吳先平 楊艷萍 陳 憲 伍燕芳 江 映

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528300）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉和手術(shù)過程不再是老年患者手術(shù)的禁忌，如何減少手術(shù)患者的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量的加速康復(fù)外科理念是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以高齡患者居多，常伴有基礎(chǔ)疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，患者耐受手術(shù)及麻醉能力較低，增加圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂（Perioperative Neurocognitive Disorders，PND）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，治療不及時(shí)可發(fā)生老年癡呆，對(duì)患者出院后社交造成障礙[2]。不同的麻醉方式也可能會(huì)影響老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)PND 的發(fā)生率及程度，麻醉是通過何種機(jī)制來影響PND 的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。本研究通過觀察不同麻醉方式對(duì)老年患者全髖置換術(shù)后IL-6 及PND 的影響，探究IL-6 與PND 的相關(guān)性，為防治PND 提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年6月至2020年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院行全髖置換的老年患者72例。通過隨機(jī)程序分為全麻組和外周神經(jīng)阻滯組，每組36例。其中全麻組，男23例，女13例；年齡（76±11）歲。外周神經(jīng)阻滯組，男24例，女12例；年齡（75±10）歲。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次試驗(yàn)經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者皆自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②ASA 分級(jí)I 到III級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①交流障礙無法配合研究者，如語言理解障礙、精神疾病及文盲無法；②拒絕入組參與本次試驗(yàn)者；③患阿爾茨海默病、帕金森、腦血管疾病等；④確定/懷疑有酒精、鎮(zhèn)痛藥物或其他藥物濫用史和成癮史者；⑤合并重要臟器功能不全；⑥合并精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法：患者入室后監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、RR、SpO2，全麻組采用全身麻醉，外周神經(jīng)阻滯組經(jīng)超聲引導(dǎo)下行腰叢合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中均靜脈泵入0.2ug/（kg·h）右美托咪定。術(shù)中血紅蛋白＜70g/L 時(shí)，酌情根據(jù)失血情況輸注血液制品。術(shù)畢馬上連接鎮(zhèn)痛泵，PCIA 方案為：舒芬太尼背景0.04μg/（kg·h），bolus 量0.01μg/kg，鎖定時(shí)間15min。鎮(zhèn)痛補(bǔ)救用藥為帕瑞昔布鈉40mg 或氟比洛芬酯50mg。

1.2.1 全麻組：以0.03mg/kg 的咪達(dá)唑侖、3ug/kg 的芬太尼、2mg/kg 的丙泊酚、0.6mg/kg 的羅庫溴銨、0.1mg/kg 的維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管。采用2ug/mL 的丙泊酚靶控輸注麻醉維持，微量泵注瑞芬太尼0.1～0.3ug/（kg·min），根據(jù)需要追加羅庫溴銨0.15mg/kg 或維庫溴銨0.03mg/kg，Narcotrend 控制于40～50 目標(biāo)值。術(shù)中瑞芬太尼的泵注速度根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Narcotrend 酌情調(diào)整。選擇容量控制通氣模式，維持氣道壓≤30cmH2O，潮氣量 在6～8mL/kg（體重為校準(zhǔn)體重）范圍。

