習(xí)斌 羅帷 胡少波 付杰平 肖翔 梁愛軍 聶聰

高血壓腦出血屬神經(jīng)外科的急危重癥，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)，因患者多在腦內(nèi)局部形成血腫，并繼發(fā)腦水腫等病理生理改變，采用血腫穿刺置管引流簡(jiǎn)單易行，可取得較好的臨床效果[1-3]。目前臨床多采用徒手穿刺、立體定向框架輔助穿刺兩種穿刺方式，前者主要依據(jù)頭顱CT 實(shí)施定位，準(zhǔn)確性難以保障，必要時(shí)需行二次手術(shù)調(diào)整穿刺管道，后者穿刺準(zhǔn)確性較高，但依賴設(shè)備，操作復(fù)雜耗時(shí)，且部分患者難以耐受頭架安裝，難以推廣[4-5]?；贑T 掃描數(shù)據(jù)軟件分析結(jié)果指導(dǎo)的顱內(nèi)血腫穿刺引流的定位是利用RediAnt DICOM Viewer 軟件校正不規(guī)范的掃描基線，重建標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)平面，在此基礎(chǔ)上利用軟件三維重建功能定量分析計(jì)算，運(yùn)用雙平面相交可確定一條直線的原理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)計(jì)算下的血腫靶點(diǎn)定向穿刺，操作簡(jiǎn)便實(shí)用，準(zhǔn)確性高，無須新增儀器設(shè)備，臨床推廣應(yīng)用前景良好。本研究分析RediAnt三維定位結(jié)合雙平面相交法指導(dǎo)顱內(nèi)血腫穿刺的簡(jiǎn)易精準(zhǔn)定位效果，為臨床定位方式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年5 月-2021 年10 月就診于江西省人民醫(yī)院的90 例自發(fā)性顱內(nèi)血腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 檢查確診；（2）發(fā)病時(shí)間＞6 h；（3）出血量20～60 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小腦或腦干出血；（2）意識(shí)障礙或重度昏迷；（3）懷疑或證實(shí)顱內(nèi)為活動(dòng)性出血；（4）不宜實(shí)施血腫穿刺置管引流。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受基礎(chǔ)治療方案：如監(jiān)測(cè)生命體征、控制體溫、加強(qiáng)血壓管理、控制血糖、防治并發(fā)癥、早期營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組采用傳統(tǒng)CT 掃描測(cè)量法定位，即根據(jù)頭顱CT 片定位，取血腫量最大的血腫層面，測(cè)出距聽眥線的距離及血腫中心點(diǎn)，明確穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。立體定向組采用立體定向框架輔助定位，立體定向框架購自德國(guó)Leibinger 公司的Fisher 頭架，術(shù)前佩戴Fisher 頭架，按照CT 掃描結(jié)果定位，選擇血腫最大層面，明確手術(shù)靶點(diǎn)。試驗(yàn)組采用基于RediAnt 三維定位結(jié)合雙平面相交法分析結(jié)果指導(dǎo)的顱內(nèi)血腫穿刺引流的定位：（1）明確標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)平面。將患者原始CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入RediAnt 軟件，利用二維重建圖像功能顯示原始基準(zhǔn)軸位、矢狀位、冠狀位圖像；利用軟件三維調(diào)整功能，獲取標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)矢狀位、軸位、冠狀位圖像。（2）明確穿刺靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)平面。將二維圖像光標(biāo)中心點(diǎn)移至血腫中心點(diǎn)（即穿刺靶點(diǎn)），確定通過穿刺靶點(diǎn)且與基準(zhǔn)平面平行的穿刺靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)平面。測(cè)量穿刺靶點(diǎn)與基準(zhǔn)平面的垂直距離，并畫出穿刺靶點(diǎn)旋轉(zhuǎn)軸在患者頭皮的投影點(diǎn)。（3）明確穿刺點(diǎn)、方向及深度。在軸位和矢狀位圖像上定義頭皮穿刺點(diǎn)的坐標(biāo)，測(cè)量該點(diǎn)與穿刺靶點(diǎn)軸面和矢狀面的距離，并在軸面及矢狀面進(jìn)行調(diào)整以同時(shí)顯示穿刺點(diǎn)與穿刺靶點(diǎn)，測(cè)量穿刺深度；根據(jù)相應(yīng)坐標(biāo)在患者頭皮上畫出穿刺點(diǎn)，并畫出穿刺路徑。手術(shù)處理方案：應(yīng)用定向鉆顱手術(shù)器械包，根據(jù)定位的穿刺點(diǎn)，備皮、常規(guī)消毒、局部麻醉，穿刺進(jìn)入血腫中心后，選用5 mL 注射器緩慢抽吸血腫的液態(tài)部分，小于血腫容量的2/3，用生理鹽水經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的血腫液態(tài)及半固態(tài)部分，直至引流液變清。注入生理鹽水2 mL 和尿激酶（生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23020622，規(guī)格：1 萬單位）4 萬單位，夾管4 h 后開放引流。根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除后（殘留部分＜15 mL，CT 示占位效應(yīng)不明顯時(shí)），拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組穿刺偏差距離、穿刺相關(guān)并發(fā)癥、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、預(yù)后。穿刺偏差：術(shù)后行頭顱CT常規(guī)掃描，根據(jù)掃描結(jié)果，測(cè)定實(shí)際穿刺靶點(diǎn)與設(shè)定穿刺靶點(diǎn)的直線偏差距離。術(shù)后追蹤隨訪6 個(gè)月，用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）預(yù)后情況，1 分：死亡；2 分：存在睡眠周期、睜眼等最小反應(yīng)，植物生存；3 分：意識(shí)清晰，重度殘疾，需他人照顧日常生活；4 分：輕度殘疾，多數(shù)日常生活能自理，保護(hù)下可完成工作；5 分：輕微殘疾，恢復(fù)良好，能正常工作和學(xué)習(xí)[7]。穿刺相關(guān)并發(fā)癥包含顱內(nèi)感染、再出血、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用（）表示計(jì)量資料，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 試驗(yàn)組男19例，女11 例；年齡41～79歲，平均（66.32±4.46）歲；血腫量20～60 mL，平均（43.85±2.49）mL；出血部位：丘腦7例，基底節(jié)區(qū)17例，枕葉2例，顳頂葉4 例。立體定向組男21例，女9 例；年齡40～78歲，平均（66.26±4.41）歲；血腫量21～58 mL，平均（43.80±2.45）mL；出血部位：丘腦6例，基底節(jié)區(qū)19例，枕葉1例，顳頂葉4 例。對(duì)照組男17例，女13 例；年齡40～79歲，平均（66.40±4.26）歲；血腫量20～59 mL，平均（43.94±2.55）mL；出血部位：丘腦8例，基底節(jié)區(qū)16例，枕葉1例，顳頂葉5 例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 試驗(yàn)組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組和立體定向組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組和立體定向組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。立體定向組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（）

