李川 李春峰 李彩蓮 楊榮華 王茂龍

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，山東 青島 266003； 2 中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院信息科)

賁門癌是指賁門解剖部位發(fā)生的惡性腫瘤，國內(nèi)通常認(rèn)為其位于食管胃交界處下方2 cm內(nèi)，臨床上常將食管胃交界處的腺癌泛稱為賁門癌[1-3]。賁門癌早期癥狀不典型，出現(xiàn)明顯進食梗阻等典型癥狀而就診時病情大多已經(jīng)進展至中晚期，而且賁門腺癌對放化療敏感性較低，因此賁門癌治療預(yù)后相對較差。賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)、影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效和制約賁門癌患者長期生存的重要因素之一[4-6]。深入探討賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，制定合理的以外科治療為核心的綜合治療策略，合理地系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，對改善賁門癌患者預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)回顧性分析2017年1月—2019年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的賁門癌患者61例，研究其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律及其相關(guān)因素，以期對賁門癌規(guī)范化、個體化手術(shù)方案的設(shè)計提供一定的借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年12月我院胸外科手術(shù)切除賁門癌患者61例的臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行胸部、上腹部CT掃描檢查，電子纖維胃鏡檢查+組織活檢，明確診斷為賁門腺癌；②具備明確手術(shù)指征，均行常規(guī)經(jīng)左胸入路賁門癌切除，殘胃-食管主動脈弓下吻合術(shù)；③無明顯手術(shù)禁忌癥；④患者或其監(jiān)護人均于術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管下段鱗癌累及賁門；②術(shù)前曾行化療或放療輔助治療；③多原發(fā)癌；④有明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤患者拒絕手術(shù)治療；⑥二次手術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)

收集所有患者的年齡、性別、腫瘤組織病理學(xué)資料、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查結(jié)果。病理學(xué)檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟賁門癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2017年第8版。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 8.02統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理。率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能相關(guān)因素[腫瘤浸潤深度、是否累及食管、腫瘤細(xì)胞分化程度、是否有血管微轉(zhuǎn)移、表皮生長因子受體(EGFR)及人表皮生長因子受體-2(HER-2)表達]進行多個自變量的二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

61例賁門癌患者中男50例，女11例，平均年齡(61.4±16.0)歲。吞咽困難40例，胸骨后或上腹部疼痛不適6例，反酸、燒心5例，嘔血、黑便5例，查體發(fā)現(xiàn)5例。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

61例患者共清掃淋巴結(jié)828枚，病理學(xué)檢查證實癌轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)165枚(19.9%)，未見癌轉(zhuǎn)移的陰性淋巴結(jié)663枚(80.1%)。其中胸腔淋巴結(jié)243枚，陽性淋巴結(jié)27枚(11.1%)，陰性淋巴結(jié)216枚(88.9%)；腹腔淋巴結(jié)585枚，陽性淋巴結(jié)138枚(23.6%)，陰性淋巴結(jié)447枚(76.4%)。61例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例共41例(67.2%)，胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例(23.0%)，下段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，肺下韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例(62.3%)，賁門周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，胃大彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，腫瘤浸潤深度和腫瘤細(xì)胞分化程度對賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著影響(χ2=16.796、8.765，P<0.05)。見表1。多個自變量的Logistic回歸分析顯示，腫瘤的浸潤深度越淺，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性就越小(OR=0.306，95%CI=0.102～0.915，P<0.05)；腫瘤細(xì)胞分化程度越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性就越大(OR=3.032，95%CI=1.200～7.657，P<0.05)。見表2。

表1 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析[例(χ/%)]

