鄧宏平 袁焰

隨著我國人口老齡化以及糖尿病和代謝性疾病發(fā)病率的增加，血管外科類疾病的患病率也在不斷增加，國內外都存在著一種兩難的現(xiàn)狀，即如果不加大力度和速度去培養(yǎng)血管外科醫(yī)生，就無法滿足患者的需求[1-2]。血管外科專業(yè)面臨著規(guī)模小、臨床醫(yī)生年輕化的困境，其在醫(yī)學課程培養(yǎng)方案中占比較低且關注明顯較少。目前，眾多醫(yī)學院校普遍對血管外科的教育和技能培養(yǎng)意識較淡，這就使得新獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的血管外科醫(yī)生面臨無法正確評估、管理血管外科疾病，而且往往伴隨著無法自如地處理血管外科疾病的風險。在傳統(tǒng)意義上講，血管外科?？婆嘤柺亲鳛槠胀ㄍ饪频囊粋€組成部分或作為更廣泛的心血管外科?？浦械囊徊糠侄嬖凇５窃谝恍﹪?，血管外科已經從普通外科中的一項子專科轉變?yōu)楠毩⒔ㄖ频耐饪苼唽？啤?jù)了解，在英國自2012 年3 月以來，血管外科才被認為是一個獨立的專業(yè)。相應地，從那時開始血管外科研究生培養(yǎng)發(fā)生了變化，在英國引入了專門針對血管外科的培養(yǎng)模式，在美國引入了綜合血管外科住院醫(yī)師計劃[3]。由于這種分離和不協(xié)調，在普通外科課程中，血管外科專業(yè)知識并沒有分配到較多的課時。此外，沒有專門的血管外科課本可用。雖然中國血管外科起步較晚，在過去的20 年里發(fā)展的尤為迅速，目前中國血管外科的診療水平已達到前所未有的新高度，迎來了一個全新的時代。1993 年成立的中華醫(yī)學會外科學分會血管外科組以及在2013 年成立的中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會不斷推動了血管外科專業(yè)的發(fā)展[1]。但中國同樣面臨著這種分離和不協(xié)調，以本文作者所在的工作城市武漢市為例，雖然存在武漢大學醫(yī)學部以及華中科技大學同濟醫(yī)學院兩所全國一流醫(yī)學教育高校，并且存在多家全國優(yōu)秀的綜合性三級甲等公立醫(yī)院，但是令人驚奇的是以上多家醫(yī)院并沒有獨立編制的血管外科?？?；武漢大學人民醫(yī)院獨立建制血管外科專業(yè)成立于2017 年，本科室的臨床醫(yī)生曾經的專業(yè)方向各不相同，主要來自心血管外科、普外科、胸外科等等外科專業(yè)，并且目前武漢大學人民醫(yī)院暫時并未設置血管外科專業(yè)方向的研究生培養(yǎng)方案。現(xiàn)代血管外科與20年前的血管外科大相徑庭，血管腔內診治“革命”改變了血管疾病患者的診斷評估和治療處置方式?，F(xiàn)代血管外科醫(yī)生必須精通血管腔內手術和開放手術，才能為患者提供最佳的治療方案。但隨著發(fā)展的同時也出現(xiàn)了許多新的問題和挑戰(zhàn)，其中最重要的問題是當前對血管外科的醫(yī)學教育認識不足[4]。血管外科醫(yī)學?？平逃娜狈е卵芡饪茖？迫瞬艆T乏，進而導致血管外科各區(qū)域的發(fā)展不平衡。血管外科醫(yī)學教育的重要性歸因于中國血管性疾病的患病率處于逐年上升階段，《中國心血管健康與疾病報告2019》推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)約3.30 億，其中僅僅下肢動脈疾病4530 萬，靜脈疾病發(fā)病人數(shù)更是以億為單位，這些令人擔憂的趨勢也反映在其他血管疾病上，如頸動脈粥樣硬化和主動脈瘤[5]。日益加重的血管疾病負擔是一個亟待解決的公共衛(wèi)生問題。充分認識及發(fā)展血管外科教育以滿足當前和未來的醫(yī)療需求是合理的。

