張婷婷 王 蕊 孫建慧 陳天鴿 王彩云 陶 瑞 劉啟泉 張 紈

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北石家莊 050000

結(jié)腸黑變?。╩elanosis coli，MC）是以結(jié)腸黏膜黑色素沉著為特征的非炎癥性良性可逆性腸病[1-2]，我國檢出率為0.06%～5.90%[3-4]，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、藥物等因素影響，呈不斷增長趨勢[5]，多以中老年患者為主[6-7]。其臨床表現(xiàn)以便秘為主，屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“腹痛”等范疇[8]，治療多以對癥為主。目前，MC 病因尚未明確，推測與慢性便秘、蒽醌類瀉藥等相關(guān)[9-10]，其診斷依據(jù)通常為電子結(jié)腸鏡檢查和病理活檢[11]。研究發(fā)現(xiàn)MC 患者結(jié)腸息肉、結(jié)直腸癌檢出率均顯著高于同期受檢的非結(jié)腸黑變病者[12-13]，故早發(fā)現(xiàn)、早治療具有十分重要的意義。

劉啟泉，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40 余載，長期致力于脾胃病的臨床研究，臨證運用“通可去滯”對結(jié)腸黑變病進行辨證論治，每收良效，在臨床中具有一定優(yōu)勢。

1 通可去滯與MC 概述

1.1 通可去滯中醫(yī)內(nèi)涵

通者，達也，走而不留。通從藥物性味來看，《內(nèi)經(jīng)》中“薄可通之”與味厚則直入腸胃相比，性味輕薄之品更善通利走行；從人體生理而言，氣血津液各循其道、稟其職，臟腑經(jīng)絡(luò)暢通，乃百病不生，《金匱要略》：“若五臟元真通暢，人即安和”；從治療上來說，其非獨指攻下、泄下之法，凡使氣調(diào)血和、陰平陽秘者，皆可謂之通，即《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸巴ㄖǜ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也，下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下瀉為通則妄矣?！盵14]

滯者，凝也，性留而不行、郁結(jié)凝聚?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出情志不暢可導(dǎo)致氣機壅滯，《靈樞·本神》：“愁憂者，氣閉塞而不行。”虞摶認為非獨情志，六淫、飲食等皆可致積：“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候。或雨濕之侵凌，或酒漿之積聚，故為流飲濕郁之積?！辈煌▌t滯，對此徐之才提出：“通可去滯，木通、防己之屬……”對后世治療水腫、小便不利、大便不通等疾病提供了臨床思路。

1.2 通可去滯與MC 關(guān)系

MC 起病緩慢，臨床從便秘、腹脹、腹痛等論治，劉教授將總病機歸結(jié)為“不通則滯”，《雜病廣要·大便不通》：“不知人之氣血無刻不流通于經(jīng)絡(luò)之中……阻住傳化之機，隔斷糟粕之路，大腸因而不通矣?！薄豆沤襻t(yī)鑒》：“不通則痛，氣血壅滯也?！眲⒔淌谡J為MC 不外飲食、勞倦、情志等中傷臟腑，氣血津液失調(diào)，腸腑傳導(dǎo)失利。MC 病位雖在大腸，但與五臟相關(guān)，尤以脾、胃、肝、肺、腎為主，病性多呈虛實夾雜之象。

脾為陰土，土虛不運，易為濕困；胃為陽土，其火易動，濕熱兼雜，重濁黏滯，氣機不運，大腸傳導(dǎo)糟粕失職，致大便難，若太陰脾土濕邪偏勝，稱之為濕秘，《景岳全書·雜證謨》：“濕豈能秘？但濕之不化，由氣之不行耳……”[15]若陽明胃土火旺為主，可謂之熱秘；熱秘日久傷陰可轉(zhuǎn)為虛秘；情志日久不調(diào)，影響肝木正常升發(fā)疏泄，氣機不得布于腸腑，亦使腸腑推動不及，可形成氣秘?！端仂`微蘊·噎膈解》云：“糞溺疏泄，其職在肝……以肝性發(fā)揚而渣滓盈滿，其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻。”[16]肺朝百脈，上開竅于皮毛，布散清氣于周身，下通降于腸腑，肅降濁氣于體外。若肺為邪困或肺氣虛弱，氣機不調(diào)，不得肅降于腸腑，此為風(fēng)秘或虛秘。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)?！盵17]MC 遷延不愈，失治誤治，耗氣傷陽，尤以脾腎為主。脾腎陽虛，腸腑傳導(dǎo)無力，大便亦難，即《景岳全書·秘結(jié)》所云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能送傳。”[18]此即為陽虛秘。因此，劉教授言MC 雖寒熱虛實有所差異，但萬變不離其宗，滯則通之，根據(jù)所在臟腑治法有所側(cè)重。

