郭潤(rùn)東 郭鐵云 史秀偉 唐昕 楊書(shū)龍 李昭鑄

從1985 年法國(guó)醫(yī)生Mouret 完成世界上第一例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)至今，腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科等科室。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少，切口美觀，術(shù)后患者疼痛反應(yīng)輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。在微創(chuàng)化、無(wú)痕化的外科時(shí)代，同時(shí)也存在著術(shù)前患者和家屬對(duì)微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)手術(shù)的渴求，腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代外科的主要手術(shù)形式，這使每位住培學(xué)員、研究生等青年學(xué)者都應(yīng)該在結(jié)業(yè)時(shí)對(duì)腔鏡技術(shù)有一定的了解和掌握。在腔鏡下操作，失去外科醫(yī)師雙手對(duì)病灶的直接觸碰，也失去了足夠的操作空間，這對(duì)于初學(xué)者以及對(duì)這項(xiàng)技術(shù)陌生的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)勢(shì)必存在著一定的難度[2]?，F(xiàn)如今腹腔鏡手術(shù)在一線(xiàn)、二線(xiàn)等城市已廣泛開(kāi)展，但有些未參與過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生，他們的鏡下手術(shù)操作并不規(guī)范。在一些下級(jí)醫(yī)院，限于技術(shù)和資金等因素，腹腔鏡手術(shù)無(wú)法順利開(kāi)展，甚至可能尚未引入相關(guān)設(shè)備。如何讓現(xiàn)代外科醫(yī)師規(guī)范學(xué)習(xí)外科疾病并掌握一定程度上的腔鏡操作，這對(duì)未來(lái)進(jìn)入臨床工作尤為重要。

1 腹腔鏡培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外現(xiàn)狀

腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn)體系（fundamentals of laparoscopic surgery，F(xiàn)LS）由美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)于2009年提出，通過(guò)筆試，判斷學(xué)員對(duì)腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)及臨床知識(shí)的掌握；通過(guò)在移物、剪切、套索、縫合、打結(jié)五個(gè)模塊考核中的時(shí)間和準(zhǔn)確度，來(lái)判斷學(xué)員鏡下操作熟悉程度及能力[3]。腹腔鏡手術(shù)技巧整體評(píng)估系統(tǒng)（global operative assessment of laparoscopic skills，GOALS）認(rèn)證體系于2005 年由McGill 大學(xué)設(shè)計(jì)針對(duì)腹腔鏡手術(shù)技能評(píng)價(jià)提出，更考驗(yàn)學(xué)員深度觸覺(jué)、雙手靈活性、操作效率、儀器的恰當(dāng)使用、處理相關(guān)問(wèn)題的個(gè)人能力[4]。國(guó)外的模塊化教學(xué)和腹腔鏡手術(shù)的評(píng)估系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)的腹腔鏡培訓(xùn)基地將其積極引入，不斷推廣并使用。

1.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)腔鏡醫(yī)師的素質(zhì)和技術(shù)存在著嚴(yán)重的兩極分化，區(qū)域發(fā)展也存在著極度的不平衡，且沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判。我國(guó)醫(yī)師的培養(yǎng)方式多為“傳、幫、帶”，盡管存在著大量的短期培訓(xùn)班，但這種跳躍性的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)模式，不符合腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn)要求[5]。腔鏡醫(yī)師的培養(yǎng)曲線(xiàn)長(zhǎng)，呈階梯式遞進(jìn)，需要系統(tǒng)的、長(zhǎng)期的練習(xí)來(lái)提升技術(shù)[6]，并且國(guó)內(nèi)腔鏡的培訓(xùn)重操作、輕理論，缺少理論的基礎(chǔ)鋪墊和技能的基礎(chǔ)培訓(xùn)[7]。現(xiàn)如今國(guó)內(nèi)還沒(méi)有形成具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，針對(duì)研究生、住培生等的腹腔鏡培訓(xùn)系統(tǒng)化的方案，但已有很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了探討[8]，一些醫(yī)學(xué)院已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)系統(tǒng)的腹腔鏡培訓(xùn)能有效提升學(xué)員對(duì)腹腔鏡原理技術(shù)的理解、鏡下操作能力及臨床知識(shí)的理解和應(yīng)用能力。劉祖軍等將腹腔鏡手術(shù)視頻作為教學(xué)素材運(yùn)用到臨床教學(xué)中，激發(fā)了學(xué)生對(duì)于腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)習(xí)效率，加深了對(duì)鏡下局部解剖的認(rèn)識(shí)和理解[9]。王強(qiáng)等將基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的腹腔鏡模擬操作培訓(xùn)系統(tǒng)用于教學(xué)中，取得了良好的學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度和教學(xué)效果[2]。金巍巍等報(bào)道了專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)多維度腹腔鏡鏡下縫合，取得了不錯(cuò)的效果，提高了學(xué)員的信心[10]。

