吳 沛

（南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000）

機械通氣（MV）是急診重癥監(jiān)護病房救治患者的重要手段之一，隨著臨床使用，部分患者會在通氣48h 內(nèi)或拔出人工氣道48h 內(nèi)出現(xiàn)肺部感染性肺部疾病，即呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）[1-2]。VAP 一旦出現(xiàn)則會增加撤機困難，治療時間明顯延長，嚴重時可致患者出現(xiàn)膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[3-4]。因此如何有效預防患者發(fā)生VAP 至關(guān)重要。為此，本研究選擇就診于本院急診重癥監(jiān)護病房患者86例為研究對象，分析急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的危險因素，旨在為今后防護對策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：用便利抽樣方式選擇2020年1月至2022年3月就診于本院急診重癥監(jiān)護病房患者86例為研究對象。納入標準：家屬簽署知情同意書；符合呼吸機治療適應證；急診重癥監(jiān)護病房收治。排除標準：預計生存期不足3 個月；病情持續(xù)惡化；伴有明顯精神異常；合并感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法：經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)結(jié)合調(diào)查問卷方式收集、統(tǒng)計患者資料，包含年齡、插管方式、性別、合并基礎疾病、氣管切開、使用抑酸劑、MV 時間、使用激素、入住ICU 時間、留置胃管時間等。參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]中相關(guān)標準判斷患者是否存在VAP。

1.3 觀察指標：分析急診重癥MV 患者發(fā)生VAP的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，多因素使用Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 現(xiàn)狀：急診重癥MV患者VAP 發(fā)生率為26.74%（23/86）。

2.2 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的危險因素如下。

2.2.1 單因素分析：氣管切開、年齡、MV 時間、使用激素、入住ICU 時間、留置胃管時間與急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；插管方式、性別、使用抑酸劑、合并基礎疾病與急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 無關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 單因素分析 [n（%）]

2.2.2 多因素分析：氣管切開、年齡≥60歲、MV 時間≥7d、使用激素、入住ICU 時間≥7d、留置胃管時間≥2d 是急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的高危因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的影響因素變量賦值情況

表3 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的多因素分析

3 討論

VAP 是急診重癥監(jiān)護病房常見的并發(fā)癥之一，可延長通氣時間，增加病死率，對患者的預后造成嚴重影響[6]。故，若能早期識別急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的相關(guān)危險因素，指導臨床制定針對性預防對策干預，對控制該病流行和提高生存率具有積極意義。

本研究中，氣管切開、年齡≥60歲、MV 時間≥7d、使用激素、入住ICU 時間≥7d、留置胃管時間≥2d 是急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的高危因素。分析原因在于：①氣管切開屬于侵入性操作，肺部自身的防御體系可受到不良影響，損傷氣道，氣道黏膜喪失自我保護能力，削弱纖毛系統(tǒng)的細菌清除能力，增加VAP 發(fā)生風險[7]。②年齡大合并基礎疾病多且各器官組織功能明顯下降，降低機體免疫功能，增強對侵入性操作的應激性，易發(fā)生分泌物堵塞，提高VAP 發(fā)生風險[8]。對內(nèi)套管實施嚴格清洗、消毒，必要時可使用排痰機，控制每次排痰時間為15s，確保呼吸道通暢，預防VAP 發(fā)生。③MV 時會損傷患者氣道黏膜，呼吸道黏膜防御保護機制受到影響，隨著通氣時間延長會有大量細菌在呼吸機管道內(nèi)黏附，下行進入呼吸道，促使細菌生物被膜形成，當氣道釋放時，易發(fā)生VAP[9]。加強監(jiān)測對患者各項生命體征，待患者咳嗽與吞咽指標符合拔管指征且各項生命體征平穩(wěn)后，盡早將呼吸機拔出，可經(jīng)佩戴呼吸面罩實施氧療，盡量將呼吸機通氣時間縮短。④使用激素會對機體防御系統(tǒng)造成不良影響，易發(fā)生細菌耐藥，促使菌群失調(diào)，引起真菌感染，且能夠為咽喉部定植菌生長、繁殖提供有利條件，均可增加VAP 發(fā)生風險[10]。臨床需加強藥物指導，避免患者不合理濫用激素，預防VAP 發(fā)生。⑤入住ICU 時間越長表示患者病情越嚴重，會增加侵入性操作可能性，且可能增加院內(nèi)交叉感染發(fā)生風險，提高VAP 發(fā)生概率[11]。加強ICU 病房管理，定期利用熏蒸等方式消毒，確保病房空氣流通，嚴格限制家屬探視次數(shù)與時間，預防交叉感染發(fā)生。⑥胃管留置屬于侵入性操作，可能會攜帶細菌進入體內(nèi)，且長期置管增加細菌定植可能性，還可能導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，導致食物返流，促使胃內(nèi)細菌向口咽部遷移，誘發(fā)下呼吸道感染，均可增加VAP 發(fā)生可能性[12]。醫(yī)護人員需掌握胃管插管方式，減少插管次數(shù)，減輕患者不適感和疼痛感，并加強胃管干預，預防其滑脫，待患者病情穩(wěn)定后盡早拔出胃管。

綜上所述，氣管切開、年齡≥60歲、MV 時間≥7d、使用激素、留置胃管時間≥2d、入住ICU 時間≥7d 是急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的高危因素。