2 辨治經(jīng)驗

MC 病程較長，遷延難愈或愈后復(fù)發(fā)，劉教授針對其病因病機主張通可去滯基礎(chǔ)上分臟腑論治，總以通降腸腑為治療大法，根據(jù)臟腑偏頗分別運用運脾清胃、和中通滯，平肝行氣、疏木通滯，調(diào)肺降氣、肅金通滯及溫腎暖脾、補虛通滯以平調(diào)氣血陰陽。

2.1 總以通潤，降氣通腑

劉教授結(jié)合《素問》中“魄門亦為五臟使”[19]，提出傳化糟粕，非獨腸也，五臟六腑皆可傳之?？梢詮膬煞矫胬斫?，大腸傳導(dǎo)及主津與臟腑的關(guān)系。

大腸糟粕的傳導(dǎo)因于氣，氣屬陽，主動，推動糟粕排泄。若氣機傳導(dǎo)不及，則津液流轉(zhuǎn)不利，大便雖不甚干結(jié)，但排便困難、乏力，如《濟生集》所言：“平居之人，五藏之氣貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤，則傳送如經(jīng)矣?！倍鴼庠从谥薪惯\化、行于肝肺升降、攝于腎臟蟄藏，即氣與五臟相關(guān)。劉教授用藥常兼顧五臟氣機，根據(jù)證型加以側(cè)重，常選黃芪、黨參、陳皮等調(diào)和中氣、運轉(zhuǎn)樞軸，佛手、香櫞、杏仁等升降肝肺、斡旋氣機。

大腸主津，燥化糟粕。若大腸失于濡潤，糟粕停滯時久，過度燥化，腸壁津虧，無力載氣，則大便可干結(jié)如糞球狀，艱澀難行。津液產(chǎn)生于飲食水谷，運化于中焦，輸布于肺、脾、三焦等，故津液亦與五臟相關(guān)，又氣能行津，津能載氣，故大腸傳化與主津可以理解為津氣關(guān)系的一種表現(xiàn)形式。水竭無以行舟，腎主水，司二便，予北沙參、麥冬、玄參等滋水以軟糟粕之堅，火麻仁、郁李仁等潤澤腸腑。便軟腸滑，只欠東風(fēng)，六腑以通為用，以降為順，予厚樸、枳實等一則行氣導(dǎo)滯以通降腸腑氣機，二則疏解滋陰礙胃之滯氣。腹脹腹痛明顯者，此為氣機不通，劉教授少佐木香散結(jié)止痛，《珍珠囊》言木香：“散滯氣，調(diào)諸氣，和胃氣，泄肺氣。”因其性芳香燥烈，易傷陰液，用量6～9 g 為宜，與甘緩性斂之滋陰藥相伍，一散一收，氣行不滯、陰津不損。

2.2 滯在土者，和而通之

現(xiàn)代人多喜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，加之缺乏運動，常使脾虛生濕、胃盛冒火，濕熱合邪，蘊結(jié)腸腑，致大腸傳導(dǎo)失司，表現(xiàn)為大便燥結(jié)難下，或頭干后軟、質(zhì)黏、排不凈感，便后乏力、神疲懶言，舌紅，苔黃厚膩，舌中有裂紋，脈弦滑數(shù)等。