1 血管外科的院校教育

血管外科醫(yī)生在與血管性疾病的斗爭中發(fā)揮著不可或缺的作用。然而，盡管血管外科在專業(yè)水平上發(fā)生了積極的轉變，但在醫(yī)學院水平上的血管外科教育停滯不前；因此，加強醫(yī)學院校的血管教學顯得尤為重要。目前，國內或國際上還沒有專門針對醫(yī)學院校血管外科主題教學的指導方針或課程。2015 年，英國皇家外科醫(yī)生學院發(fā)布了一項全國本科外科課程，其中只包括兩個血管外科主題，腿部潰瘍和疼痛或癱瘓的肢體，只涵蓋了越來越普遍和重要的血管外科疾病的一小部分[6]。同樣，美國外科醫(yī)師學會和美國外科教育協(xié)會制定了醫(yī)學生核心外科課程共識，以解決所有醫(yī)學生所面對的核心外科知識的基礎問題；然而，沒有包含血管外科主題[7]。在國內以第八版人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學》為例，該書供全國臨床醫(yī)學專業(yè)本科生使用，涉及血管疾病需要外科干預的知識少之又少。同樣不足為奇的是，一項調查發(fā)現(xiàn)只有不到20%的學生接觸到血管外科?？朴柧殻约皩ρ芡饪频钠骄d趣評分是令人沮喪的2.7 分[8]。由于不同職稱的非血管外科專業(yè)醫(yī)護人員經常會接診到并發(fā)常見血管外科疾病的患者，他們作為首診醫(yī)生，在請求血管外科會診之前，他們常常需要對患者進行診斷與評估，通常還會啟動適當?shù)闹委?，以避免疾病的快速惡化。因此，需要在醫(yī)學院教育過程中的掌握常見及危重的血管疾病知識，以確保獲得醫(yī)師資格的醫(yī)生在以后的臨床執(zhí)業(yè)過程中能夠安全地處理這些疾病。醫(yī)學院教育的教師需要來自經過正規(guī)培訓且臨床經驗豐富的血管外科疾病臨床診治中心，這樣才能保障教學質量。然而，如前所述，目前國內并非所有的醫(yī)學院的附屬醫(yī)院都涵蓋有血管外科疾病臨床診治中心。目前大多數(shù)醫(yī)學院血管外科教學都是圍繞心血管外科和普外科開展的。因此，醫(yī)學院的血管外科專業(yè)知識可能需要由非血管外科專家來教授，這樣將無法保證教學任務的高質量完成。醫(yī)學生在醫(yī)學院教育階段，血管外科專業(yè)知識并不是必須掌握的，可以在為特定專業(yè)量身定做的研究生課程中來教授。從長遠角度來看，這對血管外科有重要意義。因為眾所周知，醫(yī)學生會根據(jù)他們所接觸的專業(yè)來選擇他們今后從事的專業(yè)方向。在過去的幾年里，全世界在申請血管外科專業(yè)研究生的數(shù)量以及從事血管外科專業(yè)臨床工作的興趣都呈現(xiàn)下降趨勢。因此，加強在醫(yī)學院血管外科教育是非常重要的，及早接觸并充分認識血管外科，不僅有助于臨床醫(yī)生提高業(yè)務水平，還能改變醫(yī)學生對血管外科的認知，這些刻板印象可能會阻止醫(yī)學生將血管外科作為將來所從事的事業(yè)。

