學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，隨著社會(huì)發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足全科醫(yī)學(xué)科的人才培養(yǎng)，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院全科教學(xué)中啟用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的原理，CBL 開展以學(xué)生為主體的同時(shí)進(jìn)行啟發(fā)優(yōu)化的教學(xué)模式，克服了PBL 存在與臨床實(shí)踐割裂的相關(guān)問(wèn)題，可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和實(shí)踐運(yùn)用能力[1-3]。既往的臨床教學(xué)考核，主要是出科考試結(jié)合床旁考核，著重于理論知識(shí)，存在評(píng)價(jià)方式單一、不全面、形式不靈活等缺點(diǎn)，易使教學(xué)和臨床實(shí)踐脫節(jié)[4-6]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975 年由鄧迪大學(xué)Harden 博士提出的一種新的考核理念[7-8]，已在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣為運(yùn)用[9]，我國(guó)在20 世紀(jì)90 年代初引進(jìn)OSCE 來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，從客觀角度評(píng)價(jià)學(xué)生。OSCE 基本思想“以操作為基礎(chǔ)”，基本流程是在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人或病人測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力。CBL 聯(lián)合OSCE 應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式鮮有報(bào)道，在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用此教學(xué)方法，這對(duì)全科教學(xué)是一項(xiàng)有意義的改革，可以提高學(xué)生臨床思維和實(shí)踐能力，取得了積極效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年12 月—2021 年1 月在某院進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的58 名住培生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組29 名和對(duì)照組29 名，試驗(yàn)組男生15 名，女生14 名，本科學(xué)歷25 名，研究生學(xué)歷4 名，年齡25～35 歲，平均（27.52±0.53）歲；對(duì)照組男生14 名，女生15 名，本科學(xué)歷26 名，研究生學(xué)歷3 名，年齡26～35 歲，平均（27.34±0.48）歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

試驗(yàn)組：采用CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式。（1）典型病例的選擇：利用《全科醫(yī)學(xué)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)科示范案例》等書籍及中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)搜集了大量的有關(guān)案例式教學(xué)的資料，進(jìn)行篩選，重新修訂，編寫適合全科醫(yī)學(xué)科特色的案例集，其特色為結(jié)合臨床病人的具體情況，要求模擬臨床病例的劇本應(yīng)人性化、生活化，應(yīng)結(jié)合群體與社區(qū)、行為與倫理、生命與科學(xué)，每一部分均隱藏許多“問(wèn)題”或“設(shè)想”，讓學(xué)生展開討論。選擇冠心病、糖尿病、高血壓病、缺鐵性貧血作為典型病例。（2）CBL 教學(xué)過(guò)程：一般6～8名住培生為一組，每組確定一名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)督促學(xué)生自學(xué)、查閱資料、組織討論等，選擇有臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師主持課堂，主要起啟發(fā)、引導(dǎo)、控制節(jié)奏的作用。每周選擇一個(gè)典型病例，課前3 天下發(fā)病例并提出相關(guān)問(wèn)題，安排學(xué)生復(fù)習(xí)該疾病的理論知識(shí)，同時(shí)以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以小組為單位進(jìn)行組內(nèi)討論，讓學(xué)生對(duì)該疾病有初步認(rèn)知。課堂中以CBL 的形式進(jìn)行病例討論，推選一名同學(xué)匯報(bào)病史，以學(xué)生發(fā)言的形式就有關(guān)發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療等進(jìn)行討論，重點(diǎn)進(jìn)行有關(guān)全科特色的問(wèn)題進(jìn)行討論，將疾病的前期預(yù)防、后期康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)及連續(xù)性照顧穿插其中；帶教教師適當(dāng)引導(dǎo)，使所有的學(xué)生都參與，最后教師總結(jié)處理流程并講解相應(yīng)的診療規(guī)范，可以補(bǔ)充本專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展，課堂的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)60 min。（3）OSCE 培訓(xùn)：制定OSCE 考試內(nèi)容，提前讓學(xué)生熟悉考試流程和注意事項(xiàng)；考核病種的選擇為全科臨床常見(jiàn)典型疾病；培訓(xùn)具備表演能力的全科研究生為標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）；分為在SP 病人上采集病史及查體、判讀資料、書寫病歷、臨床技能共五個(gè)考站，每站20 分，滿分100 分，采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合考官與SP 評(píng)分。其中在SP 病人上采集病史及查體的環(huán)節(jié)，SP 是評(píng)分員，是本環(huán)節(jié)的關(guān)鍵[10]。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即以教師帶教為主，向?qū)W生講授課程理論知識(shí)約30 min，在老師的指導(dǎo)下參與詢問(wèn)病史、體格檢查等，整個(gè)教學(xué)過(guò)程以教師授課，學(xué)生聽課并模仿為主，教學(xué)時(shí)長(zhǎng)60 min。