治療上劉教授多遵《素問·刺法論》中“欲令脾實，氣無滯飽……宜甘宜淡”原則，主張運脾清胃、和中通滯，用藥常選藿香、佩蘭、白扁豆花、茯苓、生薏苡仁、浙貝母等芳香化濁、淡滲利濕之品，其中浙貝母尚能散聚結(jié)、抑息肉；濕困脾乏，少氣者，待濁膩之苔大消時可予黃芪、黨參、生白術(shù)扶之，《醫(yī)學(xué)求是》：“中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋……”其中生白術(shù)可用到30～45 g，李中梓言其：“除濕利水道，進食強脾胃?！鄙仔g(shù)一則甘而氣和，健脾通便，二則芪、術(shù)性溫，能利水，使?jié)褡甙螂?，即“治濕不利小便，非其治也”；濕盛胸悶不饑、氣阻大便黏滯不下者，可將藿香、佩蘭易為砂仁、紫豆蔻、羅勒增強行氣化濁之功。砂仁性辛、溫，辛散溫通，濕為陰邪，得溫則通、寒則滯，溫可振陽，運化水濕，即章虛谷《本旨》所云：“治風(fēng)濕者，必通其陽氣?！贝送猓叭孰m溫通，然其性降泄，順六腑之性，以下濁邪，《本草正義》：“不知砂仁氣辛，雖似溫升，而開泄下降，是其本色。且能破滯解結(jié)，則雖濕熱實積，亦不妨藉為引導(dǎo)，直入下焦而通淤滯……”

腸腑津液稟承自胃氣，壯火食氣，則腸腑無津以承，用藥多選石膏、知母、蒲公英、蘆根等甘寒生津之品，以避苦寒折陽之虞；火曰炎上，濕隨熱邪上蒙清竅，選用石菖蒲、郁金開竅醒神，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為石菖蒲水提液、揮發(fā)油具有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)胃腸運動的作用[20]；濕熱久蘊，氣阻絡(luò)損，伴痔瘡、便血者，可予地榆、槐花、大血藤清熱止血、厚腸通絡(luò)。

2.3 滯在木者，疏而通之

《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也。”[21]肝與大腸相通，肝氣疏泄失常亦影響大腸傳化，《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)。”[22]將肝氣郁滯所致排便困難稱之為氣秘。此類MC 患者或因憂思過度、或因焦躁易怒，日久肝氣失調(diào)，氣機升降紊亂，繼而使腸腑傳導(dǎo)失司。劉教授言此類患者面診時或郁郁寡歡、不欲言，甚則悲切欲哭，或語速快、喋喋不休，均可從肝論治。

劉教授結(jié)合明代李梃“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”的治療思想[23]，用藥重調(diào)肝氣以扶大腸傳導(dǎo)之功，主張平肝行氣、疏木通滯，諸如逍遙散、柴胡疏肝散、左金丸之輩。劉教授常予柴胡、黃芩、枳實斡旋氣機，柴胡升發(fā)肝陽、黃芩清降腑氣、枳實破氣通腑，三者寒熱平調(diào)，升降相因，合大柴胡湯和解之意。又肝為剛臟，體陰而用陽，故劉教授臨證常配伍質(zhì)輕而不燥之花藥，升達氣機，可選用白殘花、綠萼梅、玫瑰花、代代花等以暢調(diào)肝氣；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“人臥血歸于肝”“肝藏血，血攝魂”，若MC 患者長期肝氣不調(diào)，焦慮抑郁、善太息、失眠多夢等，亦可影響肝藏血生理功能的正常發(fā)揮，劉教授常予合歡花、合歡皮、酸棗仁等解郁安神；見急躁易怒、口干口苦者，予連翹、金銀花、菊花等疏瀉肝火，其中金銀花在MC 中取其助腸通便、行津運液之功；脅肋痛者，藥用垂盆草、雞骨草、珍珠草等疏通肝絡(luò)；火盛傷陰者，予牡丹皮、黑山梔、墨旱蓮、女貞子等養(yǎng)陰柔肝。MC 遷延日久，正氣已虛，可予生白芍、生甘草配氣藥平調(diào)氣機，取自芍藥甘草湯酸甘化陰、柔肝滋脾之義，使氣調(diào)正不傷。

2.4 滯在金者，肅而通之

金氣肅降，行津布液于腸腑，推動大腸傳化，糟粕得泄，肺氣亦能得宣，即《孫思邈注·華佗神方》云：“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力。上無感，下不應(yīng)也。若大腸過疾，則肺之鼓動力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽?！狈沃鞅恚庑吧鲜?，首先犯肺，正氣亟于顧護衛(wèi)表，抗邪于外，里氣不得兼顧，失于肅降，或長期慢性肺系疾患遷延不愈，肺氣虛弱，無力傳導(dǎo)，因而腸腑不通。

