林楊，張勤娥，張莉莉，張文博，徐寧

（1.濱州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 煙臺 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附院 護(hù)理部，山東 煙臺 264100）

共享決策（shared decision making,SDM）最早由美國生命倫理委員會[1]提出，將其定義為：醫(yī)護(hù)人員要善于識別并滿足患者需要， 充分考慮患者的價(jià)值觀和個(gè)人偏好，患者也要勇于表達(dá)自己的愿望，醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的診療、 護(hù)理等方面的相關(guān)問題達(dá)成一致的意見，以做出合理的臨床決策。 SDM 是在醫(yī)療環(huán)境中與患者進(jìn)行決策的方法， 它增強(qiáng)了患者的自主性，更能體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)思想[2]。目前， 國外已有較多研究關(guān)注護(hù)理人員的共享決策感受[3-5]，但缺乏整合研究，而國內(nèi)護(hù)理人員共享決策體驗(yàn)研究單一[6]，相關(guān)整合研究多關(guān)注患者的決策體驗(yàn)[7]。 因此，本研究采用Meta 整合的方法，對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行匯總， 借鑒整合經(jīng)驗(yàn)以全面了解護(hù)理人員在實(shí)踐中的真實(shí)體驗(yàn)， 為我國共享決策模式的落實(shí)， 護(hù)理人員更好的參與共享決策實(shí)踐提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國 知 網(wǎng)、 萬 方、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫， 限定檢索時(shí)限為建庫至2022 年4 月，并于2022 年10 月進(jìn)行補(bǔ)充檢索。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并人工追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和引文。中文檢索詞：“護(hù)士/護(hù)理人員”“共享決策/共同決策”“/實(shí)證研究/扎根理論/內(nèi)容分析/質(zhì)性研究/案例研究/描述性研究/話語分析/焦點(diǎn)小組/訪談/態(tài)度/感受/體驗(yàn)/情感/心理”。 英文檢索詞：“nurse/nursing personnel/nursing staff” “shared decision making/decision making,shared/SDM”“empirical research/research, empirical/grounded theory/content analysis/qualitative research/case study/descriptive study/discourse analysis/focus group/interview/attitude/feel*/experience/emotion/psycho*”檢索策略以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，見圖1。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）研究對象P（participant）：有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士；（2）感興趣的研究現(xiàn)象I（interest of phenomena）：護(hù)士如何參與共享決策，以及實(shí)踐中的認(rèn)知和體驗(yàn)；（3）具體情境Co（context）：護(hù)士在實(shí)踐中參與共享決策；（4）研究類型S（study design）：為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、描述性研究等，以及能單獨(dú)提取質(zhì)性研究部分的混合性研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象包括護(hù)士和其他衛(wèi)生工作者， 但結(jié)果中未對護(hù)士的觀點(diǎn)單獨(dú)闡述；（2）會議、摘要，無法獲取原文的文獻(xiàn)；（3）非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2 名（本文第1 作者A 和第2 作者B） 經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)方法學(xué)培訓(xùn)的評價(jià)員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選、資料提取、交叉核對，若遇分歧由第3 方（本文通信作者C）協(xié)助決策。 首先將所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress 軟件去重，通過閱讀文題和摘要?jiǎng)h除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)， 然后閱讀全文進(jìn)一步剔除，刪選路徑及結(jié)果見圖2。 提取的資料包括：作者、國家、發(fā)表年份、質(zhì)性研究方法、研究對象、資料收集方法、感興趣的現(xiàn)象、情境因素1（護(hù)士的來源和工作類型）、情境因素2（共享決策的場景）、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 2 名研究員 （A 和B）獨(dú)立使用JBI 質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)工具[9]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，意見不一致由第3 方（作者C）協(xié)助判斷。 該評價(jià)方法共10 項(xiàng)，均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行判斷。 10 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均為“是”則質(zhì)量等級評為A 級，發(fā)生偏倚可能性較??；部分為“是”為B 級，發(fā)生偏倚可能性為中等；均不滿足為C 級，發(fā)生偏倚可能性較大。 納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A 或B級的文獻(xiàn)。

