王晨，姜靜遠(yuǎn)，張樂(lè)寧，許哲男，張 哲，馮崇，張川，林風(fēng)武*

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

肺癌是目前發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，是威脅人們健康的主要疾病。2020年，我國(guó)新確診的肺部惡性腫瘤患者數(shù)量超過(guò)了80萬(wàn)例，且該疾病直接導(dǎo)致超過(guò)70萬(wàn)例患者死亡[1]。肺部惡性腫瘤常見(jiàn)的為非小細(xì)胞型肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC），發(fā)病比例超過(guò)肺部惡性腫瘤總數(shù)的4/5[2-3]。肺葉切除術(shù)合并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是指南中推薦的手術(shù)方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)生活質(zhì)量的更高要求，大量早期磨玻璃結(jié)節(jié)通過(guò)體檢被篩查出來(lái)；隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)，老年肺部惡性腫瘤患者的發(fā)病率也逐漸上升，由于老年患者年齡較大，心肺功能較差且可能合并有其他疾病，臨床學(xué)者開(kāi)始重視起肺段切除術(shù)手術(shù)方式[4-5]。目前缺乏針對(duì)肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及楔形切除術(shù)等不同術(shù)式對(duì)肺部惡性腫瘤患者術(shù)后生存期的大樣本及前瞻性的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究數(shù)據(jù)，肺段切除術(shù)的安全性仍未得到充分證實(shí)。本研究分析行肺葉、肺段、楔形切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果，探究不同術(shù)式應(yīng)用于早期肺部惡性腫瘤的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年8月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科病房住院手術(shù)患者180例，納入病例術(shù)中及術(shù)后病理均證實(shí)為非小細(xì)胞型肺癌，且患者病理及臨床分期均為I期。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為A組（單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)組）、B組（單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)組）、C組（單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)組），各60例。A組，男36例，女24例，平均年齡（57.5±8.66）歲；B組，男33例，女27例，平均年齡（59.0±10.11）歲；C組，男39例，女21例，平均年齡（60.2±8.19）歲。3組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）根據(jù)國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟第八版病理標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]，入選患者均為I期非小細(xì)胞肺癌，并且在接受手術(shù)治療前未接受抗腫瘤相關(guān)治療；2）入選個(gè)案均行快速冰凍檢查，且所有病理學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果均提示為NSCLC；3）入院個(gè)案不包括既往有嚴(yán)重心腦血管等疾病者；4）入院個(gè)案均為單一病變的個(gè)體，不包含肺部含有多處結(jié)節(jié)、需進(jìn)行多部位肺部手術(shù)案例。本研究經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

手術(shù)患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉的方法麻醉后取健側(cè)臥位，手術(shù)切口位置根據(jù)患者術(shù)前胸部CT提示結(jié)節(jié)部位及患者身高、體質(zhì)量等綜合因素決定，一般為第4肋或第5肋間，切口長(zhǎng)度一般為3～4 cm。

1.3.1 A組首先探查患者肺部病灶位置，確定病灶所在肺葉，核對(duì)與患者術(shù)前影像學(xué)檢查是否相符，確定無(wú)誤后首先行肺楔形切除術(shù)切除腫物，送術(shù)中快速冰凍病理，術(shù)中病理確定為惡性腫瘤后則進(jìn)一步將葉間裂打開(kāi)并游離出肺葉支氣管和肺動(dòng)、靜脈，分別采用直線切割閉合器進(jìn)行切割閉合，并進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，最后留置引流管。

1.3.2 B組首先探查患者肺部病灶位置，確定病灶所在肺段，與術(shù)前影像學(xué)檢查核對(duì)無(wú)誤后游離相應(yīng)的肺段動(dòng)、靜脈和相對(duì)應(yīng)的肺段支氣管，采用直線切割閉合器進(jìn)行切割閉合。采取肺膨脹-萎陷法確定目標(biāo)靶肺段的邊界，然后采用直線切割閉合器進(jìn)行切割，切除標(biāo)本送快速冰凍。如果術(shù)中病理為惡性，則需進(jìn)一步確定腫瘤距手術(shù)切除邊緣是否超過(guò)2 cm或大于腫瘤直徑，如果符合則進(jìn)一步行淋巴結(jié)清掃術(shù)后留置引流管。

