吳靜怡 凌江紅 馮 煜 龔 彪

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 200021

慢性胰腺炎（CP）是胰腺的進(jìn)行性炎癥纖維化疾病，其典型臨床表現(xiàn)為慢性疼痛及胰腺內(nèi)外分泌功能不全。此外，長期的炎癥刺激導(dǎo)致罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高?；诖耍覈鴮W(xué)者率先提出CP微創(chuàng)治療體系，即在臨床治療中，采取從藥物、碎石、內(nèi)鏡到外科手術(shù)的逐步升級，在保證臨床療效的同時(shí)盡可能減少創(chuàng)傷、避免手術(shù)[1，2]。然而CP病情復(fù)雜，患者往往需要終身治療，如何有效控制臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展、改善預(yù)后仍是臨床面臨的挑戰(zhàn)。鑒于此，在微創(chuàng)治療理念指導(dǎo)下尋求中醫(yī)干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與辨治策略具有重要臨床意義。

1 中醫(yī)學(xué)對CP的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)依據(jù)CP發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“脅痛”“腹痛”“泄瀉”“癥瘕積聚”等范疇。CP的病位在脾，脾胃虛弱是其發(fā)病基礎(chǔ)。脾與胰關(guān)系密切，中國古代限于對解剖的準(zhǔn)確認(rèn)識，多將二者混為一談?！峨y經(jīng)·四十二難》曰“脾重二斤二兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”，近代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代解剖認(rèn)為“散膏”即胰腺。張山雷在《難經(jīng)匯注箋正》中指出：“謂有散膏半斤，則脾不中虛，膏何可貯？今西國學(xué)者，謂胃后有甜肉一條，長約五寸，頭大向右，尾尖向左，正中有一汁液管，斜入小腸，上口之旁，所生之汁，如口中津水，則古所謂散膏半斤，蓋即指此。古之所謂脾者，固并此甜肉而言，此甜肉之汁，運(yùn)入小腸，原與膽汁入小腸之定同路，亦所以助消化者，正與古人脾司運(yùn)化之義符合。”的確，胰腺作為人體重要的消化器官，符合“脾主運(yùn)化”之生理功能。由此可見，古代醫(yī)家將胰腺歸屬于脾。脾虛則濕痰內(nèi)生，日久郁而化熱，產(chǎn)生濕熱之邪；情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢或病久入絡(luò)，而致血瘀。故CP病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)審明病機(jī)、辨清虛實(shí)。

2 中醫(yī)辨治策略

2.1 病證結(jié)合，中西互參：在當(dāng)前藥物-碎石-內(nèi)鏡-手術(shù)逐步升級的微創(chuàng)治療模式下，臨證應(yīng)分別從中醫(yī)、西醫(yī)的不同角度考慮疾病當(dāng)前狀態(tài)的主要矛盾，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，將中醫(yī)干預(yù)貫穿西醫(yī)常規(guī)治療的全過程。研究表明，CP患者多存在腹痛癥狀，胰酶、抗氧化劑及鎮(zhèn)痛藥常用于控制其慢性疼痛，但臨床應(yīng)用常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥的副作用及成癮性、長期癥狀控制不佳及復(fù)發(fā)等諸多問題。中醫(yī)基于氣滯血瘀、不通則痛的病機(jī)，可結(jié)合辨證施以延胡索、乳香、沒藥、芍藥、丹參、蒲黃、五靈脂等理氣活血止痛之品。合并胰腺外分泌功能障礙者臨床表現(xiàn)為消化吸收不良、消瘦、腹瀉或脂肪瀉等，應(yīng)當(dāng)予胰酶替代及營養(yǎng)支持治療，并發(fā)糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，予口服降糖藥或胰島素治療。中醫(yī)認(rèn)為，此二者均與脾虛相關(guān)，當(dāng)從脾論治，佐黃芪、黨參、茯苓、薏苡仁、白術(shù)等益氣健脾滲濕之品。

2.2 分期論治：本病在發(fā)病初期常呈急性發(fā)作，多因飲食不節(jié)致濕熱交阻于中焦，以濕熱、氣滯、食積的實(shí)證表現(xiàn)為主，診見腹痛拒按，惡心嘔吐，小便短赤，大便秘結(jié)，或便溏不爽，舌紅、苔黃燥或膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)等，遵“急則治其標(biāo)”“通則不痛”之治則，應(yīng)以瀉下通腑、清熱利濕、理氣止痛為法。疾病慢性遷延時(shí)多見脾虛肝郁，濕熱未盡或兼有痰瘀的虛實(shí)夾雜之象，診見胸脅脹滿、脘腹隱痛、食少納呆、心煩易怒、口干口苦，大便秘結(jié)或溏薄，舌淡、苔黃膩或有紫黯瘀斑，脈濡數(shù)，此時(shí)應(yīng)“緩則治其本”，治宜疏肝理氣，健脾燥濕，活血化瘀。久病必虛，久病必瘀，疾病后期往往虛多實(shí)少，見形體羸弱，自汗盜汗，大便稀溏甚或五更瀉，肌膚甲錯(cuò)，舌淡黯、苔少或無苔，脈沉細(xì)無力或澀，應(yīng)注意扶正與祛邪兼顧，在健運(yùn)脾氣的基礎(chǔ)上，輔以祛瘀化痰之法。

總的來說，其分期治療的策略與目標(biāo)為：急性發(fā)作期以對癥治療為主，減輕患者臨床癥狀、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)恢復(fù)，重在使其危害最小化；緩解期應(yīng)“治病求本”，在改善脾胃功能的同時(shí)，減少急性發(fā)作的頻率，防治胰腺纖維化及局部并發(fā)癥。