1.2.2 外周神經(jīng)阻滯組：擺置體位后行常規(guī)消毒、鋪巾，選擇髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱交點(diǎn)往阻滯側(cè)龐開4.5cm 處作為腰叢穿刺點(diǎn)；髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)二分之一的下緣水平，B 超下可見骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現(xiàn)。超聲引導(dǎo)觀察進(jìn)針路徑，到達(dá)穿刺位置后調(diào)降低神經(jīng)刺激儀閾電流至0.3mA 后仍有肌顫則注射麻醉藥物（腰叢0.375%羅哌卡因25mL，骶叢神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因20mL）。神經(jīng)阻滯效果不理想者改行全身麻醉下完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE），對(duì)患者術(shù)前24h（T0）、術(shù)后24h（T1）、術(shù)后1 周（T2）、術(shù)后1 個(gè)月（T3）、3個(gè)月（T4）及術(shù)后半年（T5）等時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)行以下六方面：定向、注意、記憶、回憶、計(jì)算、語言內(nèi)容評(píng)定，認(rèn)知功能損害界定標(biāo)準(zhǔn)為MMSE 評(píng)分＜26 分[3]。②分別在術(shù)前24h（T0）、術(shù)后24h（T1）、術(shù)后1 周（T2）等時(shí)間點(diǎn)，抽取靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），對(duì)血清IL-6 水平進(jìn)行檢測(cè)，并記錄。③記錄術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓（較術(shù)前血壓下降30%）、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分比較：兩組患者麻醉前24h（T0）MMSE 評(píng)分無明顯差異。與全麻組相比，外周神經(jīng)阻滯組MMSE 評(píng)分在術(shù)后24h（T1）、術(shù)后1 周（T2）、術(shù)后1 個(gè)月（T3）較高，且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中外周神經(jīng)阻滯組患者無PND 的發(fā)生，全麻組患者中有4例患者在T1（術(shù)后24h）、T2（術(shù)后1 周）時(shí)發(fā)生了PND，其中有2例患者在術(shù)后1 個(gè)月（T3）、3 個(gè)月（T4）時(shí)仍存在PND。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)段MMSE 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者不同時(shí)段MMSE 評(píng)分比較 （±s，分）

與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 術(shù)前24h 術(shù)后24h 術(shù)后1 周 術(shù)后1月外周神經(jīng)阻滯組（n=36） 29.6±1.1 29.3±1.3 29.6±1.1 29.8±0.8術(shù)后3月29.9±0.5術(shù)后半年29.9±0.5全麻組（n=36） 29.2±1.4 28.6±1.8* 28.8±1.7* 29.1±0.8* 29.6±1.3 29.6±1.5 t 1.54 2.20 2.07 3.18 1.29 1.14 P 0.13 0.03 0.04 0.002 0.2 0.26

2.2 兩組患者不同時(shí)段外周血IL-6 水平：與術(shù)前24h（T0）相比，兩組患者術(shù)后24h（T1）、術(shù)后1 周（T2）外周血IL-6 水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與全麻組比較，外周神經(jīng)阻滯組術(shù)后24h（T1）、術(shù)后1 周（T2）時(shí)段IL-6 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)段外周血IL-6 水平 （±s，pg/mL）

表2 兩組患者不同時(shí)段外周血IL-6 水平 （±s，pg/mL）

注：與T1 相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 術(shù)前24h 術(shù)后24h 術(shù)后1 周外周神經(jīng)阻滯組（n=36） 7.1±3.5 14.0±4.0# 9.5±4.7#全麻組（n=36） 8.2±5.6 17.5±9.0#* 12.5±5.3#*t 1.91 3.05 2.12 p 0.06 0.03 0.04

2.3 兩組患者術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較：與對(duì)照組比較，外周神經(jīng)阻滯組患者低血壓、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)及眩暈的發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者24h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