1.3.3 C組探查患者肺部病灶位置，核對(duì)與患者術(shù)前影像學(xué)檢查是否相符，確定無(wú)誤后行肺楔形切除術(shù)切除腫物，送術(shù)中快速冰凍病理，術(shù)中病理結(jié)果如果提示為惡性腫瘤，則需確定手術(shù)切除邊緣距腫瘤距離超過(guò)2 cm或大于腫瘤直徑，并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，確定無(wú)誤后留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

入選個(gè)體均需記錄患者手術(shù)實(shí)際時(shí)間、手術(shù)過(guò)程中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)治療前后肺通氣功能變化情況；記錄各組統(tǒng)計(jì)個(gè)體手術(shù)過(guò)程中摘除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及站數(shù)；記錄入選個(gè)體手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，如手術(shù)治療后出現(xiàn)漏氣、肺部感染、皮下氣腫、術(shù)后心臟功能異常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果均由SPSS 26.0軟件完成，計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）方式表示，通過(guò)t檢驗(yàn)進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料通過(guò)例（%）方式表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

見(jiàn)表1。

表1 3組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n= 60）

表1 3組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n= 60）

注：與B組比較，# P＜0.05，△P＞0.05；與C組比較，▲P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL術(shù)后住院天數(shù)/d 淋巴結(jié)清掃術(shù)/個(gè) 淋巴結(jié)清掃站數(shù)/站A組105.3±12.17#▲110.0±13.27#▲795.0±72.78#▲4.2±0.76△▲17.5±1.03△▲9.0±0.75△▲B(niǎo)組122.5±16.78▲101.0±9.47▲685.0±94.80▲4.0±0.64▲17.0±1.97▲7.7±0.83▲C 組 85.6±13.19 11.2±5.34365.3±36.203.6±0.49 6.9±0.864.2±0.76

2.2 3組治療前后肺功能變化比較

見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后肺功能變化比較（±s，n= 60）

表2 3組治療前后肺功能變化比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與A組比較，△P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05

-1組別 時(shí)間 F E V 1/L M V V/（L·m i n）A組 治療前2.8±0.0 8 9 5.2±0.8 6治療后1.9±0.1 1# 7 1.3±0.6 8#B組 治療前2.7±0.0 7 9 4.3±1.1 0治療后2.1±0.0 8△8 3.3±1.1 1△C組 治療前2.8±0.1 0 9 4.2±1.1 5治療后2.5±0.1 2△▲8 7.3±1.1 3△▲

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（ n = 60） 例

3 討論

隨著肺部惡性腫瘤的高發(fā)病率與科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)肺癌的手術(shù)治療方式在過(guò)去十幾年的時(shí)間里也發(fā)生較大變化。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，四孔、三孔及單操作孔等微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸得到普及。隨著人們對(duì)微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的極致追求，單孔胸腔鏡技術(shù)逐漸走入了人們的視野[7]。研究[8]首次報(bào)道應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)手術(shù)治療1例自發(fā)性氣胸患者，術(shù)后恢復(fù)良好。隨著科研人員對(duì)單孔胸腔鏡手術(shù)的反復(fù)研究觀察，更多的證據(jù)表明該手術(shù)方式是安全可行的。并且研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡肺切除手術(shù)比較，單孔胸腔鏡手術(shù)患者切口僅有位于腋中線第4肋、第5肋間1處，由于該位置肋間隙寬并且肌肉組織更少，因此該切口容易止血且對(duì)機(jī)體正常組織損傷更輕微，并且患者術(shù)后疼痛反應(yīng)減輕，對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉更有益處[9-10]。由于單孔胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中所有的器械及操作僅能通過(guò)1個(gè)切口進(jìn)入，因此各種器械之間會(huì)出現(xiàn)相互影響，結(jié)合既往報(bào)道及本中心研究經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程建議由3個(gè)醫(yī)生共同完成，術(shù)者和第一助手位于同側(cè)，第二助手位于對(duì)側(cè)將胸腔鏡提起緊貼切口上端，盡可能給術(shù)者留有足夠的操作空間；手術(shù)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的過(guò)程，術(shù)者需要一定的學(xué)習(xí)曲線，從簡(jiǎn)單手術(shù)開(kāi)始逐漸過(guò)渡到復(fù)雜手術(shù)，并且手術(shù)過(guò)程中注意吸引器的靈活運(yùn)用，在保持視野清晰、清掃淋巴結(jié)等方面具有十分重要的作用[11-12]。