1.5 Meta 整合方法 將提取的主要結(jié)果（分級主題和支持資料）導(dǎo)入MAXQDA 軟件，采用Meta 整合中的匯集性整合方法[10-11]，對含義相似結(jié)果進(jìn)一步整合、匯總，使其更具針對性、說服力和概括性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得1 878 篇文獻(xiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價(jià)后共納入13 篇文獻(xiàn)。 其中12 篇為質(zhì)性研究，1 篇為混合性研究，6 篇研究對象為護(hù)士，7 篇研究對象為護(hù)士和其他衛(wèi)生工作者，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征（n=13）

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 13 篇文獻(xiàn)中，3 篇質(zhì)量等級為A 級，10 篇為B 級， 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

續(xù)表2

2.3 Meta 整合結(jié)果

2.3.1 整合結(jié)果1： 護(hù)士不能正確理解SDM 的概念。 類別1：護(hù)士混淆SDM 與其他決策模式。 混淆SDM 和解釋醫(yī)療實(shí)踐（共享決策是不是向患者解釋我們的護(hù)理操作，例如用的什么藥[20]），混淆SDM 和知情同意（我們實(shí)行的知情同意不就相當(dāng)于讓患者參與做決定嗎[6]）。

2.3.2 整合結(jié)果2： 護(hù)士對SDM 模式持批判性態(tài)度。類別2：SDM 給患者帶來不好的治療結(jié)局和治療體驗(yàn)。患者不能做出最佳的治療選擇，導(dǎo)致不好的治療后果（有時(shí)患者的腫瘤很小， 患者想做乳房切除術(shù)， 廣泛的手術(shù)對身體的傷害比放療更大[16]），SDM中多人參與后的繁多信息反而不利于患者處理（這些信息來自不同的方向， 往往會讓患者感到困惑[19]），SDM 讓患者缺乏安全感，認(rèn)為讓他決策是在推卸責(zé)任（尤其是年長的人會說：不，你已經(jīng)為此而學(xué)習(xí)了，我不知道，你告訴我[18]）。 類別3：SDM 難以落實(shí)于護(hù)理實(shí)踐工作。對護(hù)士來說將SDM 模式融入日常實(shí)踐增加了額外的工作量（我的大多數(shù)病人都不需要，我認(rèn)識他們很久了[15]），在實(shí)踐中決策輔助工具（patient decision aids，PtDA）難以靈活運(yùn)用（理論上很清楚，但實(shí)際上要困難得多[15]），護(hù)士沒有勇氣開展SDM（他們堅(jiān)持舊的規(guī)程，這對他們來說是安全的[15]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：護(hù)士肯定和認(rèn)同SDM 的價(jià)值和意義。 類別4：SDM 以患者為中心，提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。 SDM 尊重患者的自主權(quán)（我記得患者說，如果你告訴我有2 個(gè)不同的選擇， 也許我可以選擇其他的[3]），更好地識別患者的問題，并提供針對性的服務(wù)（知道你對什么樣的人“過敏”，如果你意識到這一點(diǎn)，你可以更好地處理[15]），更注重探索患者的觀點(diǎn)，從而收集更多患者的信息（PtDA 工具的使用，通過這工具，你可以探索更多的故事[15]），SDM 提高了患者的治療依從性（患者參與，可以讓他們更了解自己的病情，這樣能夠促進(jìn)遵醫(yī)、遵護(hù)行為[6]）。類別5：護(hù)士在SDM 中提升自己的能力。 護(hù)士在SDM 培訓(xùn)時(shí)學(xué)到了很多知識和技能（教練溝通技巧令人贊賞，我看著她和患者談話，她問了我從未想過的問題[15]），在SDM 實(shí)踐中獲得更多認(rèn)識和反思（這讓我感到對患者的健康負(fù)有責(zé)任[15]，我會更多的以患者的視角來看[3]）。