對(duì)于髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疾患，伴有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，非手術(shù)治療不能緩解的患者，行全髖置換手術(shù)可改善患者的癥狀，提高生存質(zhì)量。老年患者是髖部骨折發(fā)生的高危群體，隨著老齡化社會(huì)的加劇，老年全髖置換手術(shù)不斷增加。術(shù)后認(rèn)知功能紊亂是老年骨科手術(shù)術(shù)后常見的圍術(shù)期并發(fā)癥。圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂（Perioperative Neurocognitive Disorders，PND），指的是患者術(shù)前精神狀態(tài)正常，在術(shù)后出現(xiàn)的與麻醉手術(shù)等因素相關(guān)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]，多見于老年人，老年骨科手術(shù)后的發(fā)生率約為25.8%，以精神注意力、語言交流能力、短時(shí)記憶力、認(rèn)知識(shí)別功能等智能損傷為主要臨床表現(xiàn)。PND 的發(fā)生與創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)、炎癥反應(yīng)、麻醉方式等因素相關(guān)[5]。不同的麻醉方式對(duì)老年骨科手術(shù)患者麻醉后認(rèn)知功能障礙的影響存在差異。Campbell 等觀察發(fā)現(xiàn)[6]，對(duì)于行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換的擇期手術(shù)患者，全麻組與局麻組認(rèn)知功能無差異，但全麻組出現(xiàn)了24h 后選擇性反射時(shí)間減慢，術(shù)后2 周已得到恢復(fù)。段崇珍分析認(rèn)為[7]，骨科手術(shù)麻醉中，尤其是老年人，采用硬膜外麻醉對(duì)比全身麻醉帶來的術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究通過測(cè)定不同麻醉方式對(duì)老年患者全髖置換術(shù)后的MMSE 評(píng)分，觀察其對(duì)PND 的影響。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周內(nèi)，神經(jīng)阻滯組患者的MMSE 評(píng)分明顯高于全麻組，外周神經(jīng)阻滯組患者無PND 的發(fā)生，全麻組患者中有4例患者在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生了PND，其中有2例患者在術(shù)后3 個(gè)月仍存在PND。肖水亮等[8]研究認(rèn)為老年全髖置換手術(shù)患者外周神經(jīng)阻滯組術(shù)后7d MMSE 評(píng)分高于全麻組，與本研究結(jié)果一致。因此，我們認(rèn)為，外周神經(jīng)阻滯可以減少M(fèi)MSE 評(píng)分降低、降低老年全髖置換術(shù)后PND 的發(fā)生。

PND 的發(fā)生機(jī)制尚不明確，神經(jīng)炎癥機(jī)制是比較公認(rèn)的作用機(jī)制，PND 發(fā)生成因與海馬神經(jīng)元受損和失調(diào)性炎癥有密切關(guān)系[6]。IL-6 是介導(dǎo)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的一種小分子多肽類物質(zhì)，國內(nèi)外有學(xué)者認(rèn)為老年患者全膝手術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能減弱與其術(shù)后外周血IL-6 和CRP 表達(dá)間具有明顯相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，全髖置換的老年患者，術(shù)后不同時(shí)段的血清IL-6 水平較術(shù)前明顯升高。對(duì)比兩組患者外周血IL-6 水平，術(shù)前神經(jīng)阻滯組和全麻組IL-6 水平無明顯差異，術(shù)后24h 和術(shù)后7d 神經(jīng)阻滯組IL-6 水平較全麻組明顯降低。因此，我們認(rèn)為全髖置換的老年患者，外周神經(jīng)阻滯相對(duì)于全麻術(shù)后PND 的發(fā)生率降低，其作用機(jī)制可能與患者血清IL-6 的水平相關(guān)。

此外，本研究采用超聲引導(dǎo)下腰叢+骶叢阻滯，以往研究認(rèn)為，這種方法具有麻醉起效時(shí)間快，感覺功能阻滯持續(xù)時(shí)間更長，疼痛評(píng)分更低等優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果也顯示，外周神經(jīng)阻滯組患者低血壓、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)及眩暈的發(fā)生率較對(duì)照組降低。

綜上所述，對(duì)于全髖置換的老年患者，外周神經(jīng)阻滯與全麻相比較，術(shù)后不良反應(yīng)少，術(shù)后7d 內(nèi)PND 的發(fā)生減少，可能與減少炎癥因子IL-6 水平升高相關(guān)。外周神經(jīng)阻滯是老年全髖置換手術(shù)患者的較好的麻醉方式。不同的麻醉對(duì)于全髖置換手術(shù)患者長期（術(shù)后1月至半年）的PND 無明顯影響。這可能與研究樣本量小、出院后隨訪方式改變，研究單位單一等原因相關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。