劉教授根據(jù)肺與大腸的生理病理聯(lián)系，治療上注重“通上竅以利下竅”，即調(diào)肺降氣、肅金通滯，諸如宣白承氣湯、黃芪湯等方藥。治上焦者，非輕不舉，劉教授以桔梗、紫蘇宣通金氣、引藥入肺，陳皮、枳殼通降胸膈之氣，杏仁、瓜蔞仁潤燥滑腸。其中陳皮味苦、辛，入脾、胃、肺經(jīng)，葉天士言其苦泄善降逆氣：“肺主降，苦辛下泄，則肺金行下降之令，而下焦臭濁之氣，無由上升，所以去臭而下氣也?！毙尤实藐惼そ禋鉂櫮c之用事半功倍，《本草求真》：“但用杏仁以治便秘，須用陳皮以佐，則氣始通?！比鬗C 患者伴氣短、懶言、語聲低微等，予太子參、山藥、黃芪、靈芝等平補肺氣，虛則補其母，茯苓、白術(shù)等補脾氣以扶肺氣；久咳不愈者，予百部、紫菀宣通肺氣，止咳化痰。又肺主行水，宣散布降水液于全身，肺燥則腸枯，理肺可理水，患者干咳少痰、舌紅少苔，脈細數(shù)者，此為肺陰已傷，予百合、沙參、麥冬、紅景天等滋養(yǎng)肺絡(luò)以生津潤燥，肺金不燥，腸腑得潤。

2.5 滯在水者，平而通之

腎開竅于二陰，為水火之宅，陰陽和則二便調(diào)[24]。MC 患者遷延不愈，加之久服苦寒瀉藥傷津敗陽，脾腎陽虛，腸腑推動無力，常表現(xiàn)為排便無力，虛作努責(zé)，畏寒、腰膝酸軟，舌淡或白滑邊有齒痕，脈沉細弱等。

劉教授認為此時多正虛邪戀，既虛不受補、又實不耐攻，治當(dāng)以平為期，主張溫腎暖脾、補虛通滯，慎選辛熱之干姜、附子、肉桂等以劫腎氣，予肉蓯蓉、鹿銜草、杜仲等溫煦腎火、引火歸元，炮姜溫暖脾陽、少火生氣，用量6～10 g 為宜，少佐防風(fēng)引火入脾元，防風(fēng)氣薄性緩，薄者通之，善升脾陽，欲降先升，升降并用，與諸藥合用通利內(nèi)外陽氣，《本草正》：“防風(fēng)……雖膀胱脾胃經(jīng)藥，然隨諸經(jīng)之藥，各經(jīng)皆至?！辈恍?，觀其舌脈，若兼濕象者，可為陽虛水濕不運阻滯經(jīng)絡(luò)所致，予五苓散、平胃散輩加減，水濕去，陽氣自不壅遏。陽虛蒸騰氣化失司，水走膀胱而大腸津虧，表現(xiàn)為大便雖難然夜尿頻，益仙靈脾、仙茅增溫腎之力，鹽益智仁、菟絲子縮小便以利大便。陽虛日久陰血亦虧，可予石斛、黃精、山萸肉滋養(yǎng)腎陰，陰中求陽。久病多虛多瘀，予當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血活血、潤腸通腑，陰陽平調(diào)，腸腑得通。

