陸旸钖 郭 勇

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

郭勇主任中醫(yī)師系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤30余載。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)案將郭師治療乳腺癌失眠的經(jīng)驗(yàn)歸納整理如下，供同道參考。

1 肝郁失眠，疏肝解郁

郭師認(rèn)為，生活壓力、工作競(jìng)爭(zhēng)、情感波動(dòng)是中青年乳腺癌患者的主要發(fā)病原因?；颊咝愿衩舾卸嗨肌⑾麡O悲觀、緊張憂慮，致肝失條達(dá)，氣血不暢，血不舍魂，故而失眠。郭師多治以疏肝解郁，方選柴胡疏肝散。若氣郁日久，素體有熱，郁而化火，心肝火盛，熱擾神明，常治以清熱，兼顧養(yǎng)陰，方選龍膽瀉肝湯合生脈飲加減，使心火得平，陰液能潤(rùn)，則神明得安。

如治黃某，女，40歲。因“右乳癌術(shù)后2年余，失眠2周”就診?；颊?019年2月行右乳保乳術(shù)，病檢示：（右乳）浸潤(rùn)性小葉癌，Ⅱ級(jí)，1.3cm×0.8cm×0.7cm，神經(jīng)侵犯，前哨淋巴結(jié)2/3，腋清0/13，雌激素受體（ER）90%，孕激素受體（PR）50%～60%，Her-2（-），Ki-67 50%。術(shù)后按期完成輔助放化療，并進(jìn)行內(nèi)分泌治療。診見：入睡困難，神情焦慮，噯氣頻轉(zhuǎn)，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃糙，脈弦。治以疏肝解郁，擬方：柴胡、郁金、八月札、陳皮、麥冬、合歡皮、炒黃芩、石斛各12g，太子參、炒白芍、首烏藤各15g，五味子3g，炒棗仁30g，焦梔子9g，炒雞內(nèi)金6g。每日1劑。2周后復(fù)診訴周身舒暢，入睡時(shí)間逐漸縮短，守方2周鞏固。

按語(yǔ)：患者青年女性，面臨生活工作雙重壓力，情志不舒，肝失條達(dá)，安靜時(shí)愁緒紛繁，以入睡困難為主，兼見焦慮等心理癥狀，故方選柴胡疏肝散，柴胡解肝經(jīng)之郁滯，陳皮理氣行滯，芍藥養(yǎng)血柔肝。舌質(zhì)偏紅、苔薄黃，已有氣郁化熱之征象，故加用黃芩、焦梔子清化內(nèi)熱，配合石斛滋陰生津。諸藥共奏疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之效。

2 陰火失眠，滋陰養(yǎng)血

郭師認(rèn)為，乳腺癌失眠患者常伴有自覺烘熱、皮溫升高、口干口苦、大便秘結(jié)等“熱象”，乃因癌邪及相關(guān)治療耗傷陰血，心血無(wú)力涵養(yǎng)心火而使其獨(dú)亢于上，同時(shí)放療等熱邪耗傷腎陰，陰液無(wú)以制陽(yáng)發(fā)為陰火，故而夜寐欠安。郭師多治以滋陰養(yǎng)血之法，方選生脈飲加熟地、山萸肉治療，使陰血得養(yǎng)，亢陽(yáng)得平，夜寐得安。

如治杜某，女，55歲。因“右乳癌術(shù)后2年余，失眠1周”就診。患者2018年12月行右乳根治術(shù)，病檢示：（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(jí)，1.8cm×1.5cm×1.2cm，另見瘤旁結(jié)節(jié)狀腫瘤組織，大者 0.7cm，ER90%，PR50%，Her-2++，F(xiàn)ish+。術(shù)后按期輔助放化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。睡眠欠佳，長(zhǎng)期服用西藥助眠，夜間夢(mèng)擾常驚醒，烘熱汗出明顯，口干口苦，大便偏干，舌質(zhì)偏紅、苔少，脈弦滑。治擬滋陰清化，擬方：太子參、炒白芍、蘆根、熟地、首烏藤、當(dāng)歸各15g，麥冬、制玉竹、制黃精、山萸肉、合歡皮各12g，五味子3g，炒棗仁30g，制遠(yuǎn)志6g，制甘草9g。每日1劑。服藥2周后訴夜間睡眠驚醒減少，盜汗烘熱減少，守方2周鞏固。