現(xiàn)很多教學(xué)醫(yī)院的腔鏡培訓(xùn)模式，目前基本都是主刀醫(yī)生自己完成手術(shù)，學(xué)生扶鏡子提供術(shù)區(qū)視野配合主刀醫(yī)生完成手術(shù)，限于腹腔鏡對(duì)操作者的技術(shù)水平的高要求和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，學(xué)生基本沒(méi)有太多直接練習(xí)的機(jī)會(huì)[11]，初學(xué)者在手術(shù)臺(tái)上更多是聽(tīng)從老師的指令，高年級(jí)住院醫(yī)師在積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后能在一定程度上主動(dòng)配合老師完成手術(shù)，但對(duì)于腹腔鏡操作的理解依然存在很多誤區(qū)。并且對(duì)于一些高級(jí)別的手術(shù)，限于麻醉時(shí)間的要求和患者的狀態(tài)，主刀醫(yī)生少有充足的時(shí)間來(lái)給學(xué)生完整講解手術(shù)過(guò)程，且手術(shù)后也缺少對(duì)手術(shù)的回顧性教學(xué)，所以對(duì)于腹腔鏡技術(shù)水平，初學(xué)者可能需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)跨越對(duì)腹腔鏡技術(shù)理解的平臺(tái)期。目前一些教學(xué)醫(yī)院缺少專(zhuān)業(yè)的腹腔鏡教師、腹腔鏡培訓(xùn)設(shè)備、場(chǎng)地和完善的培訓(xùn)課程，且一些主刀醫(yī)生的某些操作已經(jīng)形成了自己的習(xí)慣，而這種習(xí)慣性操作可能并不是最為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的，學(xué)生若按此學(xué)習(xí)，將來(lái)需要花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間加以改正。手術(shù)過(guò)程中若是缺乏專(zhuān)業(yè)教師對(duì)手術(shù)過(guò)程和鏡下解剖知識(shí)的講解，學(xué)生也有可能在手術(shù)過(guò)程的某些節(jié)點(diǎn)上形成自己錯(cuò)誤的理解。

對(duì)于一位資歷高、經(jīng)驗(yàn)多的醫(yī)生，其本人的鏡下操作必然有很多自己的經(jīng)驗(yàn)、心得和技巧，但這缺少系統(tǒng)性的總結(jié)，即便傳授給學(xué)生，若是沒(méi)有學(xué)生自主的操作練習(xí)，這些寶貴經(jīng)驗(yàn)也無(wú)法在實(shí)際操作中得到學(xué)習(xí)和傳承。

腹腔鏡技術(shù)有別于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有著巨大的技術(shù)革新，醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)后進(jìn)入臨床，對(duì)腹腔鏡的理解不深，對(duì)鏡下操作的難度更是感觸很少，所以初學(xué)者學(xué)習(xí)腹腔鏡操作難度極高[12]。

腹腔鏡的學(xué)習(xí)需要前期大量理論知識(shí)如腹腔鏡原理、鏡下解剖等知識(shí)作為基礎(chǔ)。鏡下操作相當(dāng)于在二維空間內(nèi)執(zhí)行三維操作，因Trocar 位置的固定，器械不能轉(zhuǎn)彎，自由度小，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，視覺(jué)、觸覺(jué)、器械、操作方式都有明顯差異。使用手術(shù)器械操作時(shí)，不僅需要術(shù)者手、眼的配合，應(yīng)用能源設(shè)備比如電凝鉤時(shí)還需要腳踏板進(jìn)行耦聯(lián)操作，并且缺少了醫(yī)生雙手對(duì)病灶的直接感覺(jué)，導(dǎo)致觸覺(jué)反饋受限[13]。

2 培訓(xùn)方案

2.1 統(tǒng)一的課程標(biāo)準(zhǔn)