目前導致醫(yī)學生對血管外科認識不足的主要因素包括：（1）在醫(yī)學生必修課程中血管外科并沒有作為核心講解科目；（2）在臨床實習過程中，學習血管外科的基礎知識和臨床技能往往是不過關的；（3）全國大多數(shù)醫(yī)院的非血管外科專業(yè)醫(yī)生承擔了血管外科疾病的治療管理，導致血管外科的疾病診療認識不足；（4）作為核心學科的放射學專業(yè)，在授受血管腔內介入治療課程時，忽略了血管外科的重要性。因此，在必修課程中提升血管外科重要性的關鍵方法是將其作為一門獨立的核心學科進行授課，而不是歸為普通外科的授課范圍。通過注重臨床實踐以及結合臨床病例來提高醫(yī)學生對血管外科的興趣，使他們更積極地參與血管外科疾病診療活動中，提高他們的批判性技能；其中一個有效的方法就是以辯論的形式介紹有爭議的血管外科病例。辯論激發(fā)批判性思維，幫助學生認識到血管外科的復雜性，從而對血管外科產生濃厚的興趣[9]。然而，關鍵的挑戰(zhàn)仍然是為醫(yī)學生提供真實的患者體驗。在我們的機構中，已經實施了幾項措施來加強課程，并改善對醫(yī)學生與患者接觸。安排臨床前醫(yī)學生參加一個關于糖尿病足部潰瘍和外周血管疾病的全天協(xié)作學習案例會議。血管外科醫(yī)生和醫(yī)學生進行協(xié)作學習案例會議。協(xié)作學習案例課程的目的是讓醫(yī)學生了解從初診到最終處置關于糖尿病足部潰瘍和外周血管外科疾病的診治。采用混合學習教學法，包括在線學習、基于案例的互動面對面討論以及在患者在場的情況下進行案例討論分析。此外，普通外科技能，如打結、縫合和膿腫切開引流，均在醫(yī)學院外科臨床技能課程中教授，而基本的血管內外操作技能則沒有開展。讓醫(yī)學生接觸基本的血管內外操作技能，如超聲引導的血管穿刺或基本的鋼絲操作，可能會激發(fā)他們從事血管手術的興趣。據(jù)報道，在醫(yī)學生考慮職業(yè)時，導師起到了較大的主導作用。幾十年來，醫(yī)學院畢業(yè)生一直認為導師是選擇專業(yè)的唯一最有影響力的因素。導師制與提高學術效率、更大的晉升可能性和更高的職業(yè)滿足率直接相關；了解專業(yè)知識和找出合適導師的重要性不可低估，因為大量接觸是至關重要的。導師制應該從醫(yī)學院的第四或五年開始，那時大多數(shù)學生都傾向于發(fā)展他們的興趣。同時血管外科診療技術的不斷發(fā)展同樣離不開血管外科基礎研究的支持。需要鼓勵醫(yī)學院校大力開展血管外科的基礎研究，并積極進行臨床轉化，應用于臨床與服務于患者。加強醫(yī)學院血管外科教育是改善血管疾病患者預后的第一步也是最關鍵一步。在醫(yī)學院期間增加對血管外科的接觸也可以激發(fā)更多的興趣，并吸引更多的醫(yī)學生或住院醫(yī)生考慮將血管外科作為一種有意義的事業(yè)。

2 血管外科的畢業(yè)后教育

血管性疾病死亡原因中，10%的歸因于動脈夾層及主動脈瘤的破裂[5]。盡管血管性疾病的存在高發(fā)病率及高死亡率的臨床特點，但臨床醫(yī)生對該類疾病的診療方案了解仍然十分有限。血管外科實習生進行的手術數(shù)量明顯增加，特別是隨著導管技術的廣泛采用和血管疾病的廣泛流行，然而并沒有伴隨著從事血管外科專業(yè)醫(yī)師數(shù)量成比例地增加。兩項研究報告，最近畢業(yè)的實習生在全科醫(yī)學顯示外周動脈疾病的知識貧乏[10]。在國外的一項調查中筆者發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在被問及血管性疾病的篩查方法和治療策略時，正確率僅僅分別為33.8%和45.0%[11]。盡管踝肱指數(shù)（Ankle brachial index，ABI）被認為是血管事件一級和二級預防的可靠和準確的臨床指標，但臨床發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師對ABI 計算和解釋相關知識的掌握參差不齊，在很多時候對血管外科疾病的認識和診斷、治療仍然存在明顯不足，這不僅是因為患者對該類疾病的認識不足，更關鍵的是基層及年輕住院醫(yī)師對該類疾病缺乏認識和血管檢查手段不到位，這與住院醫(yī)師在進入臨床前的醫(yī)學教育在血管外科疾病相關知識的匱乏是一致的[10-11]。學會使用血管超聲設備和掌握ABI相關知識是重要的，因為它們對預防血管事件的發(fā)生有重要價值[12]。因此，掌握外周血管超聲檢查技巧在臨床實習中可提高醫(yī)學生體格檢查的技能，促進對動脈狹窄、股靜脈或腘靜脈血栓形成的病理生理學的理解。在國內畢業(yè)后教育過程中血管外科專業(yè)知識只是作為一小部分內容在外科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中被涉及，沒有得到足夠的重視。是否可將更多常見的及必需的血管外科專業(yè)知識及技能納入外科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。如前所述，目前大多數(shù)醫(yī)院，即使是教學三甲醫(yī)院，并沒有獨立建制的血管外科專業(yè)科室；在面臨一些復雜的或危重的血管外科疾病患者時，它們所能做的只有將患者轉診最大的血管外科臨床診治中心。同樣以英國血管外科的軸輻式遞送模式為例，患者被轉介到區(qū)域血管外科臨床診治中心，以應對復雜的血管疾病[13]。這種跨區(qū)域的集中是必要的，因為復雜的血管疾病由相對較少的血管外科醫(yī)生管理，以保持專業(yè)知識和改善患者的預后。然而，與被派往血管外科中心的同齡住院醫(yī)師相比，未被派往地區(qū)血管外科中心進行學習的住院醫(yī)師通常得不到充分認識復雜血管外科疾病機會。這樣就鼓勵對于今后有意愿從事血管外科專業(yè)的住院醫(yī)師，如本院沒有獨立建制的血管外科專業(yè)，安排其前往區(qū)域血管外科中心進行學習。多種血管疾?。ㄈ缤庵苎芗膊。┑闹委熆梢杂裳芡饪?、心血管外科、內分泌科、普外科和放射介入科等不同的?？瞥袚?。在目前多學科協(xié)作是十分推崇的診療活動，在血管外科疾病的診治過程中，筆者建議血管外科醫(yī)生應該起主導作用。