2.3 以通為法，重視化瘀：基于CP肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)，臨證當(dāng)以通為治療大法。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液得通，則諸病得愈，而“通之之法，各有不同”，此處之通也并非僅指狹義的“攻下通利”。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中言“氣血虛實(shí)之治，古人總以一通字立法，已屬盡善。此通字，勿誤認(rèn)為攻下通利講解，所謂通其氣血?jiǎng)t不痛是也”。廣義之通實(shí)則涵蓋疏通氣血津液、通調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)，在CP治療中“通”之具體治法有疏肝理脾、行氣活血、清熱利濕，臨證結(jié)合辨證加減運(yùn)用，使脾氣得健、肝氣得舒、氣血調(diào)暢、濕去熱除，則病癥得減。

瘀血作為病理產(chǎn)物及致病因素在疾病進(jìn)展中起重要作用，故應(yīng)將化瘀貫穿治療始終，此即所謂“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。此外，中醫(yī)藥在防治胰腺纖維化中具有獨(dú)特優(yōu)勢[3]。目前認(rèn)為，CP病證中“虛”與“瘀”互為因果，標(biāo)本虛實(shí)夾雜，而致纖維化持續(xù)進(jìn)展，故治療上重視扶正化瘀，多用活血化瘀散結(jié)之品。

2.4 內(nèi)外合治：中醫(yī)外治法在CP治療中也存在一定優(yōu)勢，臨床常見的有針灸、中藥外敷及保留灌腸等[4，5]。針灸療法起效迅速、療效明顯、操作簡便，因此在臨床應(yīng)用中較為廣泛。在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下選穴并施以相應(yīng)針法不僅能有效控制慢性腹痛，而且能調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能，應(yīng)用于急性期有助于胃腸道動(dòng)力的恢復(fù)，在緩解期促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善患者營養(yǎng)狀況。芒硝或六合丹等中藥局部外敷，其有效成分能直達(dá)病所，有助于緩解腹痛，促進(jìn)胰腺局部炎癥、滲出的吸收。中藥保留灌腸不經(jīng)過上消化道，可以避免內(nèi)服中藥對胃腸的刺激，且生物利用度更高，對CP患者安全有效，尤其適用于急性發(fā)作期需禁食水的患者。通過直接作用于局部腸道黏膜，使邪從魄門而出，在通便的基礎(chǔ)上減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)而縮短病程。

3 典型病例

印某，女，41歲。2020年5月15日初診。主訴：反復(fù)上腹部不適1年余，加重5日?；颊?018年12月無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，上腹及腰背部束帶感，外院診斷為慢性胰腺炎，胰管結(jié)石，先后予體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）放置胰管支架。術(shù)后1年內(nèi)病情反復(fù)，腹痛及束帶感每于進(jìn)食后加劇，外院多次行ESWL及ERCP，并予留置空腸營養(yǎng)管?；颊?020年5月10日再發(fā)上腹部疼痛來我院就診，入院后于5月12日ERCP下完成乳頭球囊擴(kuò)張取石及胰管支架置入，并予西醫(yī)常規(guī)抑制胰酶分泌、抑酸、保肝、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療?？滔略\見：上腹部脹痛，按之加重，伴納差口苦，小便調(diào)，大便不通，舌紅、苔薄白，脈弦澀。近半年未經(jīng)口進(jìn)食，依賴鼻空腸管營養(yǎng)支持，消瘦10kg。西醫(yī)診斷：慢性胰腺炎。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻滯，治宜清熱利濕，行氣活血止痛。予大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、郁金、枳實(shí)、炙甘草、延胡索各9g，白芍30g，制大黃6g，丹參15g。水煎服，日1劑，管飼。每日配合吳茱萸、粗鹽封包外敷腹部。2天后腹脹腹痛減輕，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，改予膈下逐瘀湯加減：五靈脂6g，白芍30g，當(dāng)歸10g，沒藥、桃仁、紅花、香附、赤芍、牡丹皮、烏藥、延胡索、炙甘草各9g，川芎15g。水煎服，日1劑，早晚分服。2020年6月14日復(fù)診：腹痛減，食量漸增，體重較前增加10kg，飽食則見便溏、心慌，當(dāng)?shù)貜?fù)查血淀粉酶、肝功能、血常規(guī)正常。舌淡稍黯、苔稍黃，脈略滑。上方加雞內(nèi)金、枳殼各9g，14劑，煎服法同前。2020年7月16日復(fù)診：腹部隱痛，按之明顯，伴噯氣，大便成形，空腸營養(yǎng)管已拔除。舌淡稍黯、苔薄，脈略弦。效不更方，14劑，煎服法同前。

按語：本案患者慢性胰腺炎病史1年余，起病時(shí)即并發(fā)胰管結(jié)石，接受內(nèi)鏡介入治療后仍反復(fù)急性發(fā)作，且隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙、胰管狹窄等并發(fā)癥。初診時(shí)處于胰腺炎急性發(fā)作期，基于急則治標(biāo)、緩則治本的重要治則，予大柴胡湯加減，奏清熱利濕、行氣活血之效。中藥局部外敷促進(jìn)炎癥吸收，有助于緩解腹痛并縮短病程?？紤]到本例患者病程已久致正氣損傷，恐過猶不及，故2劑中病即止。緩解期仍以通為法，予膈下逐瘀湯加減，重視疏肝行氣、活血化瘀，目的在于降低胰腺炎復(fù)發(fā)頻率，預(yù)防胰管結(jié)石再生，延緩胰腺組織纖維化進(jìn)展等，該方恰中病機(jī)，有事半功倍之效。該患者單純西醫(yī)治療臨床療效不佳，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，癥狀明顯改善，且在空腸營養(yǎng)管管飼長達(dá)半年后，終脫管而恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，體重也明顯增長。