可請(qǐng)國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)腹腔鏡教學(xué)老師配合指導(dǎo)建立腹腔鏡培訓(xùn)課程，并派專(zhuān)業(yè)教師去外校學(xué)習(xí)先進(jìn)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。2018 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)建立了首批腹腔鏡培訓(xùn)基地，部分醫(yī)院開(kāi)展面向全國(guó)的腹腔鏡培訓(xùn)班，培養(yǎng)內(nèi)容多參照于FLS[14]。這些醫(yī)院已有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)出眾多優(yōu)秀的腹腔鏡教學(xué)醫(yī)生。教學(xué)基地不僅要引入成熟的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，更要有本家醫(yī)院自身的腹腔鏡教學(xué)醫(yī)生儲(chǔ)備，并制定出適合其師生和臨床環(huán)境的教學(xué)方案。

在培訓(xùn)初期階段教師就應(yīng)用最標(biāo)準(zhǔn)的方式教學(xué)，讓從腹腔鏡教學(xué)基地走出去的學(xué)生都能掌握最標(biāo)準(zhǔn)的操作方式。目前并非所有的主刀醫(yī)生都按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)講，不論是在模擬器下練習(xí)，還是在專(zhuān)業(yè)教師監(jiān)督下完成基礎(chǔ)手術(shù)，直接學(xué)習(xí)并運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的操作是打磨腹腔鏡技術(shù)的必需環(huán)節(jié)。

在設(shè)備方面，應(yīng)選用適用于初學(xué)者的操作模擬系統(tǒng)，需配備顯示器、操作臺(tái)、腳踏板、操作鉗、操作模塊、縫合模塊等必備材料，和經(jīng)國(guó)際認(rèn)證的培訓(xùn)課程以及手術(shù)模擬訓(xùn)練課程[6]。

對(duì)于訓(xùn)練場(chǎng)地、訓(xùn)練器械設(shè)備和訓(xùn)練內(nèi)容的有機(jī)結(jié)合和循序漸進(jìn)，是制定腹腔鏡培訓(xùn)計(jì)劃的關(guān)鍵一環(huán)。在技能訓(xùn)練方面，可以遵從循序漸進(jìn)、由淺入深的階梯式訓(xùn)練，由最基礎(chǔ)的傳遞，到高低柱、傳膠圈，再到剪圓圈、剝葡萄、傳圓圈、穿隧道，再到綜合練習(xí)比如縫合打結(jié)可由基礎(chǔ)的持針、間斷連續(xù)縫合、單結(jié)方結(jié)外科結(jié)等過(guò)渡到反手縫合、褥式縫合、六邊形縫合等[15]。進(jìn)而使用腹腔鏡模擬手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)和虛擬解剖訓(xùn)練系統(tǒng)練習(xí)并逐漸提升微創(chuàng)手術(shù)的基本技能，在手術(shù)模塊上進(jìn)行練習(xí)手術(shù)的基本操作，對(duì)于不同的術(shù)式，學(xué)生都應(yīng)該加以熟悉和練習(xí)。有研究發(fā)現(xiàn)，使用3D 打印物理模擬器與器官?gòu)?fù)制模型可培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有效提升學(xué)員的腔鏡技術(shù)，在手術(shù)培訓(xùn)中具有很高的應(yīng)用價(jià)值[16]。這種對(duì)腹腔鏡模擬器的改良方案有可能成為未來(lái)腔鏡培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)之一。

學(xué)員完成上述練習(xí)并經(jīng)帶教老師批準(zhǔn)后，可以進(jìn)入到活體實(shí)踐練習(xí)中。動(dòng)物手術(shù)可以檢驗(yàn)前期的練習(xí)效果，并能強(qiáng)化腹腔鏡基本功練習(xí)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，學(xué)員可以學(xué)習(xí)氣腹建立、Trocar 置入、術(shù)野顯露、分離、切割、電凝鉤使用、取標(biāo)本、放置引流等全方位的練習(xí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不僅是對(duì)基本操作的強(qiáng)化練習(xí)，更是學(xué)員走向未來(lái)獨(dú)立主刀手術(shù)的第一步。