2.3.4 整合結(jié)果4：護(hù)士在與SDM 成員的交流中經(jīng)歷負(fù)面的情感體驗(yàn)。 類別6：護(hù)士在專業(yè)合作時(shí)經(jīng)歷負(fù)面的情感體驗(yàn)。護(hù)士肯定團(tuán)隊(duì)合作的重要性，但是質(zhì)疑自己作為決策參與者的價(jià)值（護(hù)士會被傾聽，但我認(rèn)為我們在最終決策中沒有那么大的份額[18]），并且在團(tuán)隊(duì)合作時(shí)經(jīng)常受到其他成員的不平等對待（我一直待在床旁，但是新值日醫(yī)生不聽我的意見[18]）。類別7： 與患者及家屬深入的交流給護(hù)士帶來負(fù)面的情緒。在與患者及家屬親密溝通中，與家屬共情讓護(hù)士感到難過（你假設(shè)自己是這樣一個(gè)重病孩子的母親，你能感受到母親的感受[4]）和自責(zé)（你永遠(yuǎn)不會知道哪一個(gè)是對的，你會想，也許不同的決定會有所不同[4]）。

2.3.5 整合結(jié)果5：SDM 賦予了護(hù)士新的工作角色。類別8：護(hù)士在SDM 中扮演了倡導(dǎo)者和決策教練的角色。護(hù)士是護(hù)患關(guān)系建立的倡導(dǎo)者，護(hù)士需要主動(dòng)的觸發(fā)和引導(dǎo)與患者的交流（適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)患者和家人發(fā)言，與家人共鳴，然后家人會愿意發(fā)言[12]），了解患者的感受、偏好、價(jià)值觀和文化背景等信息（你去溝通會發(fā)現(xiàn)一些老年患者不希望年輕的護(hù)理人員照顧他們[14]）。 護(hù)士是患者利益的倡導(dǎo)者，質(zhì)疑和檢查治療決策的質(zhì)量（比如器官活檢，為了確定癌癥的類型，這可能出血，這是正確的護(hù)理嗎[20]），為患者的利益和偏好發(fā)聲（我們可以做患者的代言人，和同事討論時(shí)幫患者表達(dá)愿望[20]）。 作為決策教練，護(hù)士需要評估患者擁有的信息和需要的信息（當(dāng)患者或家屬需要做出醫(yī)療決定時(shí)，我會先聽取他們的意見，然后再搜索信息[14]），在患者做出不合理決策，反思和幫助調(diào)整決策（我們遇到的最大問題是他想自己注射胰島素，但是不能讓她這么做[13]）。 護(hù)士還是發(fā)揮組織力量的倡導(dǎo)者，建立家庭、社會支持（可以幫助患者組織研討會、組織同伴交流，對于一名受影響的患者來說， 沒有什么比與另一名受影響的人交談更可信了[20]）。類別9：護(hù)士是橋梁，醫(yī)生、患者及家屬的聯(lián)絡(luò)人、翻譯者。 為患者翻譯個(gè)人信息，為醫(yī)療決策納入非醫(yī)療信息（在我看來，護(hù)士是一名翻譯，了解患者家里的情況，他們是誰，他們是什么類型的人[18]），為患者翻譯醫(yī)療信息（在家庭會議之后，我一直重復(fù)醫(yī)生的話，因?yàn)槲易⒁獾郊覍僬f這太難了[18]）。 護(hù)士還是聯(lián)絡(luò)人，尋找與患者和醫(yī)生互動(dòng)交流的機(jī)會（我認(rèn)為這些互動(dòng)是潛在的對話機(jī)會， 組織患者和醫(yī)生之間的接觸，我會給他們一支筆和一張紙[14]），指導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的概念和期望（和醫(yī)生說一些患者的個(gè)人情況， 醫(yī)生會相應(yīng)地調(diào)整治療方案和說話的方式[14]），協(xié)調(diào)家屬與患者想法和意見（讓家屬和醫(yī)生理解患者的想法，不是同意家庭決定，這違背了患者的意愿[12]）。