1.3 觀察指標(biāo)

每一批學(xué)生在全科住培結(jié)束時(shí)，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容：（1）病例分析：包括病史采集、查體、輔助檢查判讀、病歷書寫、診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃，總分100 分；（2）理論考試，總分100 分；（3）臨床操作技能，總分100 分。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)法的滿意度及實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CBL 聯(lián)合OSCE教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例分析

所有病例均為全科醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病，在病史采集，查體，輔助檢查判讀、病歷書寫，以及是否提出合理的診斷、鑒別診斷及診治方案方面，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病例分析成績(jī)（分，）

表1 兩組病例分析成績(jī)（分，）

2.2 理論考試

兩組比較，對(duì)全科醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本理論知識(shí)的掌握情況，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組理論考試成績(jī)（分，）

表2 兩組理論考試成績(jī)（分，）

2.3 臨床操作技能

臨床操作技能考試為全科醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)臨床操作，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床操作技能考試成績(jī)（分，）

表3 兩組臨床操作技能考試成績(jī)（分，）

2.4 兩種教學(xué)模式的滿意度

兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)總體滿意度調(diào)查結(jié)果的比較 試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)總體滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩種教學(xué)模式的滿意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果［名（%）］

在兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的各項(xiàng)調(diào)查中，試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)的滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中對(duì)于全科臨床思維的培養(yǎng)方面，試驗(yàn)組100%滿意，而對(duì)照組僅為41%滿意；在調(diào)查的所有項(xiàng)目中，試驗(yàn)組各項(xiàng)的最低滿意度為86%，而對(duì)照組各項(xiàng)的最高滿意度僅為55%。結(jié)果說(shuō)明：CBL聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式在全科醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)中效果明顯，值得在全科醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中推廣，見(jiàn)表5。

表5 兩種教學(xué)滿意度的各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果［名（%）］

2.5 試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

發(fā)放試驗(yàn)組學(xué)生CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷29 份，回收29 份，回收率為100%。29 名學(xué)生中，有大于85%的學(xué)生認(rèn)為CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式有助于熟練掌握理論知識(shí)，有助于開闊眼界、拓展知識(shí)面，有助于理論與實(shí)踐相結(jié)合，有助于全科臨床思維的培養(yǎng)，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，同時(shí)需要投入更多的時(shí)間及精力；其中有96%的學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)模式有助于全科臨床思維的培養(yǎng)；總體來(lái)說(shuō)，82%的學(xué)生愿意堅(jiān)持此教學(xué)模式，見(jiàn)表6。

表6 29 名試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)［名（%）］

3 討論

隨著全國(guó)人民醫(yī)療保健服務(wù)的發(fā)展，國(guó)家越來(lái)越重視全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)及全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)主要是針對(duì)社區(qū)和家庭的綜合性學(xué)科，涉及知識(shí)面廣，而全科醫(yī)生是臨床技能全面、獨(dú)立工作能力強(qiáng)的復(fù)合型人才，人才培養(yǎng)中重要的一環(huán)是全科醫(yī)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，它是理論指導(dǎo)實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，鑒于以上特點(diǎn)，針對(duì)全科住培生的教學(xué)活動(dòng)具有很大的難度。目前，全科醫(yī)學(xué)主要采用缺乏實(shí)踐性的常規(guī)課堂教學(xué)，學(xué)生難以參與到具體的實(shí)踐中，且缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，不利于人才的全面培養(yǎng)，因此迫切需要尋找更適合全科人才培養(yǎng)的教學(xué)方法[11]。針對(duì)上述問(wèn)題及現(xiàn)狀，筆者所在教研團(tuán)隊(duì)對(duì)全科醫(yī)學(xué)科住培生的教學(xué)模式進(jìn)行了探索。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）最早由美國(guó)哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，是一種很獨(dú)特的案例式教學(xué)，CBL 應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)可以調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極主動(dòng)性，使其更加重視臨床能力的培養(yǎng)。有調(diào)查表明，真實(shí)病人可以激發(fā)學(xué)生盡可能地利用各種學(xué)習(xí)資源，同時(shí)激發(fā)想象力[12-13]。鑒于此，本研究所選案例完全來(lái)自臨床的真實(shí)病例資料，且結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，進(jìn)一步完善，例如案例中會(huì)穿插全科所涉及的疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)、家庭社區(qū)心理關(guān)注等相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)案例中的SP 病人會(huì)表現(xiàn)出疾病的相關(guān)突發(fā)情況，進(jìn)一步考察醫(yī)學(xué)生的應(yīng)變能力，盡可能全面的培養(yǎng)學(xué)生。在傳統(tǒng)教學(xué)模式當(dāng)中，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)價(jià)主要采用筆試，存在著評(píng)價(jià)方式簡(jiǎn)單落后，不能全面客觀反映學(xué)生的真實(shí)臨床能力及臨床思維，另外，現(xiàn)實(shí)中的病人常難以完全配合學(xué)生的詢問(wèn)病史及體格檢查，導(dǎo)致學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)明顯減少，常常導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié)，迫切需要一種知識(shí)、技能并重的臨床能力評(píng)估方法?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景，考生通過(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站，更加系統(tǒng)全面、客觀、公平、公正的考核學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)較高的臨床技能考核方法[14-16]。筆者所在教研團(tuán)隊(duì)根據(jù)OSCE 的一般考核形式，同時(shí)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，筆者所在教研團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了適合全科疾病特點(diǎn)的考試模式，考試主要內(nèi)容包括：在標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）上進(jìn)行采集病史及體格檢查、書寫并分析病例、在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行技能操作、在多媒體上進(jìn)行輔助資料判讀等。在每一考站的考試中，強(qiáng)化全科基本理論，始終堅(jiān)持將全科醫(yī)學(xué)所特有的人文關(guān)懷、心理支持貫穿其中，形成疾病的預(yù)防、治療、預(yù)后評(píng)估及后期康復(fù)指導(dǎo)于一體的立體思維模式。筆者所在教研團(tuán)隊(duì)探索將CBL 聯(lián)合OSCE 應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)，通過(guò)OSCE 這種考核形式可以幫助筆者所在教研團(tuán)隊(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)CBL 教學(xué)過(guò)程中存在的不足，而CBL 的教學(xué)過(guò)程也是為OSCE 貯備病例的過(guò)程，讓學(xué)生熟悉OSCE 的流程，真實(shí)的反應(yīng)臨床能力。因此，CBL 教學(xué)法和OSCE 相輔相成，提高了教學(xué)效果。