3 驗案舉隅

患者，女，63 歲，2020 年4 月22 日初診，主訴：間斷便秘10 余年?；颊咴V10 余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、便秘，未予重視，自行口服蘆薈膠囊、番瀉葉等幫助排便。后因反復(fù)發(fā)作，為求系統(tǒng)治療，就診于河北省中醫(yī)院脾胃科門診。查纖維結(jié)腸鏡示全結(jié)腸可見黑色素沉著，降結(jié)腸可見一息肉樣隆起，0.5 cm，嵌取送病理。腸鏡診斷：結(jié)腸黑變病，結(jié)腸息肉；病理示：（降結(jié)腸）嵌除低級別管狀腺瘤?，F(xiàn)主癥：排便費力，伴腹部憋脹，需開塞露輔助排便，3～5 日一行，糞質(zhì)先干后軟，氣味臭穢，食欲差，納少，寐欠安，小便可，舌暗苔黃膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：MC，結(jié)腸息肉；中醫(yī)診斷：便秘（脾胃濕熱證）。治法：清熱利濕，潤腸通便。處方：瓜蔞仁30 g、柏子仁15 g、火麻仁20 g、蘆根30 g、蒲公英20 g、醋香附15 g、醋元胡15 g、麩炒枳殼20 g、厚樸12 g、砂仁12 g、陳皮10 g、黃芪15 g、茯苓15 g、浙貝母20 g。每日1 劑，水煎取汁400 ml，分早晚飯后2 h 各服200 ml。囑患者避免使服用蘆薈膠囊、番瀉葉等蒽醌類瀉藥，清淡飲食，保持情志舒暢，規(guī)律運動，定時排便。2020 年5 月7 日二診：自訴大便仍3～5 d 一行，糞質(zhì)較前松軟，偶需開塞露輔助排便，仍腹脹、食欲不振、寐欠安。上方加木香6 g、桃仁10 g、炒麥芽10 g、焦山楂10 g、合歡花20 g、酸棗仁30 g，口服枳術(shù)寬中膠囊，3 粒/次，3 次/d。囑患者增加蔬果攝入量，飲用酸奶調(diào)節(jié)腸道菌群。2020 年6 月8 日三診：自訴大便排出較前順暢，2～3 d 一行，腹脹減輕，食欲改善。上方去木香、桃仁。囑患者以掌心順時針按摩下腹部，促進胃腸蠕動。2020 年8 月4 日四診：自訴大便2～3 d 1 次，偶腹脹，納增多，寐改善，舌紅苔薄黃。去合歡花、蘆根、蒲公英、砂仁、香附，加佩蘭12 g、石斛15 g、半枝蓮10 g，停服枳術(shù)寬中膠囊?；颊卟∏槠椒€(wěn)，可守方治療，中藥劑量由每日1 劑改為每兩日1 劑，囑患者晨起空腹做轉(zhuǎn)腰運動，加快胃腸循環(huán)。2020 年12 月9 日五診：自訴排便基本正常，2 日一行，質(zhì)軟，偶因飲食不節(jié)復(fù)發(fā)。停藥后復(fù)查結(jié)腸鏡示：結(jié)腸黏膜光滑，黏膜下血管網(wǎng)清晰，未見異常。囑患者堅持調(diào)整生活習(xí)慣，維持療效。

按語：本案患者為老年女性，飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，壅滯氣機，推動無力，故見便秘、腹脹等癥狀，治以清熱祛濕，潤腸通便。重用蘆根、蒲公英清熱生津，砂仁、枳殼、厚樸降氣祛濕，助瓜蔞仁、柏子仁、火麻仁潤腸通腑。欲降先升，以陳皮、黃芪升提脾氣?；颊呱喟?，腸鏡見息肉，輔以香附、元胡活血化瘀，茯苓、浙貝母軟堅散結(jié)，以降腸息肉復(fù)發(fā)率。二診時，患者仍腹脹、食欲不振、寐欠安，加木香、桃仁行氣導(dǎo)滯，麥芽、山楂健胃消食，合歡花、酸棗仁養(yǎng)血安神，共和胃氣。三診時患者腹脹減輕，去木香、桃仁。四診時，患者苔黃膩轉(zhuǎn)為薄黃，去蘆根、蒲公英、砂仁、香附，加佩蘭芳香醒脾，石斛滋養(yǎng)胃津，半枝蓮抗腫瘤[25]。后患者無不適，守方治療，6 個月～1 年可復(fù)查纖維結(jié)腸鏡。劉教授認為MC 的治療不可單一依賴藥物，需患者配合調(diào)整飲食生活習(xí)慣，方可取得良效。

4 小結(jié)

結(jié)腸黑變病是臨床上可逆性良性病變，全國名老中醫(yī)劉啟泉教授認為結(jié)腸黑變病頑固難治，治療不可一味速求通便之功，而當(dāng)徐徐圖之，緩消黏膜色素沉著。同時，重視MC 的早期治療，預(yù)防并發(fā)癥，阻斷癌病的可能性，以提高療效。