2.2 規(guī)范的課程內(nèi)容

腹腔鏡培訓(xùn)課，將教材、視頻、理論、經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合?，F(xiàn)各大教學(xué)醫(yī)院制定的腹腔鏡培訓(xùn)方案都按照基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、模型訓(xùn)練、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)手術(shù)這四個(gè)階段來(lái)進(jìn)行?，F(xiàn)階段市面上已經(jīng)有充足的腹腔鏡技術(shù)教材可供初學(xué)者選擇，培訓(xùn)教師可指導(dǎo)學(xué)生選擇和使用教材[8]。在腹腔鏡學(xué)習(xí)初期，理論知識(shí)儲(chǔ)備應(yīng)是教學(xué)的基礎(chǔ)，包括腹腔鏡的發(fā)展、手術(shù)器械的基本功能和使用、儀器設(shè)備的結(jié)構(gòu)、原理、拆卸、故障排查、保養(yǎng)維護(hù)等；還包括鏡下解剖知識(shí)，疾病原理，手術(shù)方式，手術(shù)原則，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，麻醉方式，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的適應(yīng)證，鏡下操作技巧，并發(fā)癥的處理等。授課初期教師可以先將這些作為學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)之前的鋪墊，來(lái)提高學(xué)生理論知識(shí)，降低后續(xù)教學(xué)困難。必要時(shí)可增加考試環(huán)節(jié)，來(lái)提升學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和緊張感。

隨著科學(xué)技術(shù)的提高，腹腔鏡設(shè)備影像清晰度越來(lái)越高，對(duì)于影像的采集也越來(lái)越方便直接，現(xiàn)在腹腔鏡設(shè)備可以直接輸出高清影像數(shù)據(jù)，并可直接使用移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備存取手術(shù)視頻。對(duì)于這些腹腔鏡學(xué)習(xí)的一手資料，教學(xué)醫(yī)生可以將視頻資料采集、匯總、剪輯，并請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生做教學(xué)配音解讀，制作成教學(xué)視頻。由于手術(shù)的不可控因素較多，以及解剖異常等復(fù)雜情況，一兩臺(tái)手術(shù)的視頻不能完全解讀某一種疾病或某一種手術(shù)方式，教師可以收集大量手術(shù)視頻，尤其是一些解剖變異、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥以及罕見(jiàn)病的視頻要著重保存和后期研究，將這些寶貴視頻材料剪輯后即可成為教學(xué)資料。在臨床學(xué)習(xí)和教學(xué)中，學(xué)生們對(duì)鏡下的解剖知識(shí)存在較大漏洞，學(xué)生們更多只是停留在書(shū)本上的一維解剖平面知識(shí)，對(duì)于立體的解剖認(rèn)知還有較大欠缺。鑒于腹腔鏡攝像裝置可將術(shù)區(qū)放大3～6 倍，局部解剖能更直觀地展現(xiàn)出來(lái)[17]，甚至還能讓學(xué)生學(xué)習(xí)到變異的解剖位置，教學(xué)醫(yī)生在解讀手術(shù)過(guò)程之前，可以先講述一下視頻中的解剖知識(shí)，為稍后的手術(shù)講解提供理論支撐，也能讓學(xué)生提高學(xué)習(xí)效率。在制作教學(xué)材料的過(guò)程中，可以將幻燈片結(jié)合視頻作為材料的核心內(nèi)容，并在日后的教學(xué)工作中不斷完善教學(xué)材料。在取得現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和成果后，可以專(zhuān)門(mén)制作視頻課程，供學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)，在每一次的學(xué)習(xí)中積累經(jīng)驗(yàn)，也更能為今后的教學(xué)提供可直接使用的視頻材料，提高教學(xué)效率[18]。

在學(xué)習(xí)腔鏡操作的同時(shí)，學(xué)生應(yīng)在平時(shí)多關(guān)注網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上的手術(shù)直播這類(lèi)有教學(xué)意義的學(xué)術(shù)活動(dòng)或者是視頻回放，手術(shù)直播視頻能完美體現(xiàn)示范醫(yī)師的綜合水平，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)的隨機(jī)應(yīng)變還是每一步的具體操作，無(wú)論是對(duì)手術(shù)步驟的解讀還是對(duì)全局的掌控，都能展現(xiàn)出醫(yī)師的素質(zhì)和能力，這些都是學(xué)生們觀看直播時(shí)應(yīng)該學(xué)習(xí)和思考的。學(xué)生也可以定期整理觀看手術(shù)直播后的心得和感悟，分析并比較不同醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣和操作風(fēng)格，并互相分享，交流經(jīng)驗(yàn)[19]。

2.3 合理的考試系統(tǒng)

考試分為理論考試和操作考試，使學(xué)生在競(jìng)爭(zhēng)的氛圍中不斷進(jìn)步，并不斷完善和強(qiáng)化自身的操作水平和標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)。理論考試可以包含微創(chuàng)理念和理解，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，微創(chuàng)外科術(shù)后處理原則等。