3 血管外科的繼續(xù)醫(yī)學教育

繼續(xù)醫(yī)學教育（Continuing medical education，CME）繼畢業(yè)后醫(yī)學教育之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生教育，目的是使醫(yī)務人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務水平，提高服務質量，以適應醫(yī)學科學技術和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[9，14]。血管外科作為中華醫(yī)學會外科學分會下屬學組，承擔著培養(yǎng)高水平的血管外科醫(yī)學專家和名家的責任。同時，血管外科學組作為一個獨立的研究學組，不僅僅是繼續(xù)醫(yī)學教育的直接提供者，還可以幫助其它血管外科專業(yè)協(xié)會評估其專業(yè)領域的活動[1]。但隨著對時間和資金的要求越來越高，這允許在繼續(xù)教育認證之前對內容進行全面監(jiān)督，并促進對學員反饋和改進意見的評估。血管外科繼續(xù)教育所提供的教育必須不受影響和不存在偏見，也不受任何形式的廣告的影響。同時必須認識到在教育主題、受邀講者和潛在利益沖突方面承認與行業(yè)資金有關的偏差風險，必須作為介紹的一部分。然而，如果沒有大量的財政支持，血管外科協(xié)會無法組織這些教育活動。因此，這類贊助必須以不受限制的教育補助金的形式提供。贊助座談會可以在活動期間組織，但必須明確標識，不能作為教育項目包括在內，不會獲得繼續(xù)教育學分。同時，鼓勵組織舉辦國際繼續(xù)醫(yī)學教育活動，促進國際交流，學習國外先進技術。最后，需要記錄參會者的出席情況并且參會者需反饋會議心得，如果沒有反饋，就不會獲得繼續(xù)教育積分。

血管外科繼續(xù)醫(yī)學教育在方法、手段和評估方面都在迅速發(fā)展。繼續(xù)醫(yī)學教育的認證標準最初主要側重于大型的現(xiàn)場會議，以確保教育的可靠性。目前，線上學習已成為開展繼續(xù)醫(yī)學教育的主要方式[15]?；谏缃幻襟w的血管外科渠道，當明智和負責任地使用時，也可以在提供結構化的與基于案例的討論方面發(fā)揮突出的作用，這些討論應該由血管外科醫(yī)生進行策劃。這些方面在國內外都存在，在國內如“血管資訊”公眾號，分享血管外科領域前沿進展，規(guī)范、創(chuàng)新中國血管外科診療水平，致力成為血管外科領域領先的在線繼續(xù)教育新媒體。在國外，如“聽得見的流血”團體，已經通過網絡媒體向全球醫(yī)務人員提供免費的開放獲取血管外科教育；它是由一群血管外科醫(yī)生創(chuàng)建的，并在全球流行，可以在網上提供與血管外科相關的音頻內容，用于教育和娛樂；此外，維克森林大學醫(yī)學院的血管外科醫(yī)生開發(fā)并推出了一本名為“血管臨床指南”的開放式手冊，該手冊提供一個免費的數(shù)字化筆記本程序，人們可以使用各種電子設備（如計算機、平板電腦、智能手機）同時訪問[15]。