目前，針對(duì)肺部早期惡性腫瘤手術(shù)治療的方式主要包括三大類(lèi)：肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)（解剖性肺段切除術(shù)及肺段聯(lián)合切除術(shù)）、肺楔形切除術(shù)。既往1項(xiàng)針對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌不同手術(shù)方式對(duì)患者預(yù)后影響的研究表明，對(duì)于I期NSCLC患者，行亞肺葉切除術(shù)患者的預(yù)后復(fù)發(fā)率較肺葉切除術(shù)后的患者更高，引起人們對(duì)于早期肺部惡性腫瘤肺段切除術(shù)安全性的擔(dān)憂(yōu)[13]。對(duì)于早期肺部惡性腫瘤，肺段切除術(shù)對(duì)于患者的復(fù)發(fā)及預(yù)后生存期與肺葉切除術(shù)并無(wú)差異，且肺段切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，肺楔形切除術(shù)患者術(shù)后預(yù)后生存期較其他兩種術(shù)式差[14-15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑小于2 cm的腫物，肺段切除術(shù)患者術(shù)后5年生存率要優(yōu)于肺葉切除組。由于肺葉切除會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肺臟器組織表面臟層胸膜面積減小，臟層胸膜在調(diào)節(jié)肺臟水、電解質(zhì)平衡方面具有重要作用，因此肺葉切除后的患者除去對(duì)肺功能損失更多之外，術(shù)后引流積液量也較肺段切除患者更多[17-19]。肺葉切除的患者由于同側(cè)剩余肺葉在術(shù)后會(huì)代償性膨大，使得剩余肺組織盡可能充填整個(gè)胸腔，因此容易出現(xiàn)肺葉支氣管扭曲變形，使得通氣不順暢，導(dǎo)致肺通氣功能受限。肺段切除后的患者由于未損傷到較大氣道，且剩余肺組織所需充盈體積較小，發(fā)生該事件的概率較低；肺段切除后所形成的胸腔殘腔較小，術(shù)后不易發(fā)生感染[20-21]。因此，對(duì)于早期肺部惡性腫瘤，肺段切除術(shù)成為更受推崇的手術(shù)治療方式。

上述研究結(jié)果表明，肺葉切除組患者在手術(shù)時(shí)間上要優(yōu)于肺段切除組，然而其術(shù)后胸腔引流積液量更多，且對(duì)患者術(shù)后肺功能損傷（FEV1，MVV）更大，在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)清掃站數(shù)上兩者并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；肺葉切除組術(shù)后更容易發(fā)生不良反應(yīng)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，其術(shù)后漏氣、感染、皮下氣腫等不良反應(yīng)發(fā)生比例高于其他2組；對(duì)于肺楔形切除術(shù)，其手術(shù)較為容易，對(duì)肺臟損傷較小，因此其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流量、肺功能等指標(biāo)優(yōu)于其他2組，然而其淋巴結(jié)清掃數(shù)目及站數(shù)明顯低于其他2組。因此，對(duì)于肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌是安全的，并且與肺葉切除比較，由于其對(duì)肺功能損傷更小，術(shù)后不良反應(yīng)更少，因此更有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。研究[14-15]表明，早期肺惡性腫瘤楔形切除患者術(shù)后生存期較肺葉及肺段組差，并且楔形切除術(shù)受病灶位置的影響較大。并且研究中發(fā)現(xiàn)，C組出現(xiàn)因腫瘤距切緣距離過(guò)少而繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍的情況，而在其他2組中并未出現(xiàn)該情況。因此，針對(duì)早期肺惡性腫瘤，肺段切除術(shù)式安全、可靠，是值得推薦的治療方式。