實(shí)踐技能考試可以包含模擬箱中完成傳遞黃豆、剪紙、物品傳遞、縫合打結(jié)等基本操作。培訓(xùn)基地應(yīng)制定完善的考核計(jì)劃和方案，由淺入深，由簡(jiǎn)到繁，分階段分模塊，并嚴(yán)格按照制定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來(lái)為學(xué)生打分。培訓(xùn)基地應(yīng)在考核后為學(xué)生提供相應(yīng)證書(shū)，這種認(rèn)證應(yīng)接受?chē)?guó)家審批并能在全國(guó)范圍內(nèi)獲得認(rèn)可。

在目前我國(guó)的腹腔鏡培訓(xùn)中，絕大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院在最終的考核階段使用腹腔鏡模擬器作為考核環(huán)境，而非活體動(dòng)物或離體動(dòng)物組織，在手術(shù)臺(tái)上的考試更是少之又少。腹腔鏡技術(shù)的練習(xí)，最終一定是要服務(wù)于手術(shù)臺(tái)上的患者，在手術(shù)室中，未經(jīng)過(guò)任何實(shí)際手術(shù)的醫(yī)生，能否克服巨大的心理壓力，能否順利地將所學(xué)的腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到實(shí)際中，能否成功完成整臺(tái)手術(shù)，而模擬器中的練習(xí)不會(huì)給學(xué)員造成如此多的負(fù)擔(dān)，這些成為當(dāng)今腹腔鏡培訓(xùn)不可回避的難題。若長(zhǎng)時(shí)間單純地使用模擬器進(jìn)行訓(xùn)練，可能會(huì)造成培訓(xùn)過(guò)程枯燥乏味，訓(xùn)練效果不理想，也有可能學(xué)員適應(yīng)了在模擬器中的環(huán)境，難以進(jìn)入實(shí)際手術(shù)中[20]。若能在模擬器中添加活體動(dòng)物或離體動(dòng)物組織，這不僅能使訓(xùn)練環(huán)境更加真實(shí)，還能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和積極性。如何將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和真實(shí)手術(shù)實(shí)踐添加進(jìn)腹腔鏡培訓(xùn)最終的考核中，雖成本較高，所需環(huán)境和條件要求苛刻，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但這應(yīng)該是教學(xué)人員在今后應(yīng)深思熟慮的問(wèn)題，且應(yīng)視具體情況而定。

2.4 有效的輔導(dǎo)干預(yù)

對(duì)學(xué)員心理和操作方面的輔導(dǎo)，是初學(xué)者快速學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)必不可少的環(huán)節(jié)。在腔鏡下長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)訓(xùn)練中，學(xué)者難免會(huì)遇到很多挫折，不論是器械的使用還是方向感的認(rèn)知，不論是與開(kāi)腹手術(shù)截然不同的手術(shù)感覺(jué)還是失去雙手對(duì)病灶的直接感覺(jué)帶來(lái)的對(duì)鏡下操作的恐慌，這些都需要有專(zhuān)門(mén)的老師對(duì)學(xué)者加以疏導(dǎo)和鼓勵(lì)。在手術(shù)室中，高年資住院醫(yī)師、研究生在有帶教老師監(jiān)督的條件下，可以獨(dú)立嘗試去完成一些簡(jiǎn)單的腔鏡手術(shù)，但限于手術(shù)時(shí)間的限制和麻醉?xiàng)l件，帶教醫(yī)師會(huì)在學(xué)生難以順利完成手術(shù)時(shí)上手幫助完成，這種幫助對(duì)患者和完成手術(shù)是有益的，但同時(shí)會(huì)影響到學(xué)生在腹腔鏡手術(shù)技能的提升，對(duì)學(xué)生的自信和熱情也會(huì)有一定程度的負(fù)面影響[5]。初學(xué)者在剛開(kāi)始獨(dú)立手術(shù)時(shí)，盡管經(jīng)歷過(guò)模擬練習(xí)，在臨床實(shí)踐初期依然會(huì)遇到很多問(wèn)題，這時(shí)指導(dǎo)教師應(yīng)先在一旁給予理論上的指導(dǎo)和操作細(xì)節(jié)的說(shuō)明，不建議直接上手幫助學(xué)生完成手術(shù)。在手術(shù)確有困難，限于患者體質(zhì)和麻醉時(shí)間限制且疑似或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，應(yīng)由指導(dǎo)教師參與完成手術(shù)。這一過(guò)程需要帶教老師和學(xué)生一定時(shí)間內(nèi)足夠的耐心和堅(jiān)持。術(shù)后，教師應(yīng)與學(xué)生一起回顧手術(shù)過(guò)程，分析學(xué)生術(shù)中操作上的不足和問(wèn)題，并給出解決方案。并且，學(xué)生在有資格直接參與臨床手術(shù)后，不應(yīng)完全脫離模擬練習(xí)，應(yīng)定期繼續(xù)參加模擬訓(xùn)練，繼續(xù)打磨自身技術(shù)。應(yīng)增強(qiáng)與學(xué)者之間的溝通，聆聽(tīng)他們對(duì)自己階段性鏡下練習(xí)的反饋，幫助他們樹(shù)立信心，提升對(duì)腹腔鏡操作的興趣。對(duì)學(xué)者心理的幫助是貫通于完整的培訓(xùn)體系之中的，學(xué)者強(qiáng)大的心理素質(zhì)是促進(jìn)腔鏡技術(shù)提升最堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