血管外科在過去20 年的快速發(fā)展對醫(yī)務工作者能夠為患者提供的醫(yī)療和護理產生了巨大的影響。就未來而言，血管外科的繼續(xù)醫(yī)學教育不能只限于參加會議，還必須能響應并適應醫(yī)師行業(yè)內互動的新規(guī)則。繼續(xù)醫(yī)學教育必須被承認為一種專業(yè)教育和學習標準，它構成了個人臨床實踐年度評估的關鍵部分，必須得到醫(yī)院的全力支持，以便向患者及其家屬證明，主治醫(yī)生對當前的診療指南和新興技術有充分的認識，這將保證了較高的醫(yī)療質量。

血管外科的快速發(fā)展使得大多數(shù)血管外科疾病都可以通過微創(chuàng)手術，即腔內血管外科技術得到解決。同時當前龐大的患者基數(shù)為微創(chuàng)血管外科提供了極佳的發(fā)展機遇。由此可以預見目前許多開放血管手術都將會被微創(chuàng)技術所取代。但是最近發(fā)表在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》雜志上的兩篇文章都提醒了筆者在血管外科臨床培訓過程中需重點關注開放手術技能的培訓，同時需在模型中對這些技能進行安全性評估[16-17]。無論醫(yī)療設備的改進和培訓模式的可復制性，主動脈疾病都需要專業(yè)的開放手術專家；在某些特殊的主動脈病變患者，如主動脈夾層Stanford A 型，仍然推薦開放修補術，而在腔內血管外科手術失敗后，成功的開放修復是唯一的選擇[18]。隨著腔內血管外科技術的進一步發(fā)展和提升，大多數(shù)血管性疾病都可以通過腔內技術解決，因此年輕的血管外科醫(yī)師在開放主動脈手術中的經驗正在減少；此外，歐洲血管外科委員會研究發(fā)現(xiàn)，以往近端主動脈吻合術失敗的病例數(shù)很少，以至于沒有引起重視，然而，現(xiàn)在它是導致手術失敗最常見的原因[19]。

然而如何提高年輕血管外科醫(yī)師開放手術技能，可以觀看經典手術視頻在模擬器上進行手術培訓，此為獲得精湛的開放血管外科手術技術技能的第一步；模擬器是外科醫(yī)生練習的一種方式，但它們很昂貴，通常只模擬一個過程[20-21]。另一種可能性是虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR），它通過更易獲得、更有效、更實惠而徹底改變了培訓模式；它的便攜性和易用性可允許學員隨時隨地練習技術和技能；然而，最好的培訓模式仍然是手術現(xiàn)場實操，而這應該是臨床培訓的第二步[22]。但現(xiàn)實情況中開放手術的數(shù)量很少，這對世界各地的血管外科醫(yī)師來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)?；谶@一事實，建議在主要進行開放血管手術的大型臨床中心之間進行更加密集的年輕血管外科醫(yī)生之間交流和培訓。基于此，血管外科界可以共同開發(fā)了一個網絡平臺，該平臺是開放式的，允許所有對血管外科感興趣醫(yī)務人員訪問；同時該平臺以一種交互方式運行，各個血管外科臨床中心定時更新分享臨床病例和手術數(shù)據(jù)，而血管外科年輕醫(yī)師可從中找到感興趣的血管外科中心，并學習有關的臨床病例和手術數(shù)據(jù)，同時可以進一步前往該臨床中心進行實踐培訓。

總而言之，血管外科醫(yī)生在診治各種影響血管系統(tǒng)（包括動脈、靜脈和淋巴管）的疾病方面發(fā)揮著不可或缺的作用。日益加重的血管疾病負擔是一個亟待解決的公共衛(wèi)生問題，雖然血管外科疾病的致殘性和致命性與冠心病或腦血管病一樣，但是關于血管外科的醫(yī)學教育卻沒有得到足夠的重視。在提升血管外科醫(yī)學教育具體實施方式上，應結合教育過程中不同的參與角色特點，制定相應的評價指標體系，進行多個維度的效果評價，并以此進行經驗總結，保障教育質量和學生能力的有效提升，從而達到培養(yǎng)更多優(yōu)秀的血管外科專業(yè)醫(yī)生。