表1 三組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；#與立體定向組比較，P＜0.05。

2.3 三組穿刺相關(guān)并發(fā)癥比較 三組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.055，P＞0.05），見表2。

表2 三組穿刺相關(guān)并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 三組預(yù)后比較 三組預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=16.399，P=0.000）；試驗(yàn)組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組和立體定向組（Z=3.900、2.232，P=0.000、0.026）；立體定向組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.115，P=0.034），見表3。

表3 三組預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

顱內(nèi)血腫穿刺引流是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)方式之一，可通過引流部分血腫緩解顱內(nèi)壓，減輕腦水腫及炎癥反應(yīng)，并經(jīng)注射尿激酶等促進(jìn)血腫的吸收與排出，在一定程度上可減少病殘率，但其對(duì)定位的精準(zhǔn)性有較高的要求[8-10]。徒手穿刺是目前臨床采用較多的穿刺方案，主要是根據(jù)患者頭顱CT平掃結(jié)果，結(jié)合患者頭部骨性解剖標(biāo)志，通過CT標(biāo)尺計(jì)算穿刺點(diǎn)的大體坐標(biāo)，或利用頭部粘貼固定定位標(biāo)志物再實(shí)施頭顱CT 掃描，獲得輔助性定位標(biāo)志，簡(jiǎn)便易行，但需有較好的三維空間想象能力，定位準(zhǔn)確性不足，臨床應(yīng)用受到的一定限制[11-13]。立體定向框架輔助穿刺需在局麻下實(shí)施，獲取CT掃描數(shù)據(jù)后在操作工作站注冊(cè)，術(shù)中需通過調(diào)整框架定位裝置精確確定參數(shù)，定位準(zhǔn)確性良好，但受步驟繁瑣、設(shè)備價(jià)格昂貴、需要患者配合等多種因素制約，難以推廣[14-16]。

RediAnt 三維定位結(jié)合雙平面相交法指導(dǎo)顱內(nèi)血腫穿刺是利用RadiAnt DICOM Viewer 軟件校正圖像，通過三維重建獲取校正后標(biāo)準(zhǔn)聽眥線層面圖像，再通過軟件測(cè)量定量分析計(jì)算，利用雙平面相交確定一條直線的原理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位下的血腫靶點(diǎn)定向穿刺。本研究中，試驗(yàn)組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組和立體定向組，預(yù)后優(yōu)于均對(duì)照組和立體定向組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組和立體定向組；立體定向組穿刺偏差距離、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；三組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。提示RediAnt 三維定位結(jié)合雙平面相交法指導(dǎo)顱內(nèi)血腫穿刺可提高穿刺準(zhǔn)確性，改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。RediAnt 醫(yī)學(xué)三維圖像處理軟件標(biāo)準(zhǔn)化矯正頭顱常規(guī)CT 或薄層掃描圖像，提高圖像的準(zhǔn)確性，并利用雙平面相交法確定穿刺路徑，顱內(nèi)病變的定點(diǎn)穿刺在實(shí)際操作時(shí)在患者頭部有了準(zhǔn)確參照標(biāo)線，準(zhǔn)確確定穿刺方向，還能精確測(cè)量穿刺深度，可實(shí)現(xiàn)血腫中心定點(diǎn)簡(jiǎn)易精準(zhǔn)穿刺，有助于提高手術(shù)療效，縮短患者住院時(shí)間，改善患者預(yù)后[17-18]。另外，RadiAnt DICOM Viewer 軟件試用版可在開發(fā)者網(wǎng)站免費(fèi)下載，無須額外購置設(shè)備和軟件，開源免費(fèi)，且步驟簡(jiǎn)單，可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，易于臨床推廣[19-20]。

綜上所述，RediAnt 三維定位結(jié)合雙平面相交法指導(dǎo)顱內(nèi)血腫穿刺可有效減少穿刺偏差，有助于提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間。