本研究通過(guò)CBL 聯(lián)合OSCE 的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病例分析和臨床操作技能成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析原因?yàn)椋菏紫?，在CBL教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及思考、學(xué)生之間的積極討論、教師適時(shí)的引導(dǎo)及講解，提高了對(duì)臨床病例的診治能力及臨床思維能力；再次，在OSCE 中，通過(guò)對(duì)真實(shí)病例的分析及SP 模型考核，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床思維，鍛煉臨床操作技能，同時(shí)將OSCE 中反饋出的不足之處，在以后的CBL 教學(xué)中強(qiáng)化學(xué)習(xí)，達(dá)到了形成性評(píng)價(jià)的目的[17]。比較兩組理論考試成績(jī)，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為：兩組學(xué)生在校期間接受了同等程度的理論學(xué)習(xí)，而在CBL 中無(wú)進(jìn)一步學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論的相關(guān)內(nèi)容；此結(jié)果提醒筆者所在教研團(tuán)隊(duì)，在以后的CBL 教學(xué)中，適當(dāng)增加基礎(chǔ)理論的強(qiáng)化及拓展，提高理論知識(shí)的掌握程度[18]。在對(duì)CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生滿意度調(diào)查中，試驗(yàn)組的總體及各項(xiàng)滿意度均顯著高于對(duì)照組，尤其在全科臨床思維培養(yǎng)方面，試驗(yàn)組最滿意，高達(dá)100%，而對(duì)照組的滿意度僅為41.37%；有93.10%的試驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)法明顯提高了臨床病例處理能力，而對(duì)照組這一比例僅為55.17%，說(shuō)明OSCE結(jié)合CBL 可以豐富學(xué)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)學(xué)生的判斷、分析及決策能力的提高有重要作用。

在試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式的評(píng)價(jià)中，96.5%的學(xué)生認(rèn)為CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式有助于全科臨床思維的培養(yǎng)、有助于開闊眼界、拓展知識(shí)面、提高學(xué)習(xí)效率；但筆者所在教研團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的學(xué)生愿意堅(jiān)持此教學(xué)法，仍有10.3%的學(xué)生持中立態(tài)度，且有6.8%的學(xué)生不認(rèn)同此教學(xué)法，可能與其需要花費(fèi)更多的課外時(shí)間和精力有關(guān)，對(duì)個(gè)人自身的惰性也是一個(gè)挑戰(zhàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，本研究中試驗(yàn)組82.7%的學(xué)生愿意堅(jiān)持CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式，同時(shí)筆者所在教研團(tuán)隊(duì)盡力完善此教學(xué)法、減少其不足之處，爭(zhēng)取10.3%持中立態(tài)度的學(xué)生。

總之，對(duì)于更加注重知識(shí)面廣度的全科醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，在臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用CBL 聯(lián)合OSCE 教學(xué)模式具有顯著的優(yōu)勢(shì)及較好的效果，雖然對(duì)教學(xué)資源及師生的精力有一定的挑戰(zhàn)，但有助于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師。