2.3.6 整合結(jié)果6：護(hù)士參與SDM 需要自身特定的素質(zhì)并獲得外部支持。 類別10：護(hù)士參與SDM 需要一定的外部支持。醫(yī)院管理部門的支持，提供專業(yè)技能的課程培訓(xùn)（與領(lǐng)導(dǎo)交流，我們都覺得培訓(xùn)課程需要進(jìn)行后續(xù)跟進(jìn)[15]），建設(shè)相應(yīng)的管理模式，比如時(shí)間管理（護(hù)士允許時(shí)間，護(hù)患信任才會發(fā)展[13]，患者做出選擇、行為改變這些都需要時(shí)間[15]），另外SDM開展需要專業(yè)間的合作（在共同決定中，你不會根據(jù)自己的愿望獨(dú)自決定，你還需要其他人[17]）。類別11：參與SDM，需要護(hù)士有特定的專業(yè)素質(zhì)。 堅(jiān)實(shí)的專業(yè)知識是護(hù)士SDM 的基礎(chǔ)，（我們必須能夠閱讀論文，然后向患者解釋這些概念[12]），護(hù)士的溝通技巧對SDM 是關(guān)鍵的（你能給什么選擇， 這很重要，另外，你如何表達(dá)也很重要[20]），護(hù)士需要具備文化敏感性，在與患者及家屬交流要有耐心、同理心（簽了就是不孝順， 這反映了家庭成員的個(gè)人價(jià)值觀和背景，護(hù)理人員只能再次解釋[12]，患者不會立即告訴你他們在想什么，傾聽需要一點(diǎn)耐心[14]）。

3 討論

3.1 正確認(rèn)識SDM 的理念，有效應(yīng)對SDM 的實(shí)踐困境 整合結(jié)果中顯示護(hù)士對SDM 的理念理解存在偏差和混淆，不能辨別共享決策與解釋醫(yī)療實(shí)踐、知情同意的實(shí)踐區(qū)別。 錯(cuò)誤的概念認(rèn)識導(dǎo)致實(shí)踐行為偏離初衷。 在詹昱新等[6]的研究中也提到護(hù)士對共享決策認(rèn)知的偏差和缺乏， 從護(hù)理行為上也直接外化為對患者決策需求的重視不足， 導(dǎo)致護(hù)士在臨床實(shí)踐中更傾向采用“家長模式”。 我國共享決策模式尚處于探索階段， 護(hù)士的共享理念尚未成熟和穩(wěn)固，借鑒整合研究的經(jīng)驗(yàn)，有必要在現(xiàn)階段為護(hù)士樹立正確的共享決策價(jià)值理念， 在決策中倡導(dǎo)以患者為中心， 同時(shí)尊重家庭決策的傳統(tǒng)文化觀念和價(jià)值偏好。

整合結(jié)果中顯示護(hù)士對SDM 持批判性態(tài)度，認(rèn)為SDM 不能提高護(hù)理的質(zhì)量， 改善患者的護(hù)理結(jié)局，并且共享決策與現(xiàn)有的固定治療模式相矛盾，使SDM 難以落實(shí)于實(shí)踐。 在國外，SDM 較先應(yīng)用于乳腺癌研究，在1 例乳腺癌研究[16]提到，即使在這些最佳實(shí)踐案例中，也出現(xiàn)了誤解、家長式作風(fēng)和懷疑主義，以及SDM 的有限實(shí)施。 由此可見，初步開展SDM不可避免的會面對來自實(shí)踐者的懷疑以及現(xiàn)實(shí)的實(shí)施問題。 自英國學(xué)者Charles 等[21]提出共享決策的核心特征，SDM 的實(shí)施步驟不斷完善，SDM 的應(yīng)用場景也不再局限于具有選擇偏好敏感性或選擇有限的醫(yī)療決策場景，在慢性病中應(yīng)用SDM 更多以衛(wèi)生工作者和患者之間的持續(xù)咨詢對話為特征[22]。 因此，在開展SDM 時(shí)，要正視實(shí)踐存在的問題，根據(jù)不同的應(yīng)用場景選擇不同的實(shí)踐模式， 落實(shí)相應(yīng)的實(shí)施步驟，用實(shí)踐成果打破懷疑主義。