研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，肺部手術(shù)過(guò)程中切口部位的選擇尤為重要，主要是因?yàn)榍锌谂c改善手術(shù)視野以及避免手術(shù)過(guò)程中器械相互干擾，提高手術(shù)流暢度具有密切關(guān)系。合理的切口位置常使得手術(shù)能夠事半功倍，縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中出現(xiàn)因視野原因造成的損傷。術(shù)前切口的選擇需要綜合患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及患者體型等因素，對(duì)于中等身材及瘦長(zhǎng)體型的患者，手術(shù)切口的位置一般選擇為腋中線第5肋間；針對(duì)超力型的手術(shù)病例，由于其膈肌可能會(huì)比正力型高，因此切口位置一般會(huì)適當(dāng)上移1個(gè)肋間；針對(duì)上葉結(jié)節(jié)的手術(shù)患者，一般也會(huì)選擇將手術(shù)切口上移1個(gè)肋間。另外在肺段切除術(shù)的患者，可以根據(jù)其目標(biāo)靶肺段的位置適當(dāng)確定切口偏向胸側(cè)還是背側(cè)，達(dá)到切口的個(gè)體化，避免選擇策略導(dǎo)致病人因體型等因素引起切口過(guò)高或過(guò)低影響操作的情況。手術(shù)清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中，需盡可能避免損傷迷走神經(jīng)肺支，通過(guò)術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，保留迷走神經(jīng)肺支后的術(shù)后患者不自主咳嗽明顯減輕。行肺段切除時(shí)需要盡可能精準(zhǔn)識(shí)別斷間平面，目前主流的方法為肺膨脹-萎陷法。即手術(shù)過(guò)程中待目標(biāo)切除肺段的動(dòng)、靜脈及支氣管切斷后，雙肺用純氧正壓通氣，至萎陷的肺葉完全膨脹后改為健側(cè)通氣，由于目標(biāo)切除肺段缺乏肺段動(dòng)脈，因此該部分肺組織內(nèi)氣體無(wú)法迅速排出，正常肺組織內(nèi)氧氣被循環(huán)血流迅速帶走，兩者之間形成一條界限，即斷間平面，隨后沿該界限進(jìn)行裁剪即可[22]。由于目前低劑量CT的普及，體檢中發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)體積較小，不容易觸及，因此會(huì)對(duì)手術(shù)帶來(lái)一定的難度。對(duì)于此類(lèi)手術(shù)患者，可以術(shù)前進(jìn)行結(jié)節(jié)定位，包括Hook-wire法、亞甲藍(lán)穿刺定位法、三維重建法、電磁導(dǎo)航技術(shù)等多種定位方法[23-24]。

綜上所述，隨著低劑量CT被廣泛應(yīng)用于臨床以及人們對(duì)自身健康狀況的重視，肺部惡性腫瘤早期被發(fā)現(xiàn)的概率逐漸增加。本研究證實(shí)，肺段切除術(shù)治療早期NSCLC患者術(shù)后疼痛更輕，不良反應(yīng)更少，恢復(fù)時(shí)間更短，有利于術(shù)后患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有助于患者術(shù)后盡快康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，也為老年患者、基礎(chǔ)情況較差難以耐受肺葉切除術(shù)的患者以及結(jié)節(jié)位置欠佳、無(wú)法進(jìn)行楔形切除的患者提供了更好的選擇。本研究是單中心的回顧性實(shí)驗(yàn)，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果可能存在一定偏倚，希望后續(xù)有更大樣本量的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探討單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。