近年來(lái)，快速康復(fù)理念、微創(chuàng)手術(shù)、日間手術(shù)模式等理念強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，已經(jīng)成為未來(lái)外科領(lǐng)域的主流指導(dǎo)思想。在現(xiàn)代外科領(lǐng)域，腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療外科常見(jiàn)疾病的首選方案。在醫(yī)療信息的廣泛普及下，許多患者及家屬在門(mén)診咨詢(xún)時(shí)就直接表現(xiàn)出對(duì)微創(chuàng)、無(wú)痕化和減少住院時(shí)間的強(qiáng)烈意愿。在這種形式下，腔鏡手術(shù)勢(shì)必成為現(xiàn)代外科醫(yī)師的必備技術(shù)。

現(xiàn)如今，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有形成完整的腹腔鏡培訓(xùn)體系。一名合格的腹腔鏡醫(yī)師的培養(yǎng)，需經(jīng)理論培訓(xùn)、操作考核、臨床實(shí)踐等逐漸過(guò)渡，需學(xué)員在技能和心理上同時(shí)跨越平臺(tái)期。這不僅需要時(shí)間上的積累，更需要學(xué)員和帶教老師的探索和堅(jiān)持。在學(xué)員有資格獨(dú)立手術(shù)后，必將逐級(jí)挑戰(zhàn)手術(shù)難度，在更為復(fù)雜的手術(shù)面前，強(qiáng)大的基本功和扎實(shí)的理論支撐是醫(yī)生不斷超越自我的必備素質(zhì)。所以，每位學(xué)員在臨床工作中不應(yīng)停止鏡下練習(xí)和理論知識(shí)的學(xué)習(xí)?，F(xiàn)如今腹腔鏡技術(shù)在不斷更新，從開(kāi)始的標(biāo)清、超清再到超高清，從2D、3D 再到裸眼3D，從4k、3D、第四代移動(dòng)通信技術(shù)（4th generation wireless systems，4G）到第五代移動(dòng)通信技術(shù)（5th generation wireless systems，5G）和加持虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）[21]，意味著培訓(xùn)方式也需不斷改進(jìn)，相應(yīng)的訓(xùn)練器材和培訓(xùn)課程以及對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入臨床的醫(yī)生，關(guān)于腹腔鏡的繼續(xù)教育也勢(shì)必要與時(shí)俱進(jìn)[22]。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備和技術(shù)的引進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)在將來(lái)勢(shì)必會(huì)迎來(lái)新一輪的浪潮。相比腹腔鏡，達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備可為術(shù)者提供更為清晰立體的術(shù)野、更加穩(wěn)定和精準(zhǔn)的操作和更少的手術(shù)并發(fā)癥。現(xiàn)全國(guó)各地的頂尖醫(yī)院都在不斷引進(jìn)和開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。但這種手術(shù)方式基本為主刀醫(yī)生一人完成，助手較少，且上機(jī)練習(xí)的時(shí)間和機(jī)會(huì)有限，如何讓年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)和提升機(jī)器人手術(shù)技術(shù)必然成為將來(lái)外科領(lǐng)域討論的話(huà)題?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累是機(jī)器人手術(shù)的重要基礎(chǔ)，所以，現(xiàn)在應(yīng)更加重視和強(qiáng)調(diào)年輕醫(yī)師腹腔鏡的培訓(xùn)管理，這為未來(lái)開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)提供重要技術(shù)支持[23]。