3.2 增加SDM 護(hù)士專職角色，肯定護(hù)士的角色價(jià)值，做好護(hù)士的心理防護(hù)與疏導(dǎo) 整合結(jié)果顯示護(hù)士在SDM 扮演了重要的角色，護(hù)士不僅是患者的倡導(dǎo)者、決策教練，還是SDM 成員之間的聯(lián)絡(luò)人、翻譯者。 在Gainer 等[23]的研究中也提到，SDM 成員都支持聘請1 名專職護(hù)士作為決策教練， 以便與護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行決策共享。 然而，我們的整合結(jié)果顯示SDM合作中護(hù)士沒有角色存在感， 這主要是因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)共享信息時(shí)不重視護(hù)士的角色信息價(jià)值。 因此，SDM需要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持，為護(hù)士設(shè)立專職崗位，肯定護(hù)士的角色價(jià)值，護(hù)士自身也要有角色意識，承擔(dān)角色責(zé)任，加強(qiáng)角色認(rèn)同，在專業(yè)間信息共享時(shí)，為患者倡導(dǎo)，勇敢提出自己的觀點(diǎn)和建議。

通過整合結(jié)果還可以看出，在SDM 中護(hù)士需要具備同理心、關(guān)懷素養(yǎng)以滿足角色需求，然而在與患者溝通時(shí)，患者的疾病悲觀情緒、不良結(jié)局會因?yàn)樽o(hù)士的共享意識，造成焦慮、負(fù)罪感等心理問題。因此，SDM 培訓(xùn)在提高護(hù)士的專業(yè)技能的同時(shí)，還要關(guān)注護(hù)士的心理建設(shè)，做好護(hù)士的心理防護(hù)與疏導(dǎo)。

3.3 開展培訓(xùn)課程，提供外部支持 醫(yī)院管理模式的落實(shí)是實(shí)現(xiàn)共享決策的保障。 整合結(jié)果顯示護(hù)士參與SDM 除了自身需要具備特定的專業(yè)素質(zhì)還需要來自外部的支持。 在我國龐建美等[24]的研究中也提到提供課程培訓(xùn)，完善決策輔助的重要性。 因此，營造共享決策的健康醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)院組織管理層從實(shí)際出發(fā)，在問題中找策略，針對相應(yīng)問題開展培訓(xùn)課程，根據(jù)護(hù)士需要提供輔助支持，發(fā)展適合中國國情的決策共享模式。

4 結(jié)論

本研究通過整合護(hù)理人員在參與共享決策時(shí)的認(rèn)知和體驗(yàn)，全面了解到護(hù)士實(shí)踐中所存在的問題，通過整合結(jié)果可以看出， 護(hù)士在共享決策中扮演了重要的角色， 這提示醫(yī)院管理者要重視護(hù)士角色培養(yǎng)，根據(jù)護(hù)士需要提供輔助支持，發(fā)揮護(hù)士在共享決策中的角色價(jià)值。 需要注意的是本研究納入的研究多來自國外，且研究對象不統(tǒng)一，護(hù)士參與共享決策的場景由于疾病類型的不同也存在差異， 且局限于中英文文獻(xiàn)， 并未納入其他語言和未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，所以研究結(jié)果可能存在一定的局限性。希望整合經(jīng)驗(yàn)?zāi)転槲覈鴮?shí)踐落實(shí)帶來幫助， 并建議我國學(xué)者針對護(hù)士人群，開展相應(yīng)研究。