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析

3 討 論

近年來，國內(nèi)外賁門胃腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[7-10]。有研究認(rèn)為，國外診斷為的所謂食管胃交界腺癌只有約25%的為真正賁門癌，大部分為食管下段腺癌，而國內(nèi)則相反，食管胃交界腺癌中80%以上患者為真正賁門癌[2-3,10]，提示國人賁門癌有其特有的病因?qū)W、病理學(xué)、流行病學(xué)以及臨床特點，值得深入研究。但一直以來，國內(nèi)學(xué)界對于賁門癌的臨床研究與治療進展相對緩慢，其遠(yuǎn)期療效尚不能令人滿意。

賁門癌有向胸腔、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩個途徑，最常發(fā)生的部位是賁門周圍淋巴結(jié)、胃左動脈旁淋巴結(jié)、下段食管旁淋巴結(jié)等，以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。對于賁門癌切除手術(shù)，除了要保證足夠的切除范圍和充分的手術(shù)安全切緣外，徹底地系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃也是規(guī)范化根治性切除的重要要求。賁門癌切除術(shù)中，根據(jù)腫瘤大小、浸潤深度、臨床分期、切除范圍劃分，有近端胃大部切除或全胃切除，而淋巴結(jié)清掃范圍通常包括賁門周圍淋巴結(jié)、胃左動脈旁淋巴結(jié)、肝總動脈旁淋巴結(jié)、脾動脈旁淋巴結(jié)、腹腔動脈旁淋巴結(jié)及下段食管旁淋巴結(jié)等。賁門癌患者就診時多已經(jīng)是中晚期，經(jīng)過充分術(shù)前評估，如果有手術(shù)指征，手術(shù)選擇經(jīng)左胸入路實現(xiàn)胸、腹腔淋巴結(jié)徹底清掃，上下切緣有充分的安全切除長度，手術(shù)切緣距離腫瘤應(yīng)在2 cm以上，可能更有利于達到根治性切除的目的，以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[11-12]。也有采用胸腹兩切口或者腹腔鏡聯(lián)合左胸切口行全胃、食管下段切除并淋巴結(jié)清掃，主動脈弓下食管空腸Roux-Y吻合，以達到腫瘤切除徹底，淋巴結(jié)清掃更多的目的[13-14]。本研究中腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為62.3%，轉(zhuǎn)移累及賁門周圍淋巴結(jié)、胃左動脈旁淋巴結(jié)、腹腔動脈旁淋巴結(jié)、胃小彎淋巴結(jié)及胃大彎淋巴結(jié)；胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例23.0%，以食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，與既往國內(nèi)統(tǒng)計結(jié)果類似[4-5,15-16]。本研究結(jié)果有助于為賁門癌切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃策略的選擇提供參考。

目前對影響賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的研究尚不多，文獻報道的影響因素亦不盡相同。既往研究表明，腫瘤分化程度、浸潤深度、腫瘤大小或長度以及脈管癌栓等均可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[8,17-20]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤浸潤深度越深，細(xì)胞分化程度越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大。腫瘤浸潤深度越深，提示腫瘤發(fā)生、進展時間相對較長，腫瘤細(xì)胞對食管黏膜下淋巴管網(wǎng)及胃底賁門區(qū)域淋巴管系統(tǒng)的侵犯可能性更大；而隨著腫瘤進展，尤其是腫瘤侵及甚至侵出漿膜層時，腫瘤細(xì)胞可進一步沿胃底賁門區(qū)域淋巴管分別向腹腔、胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞分化程度越低，意味著其惡性程度越高，侵襲性越強，相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越高。

綜上所述，賁門癌具有較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，賁門癌腫瘤浸潤深度和腫瘤細(xì)胞分化程度是賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。賁門癌手術(shù)應(yīng)該遵循規(guī)范化、個體化原則，盡可能達到淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃和腫瘤根治性切除的目的。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest：All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻：李川、楊榮華、王茂龍參與了研究設(shè)計；李川、李春峰、李彩蓮參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions：The study was designed byLIChuan,YANGRonghua, andWANGMaolong.The manuscript was drafted and revised byLIChuan,LIChunfeng, andLICailian.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.