按語(yǔ)：患者中老年女性，夜寐欠安為主，兼見烘熱，午間潮熱，口干口苦，此為陰血不足，心陽(yáng)獨(dú)亢；腎水不足，無(wú)以制陽(yáng)，發(fā)為“陰火”。方用生脈飲聯(lián)合玉竹、蘆根滋養(yǎng)陰液，黃精、熟地、山萸肉滋養(yǎng)腎陰，遠(yuǎn)志、當(dāng)歸滋補(bǔ)陰血，聯(lián)合大劑炒棗仁、合歡皮、首烏藤寧神安眠。諸藥合用，共制“陰火”失眠。

3 脾虛失眠，健脾理氣

郭師指出，脾為后天之本，乳腺癌患者或經(jīng)歷刀圭，或歷經(jīng)藥毒，導(dǎo)致脾氣虧耗，臟腑不和，心失所養(yǎng)。郭師多治以健脾益氣，方選四君子湯加減。

如治程某，女，39歲。因“左乳癌術(shù)后2年，失眠1月”就診?；颊?019年5月行左乳癌保乳術(shù)，病檢示：（左上）2.8cm×2cm×1.8cm，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER95%，PR70%，Ki-67 40%，術(shù)后完成輔助放化療，維持內(nèi)分泌治療。消瘦，睡眠較淺，易驚醒，情緒低落，乏力納差，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。治以健脾益氣，擬方：陳皮、半夏、白術(shù)、郁金、合歡皮各12g，太子參、茯苓、炒白芍、首烏藤各15g，八月札5g，炒棗仁30g，雞內(nèi)金6g。2周后復(fù)診訴胃納可，體重增長(zhǎng)，睡眠較深，守方2周鞏固治療。

按語(yǔ)：患者素體瘦弱，經(jīng)歷刀圭及放化療，更見消瘦，脾為后天之本，脾氣不足，心氣難繼，故眠淺不安，情緒低落，神思不屬，辨為脾虛失眠，主張健旺脾氣，安養(yǎng)心神。方用六君子湯健脾益氣，以太子參代人參甘平益氣，白術(shù)苦溫健脾燥濕，茯苓甘淡滲濕。脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生，故而伍陳皮、半夏化濕，增益苓、術(shù)燥濕之效，并合大劑炒棗仁、合歡皮、首烏藤寧神安眠，標(biāo)本同治，頗有療效。

4 結(jié)語(yǔ)

郭師主張將乳腺癌失眠分為肝郁失眠、陰火失眠、脾虛失眠三型。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，以入睡困難為主，兼見腹部脹滿，噯氣頻頻，辨為肝郁失眠，治以疏肝解郁，理氣安神；陰血虧耗，心陽(yáng)偏亢，見夜間夢(mèng)擾，噩夢(mèng)紛紜，汗出淋漓，兼午后烘熱、自覺皮溫升高等虛熱之貌，辨為陰火失眠，治以滋陰養(yǎng)血；脾為后天，脾氣不足，見睡眠較淺，兼神疲乏力，胃納不佳，辨為脾虛失眠，治以健脾益氣。郭師不僅僅注重遣方用藥，善用生脈飲、四君子湯、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯等方，配伍大劑酸棗仁、首烏藤、合歡皮等寧心安神之品，藥用療效頗佳，更注重心理調(diào)護(hù)和人文關(guān)懷，臨床療效較好。