賈福運(yùn),高 望

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 3016172.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

李永成,教授,博士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,第3、5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,天津市老年病學(xué)會(huì)理事,天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科首席專家、學(xué)術(shù)帶頭人。李永成教授臨證50余載,醫(yī)德高尚、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長(zhǎng)從中焦論治腸易激綜合征,臨證特點(diǎn)突出,療效顯著,現(xiàn)將李永成教授從脾胃陰火論治寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 陰火理論探討

1.1 陰火以脾胃為本,與五臟相關(guān) 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》記載:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝?！睘椤拔迮K相關(guān)”奠定了理論基礎(chǔ)[1]。五臟為內(nèi)在相通的整體,在生理狀態(tài)下,五臟之間通過(guò)相互資生、制約,實(shí)現(xiàn)五臟調(diào)和,達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。宋金元時(shí)期,李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“心之脾胃病”“肺之脾胃病”“腎之脾胃病”“肝之脾胃病”等概念,即以脾胃為中心調(diào)理五臟相關(guān)疾病。20世紀(jì)80年代末,國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤首次提出“五臟相關(guān)”一詞,認(rèn)為五臟之間不僅在生理方面緊密相連,在病理方面也密切相關(guān)[2]。李永成教授認(rèn)為脾胃乃后天之本,氣血生化之源,若脾胃失調(diào),無(wú)論虛實(shí)均可影響氣血津液在臟腑之間的生成、傳輸。

1.2 陰火為妄動(dòng)的相火 李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出:“心火者,陰火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包絡(luò)之火,元?dú)庵\也?！盵3]即下焦陰火乘勢(shì)反攻于心,損耗元?dú)?。書中亦?“如時(shí)顯熱躁,是下元陰火蒸蒸發(fā)也?！庇纱丝梢?jiàn),文中所述“心火”非心君之火,陰火乃下焦妄動(dòng)之相火[4]。李永成教授認(rèn)為,相火離位的根本原因在于心君不明,“心不主令,相火代之”。以發(fā)病部位而言,相火源于下焦肝腎,屬陰;按功能來(lái)講,相火在病理狀態(tài)下會(huì)演變成耗氣傷陰之壯火,與營(yíng)溫之少火相互對(duì)應(yīng),屬陰,由此以陰火命名。綜上所述,陰火為妄動(dòng)之相火。

2 從脾胃陰火論治寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征

2.1 從陰火角度分析寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征的證候特點(diǎn) 寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征的主要臨床表現(xiàn)為大便時(shí)溏時(shí)稀,便下清稀黏液或肛門灼熱,便前腹痛、便后緩解,此證與李東垣關(guān)于陰火的論述相似,如“水谷不化,泄瀉注下,腹脅虛滿,腸鳴腹痛”,又如“久病形羸,荏苒歲月,漸致虛弱,面黃肌瘦,飲食或進(jìn)或退,大便或秘或?yàn)a”。腸易激綜合征的臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,如單純從“熱者寒之,寒者熱之”角度辨治則難以收效。李永成教授在遣方用藥時(shí),不僅兼顧調(diào)節(jié)寒熱虛實(shí),又注重調(diào)肝之疏泄以暢達(dá)全身氣機(jī)。

2.2 從陰火角度分析寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征的病因 李永成教授認(rèn)為,平素飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、喜怒無(wú)常均可導(dǎo)致陰火的產(chǎn)生?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩?“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷?！憋嬋胗谖?上輸于脾,脾胃損傷則機(jī)體失于濡養(yǎng),化源不足,濁陰難降,形成陰火趁勢(shì)而上的熱證。此外,情志失調(diào)亦會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生,木郁不達(dá),橫逆乘土,氣機(jī)升降失常則濁氣阻滯于三焦,造成濁陰不下,日久則困厄脾陽(yáng),形成寒證。勞逸過(guò)度,日久則耗氣傷脾,“脾為百骸之母”,脾胃損傷,氣血津液難以化生,中氣下陷,故陰火常夾濕、夾濁。

2.3 從陰火角度分析寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征的病機(jī) 陰火的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)熱象及虛象,其發(fā)病機(jī)制為元?dú)獠蛔?脾胃損傷,造成清陽(yáng)不升,氣機(jī)升降紊亂,“火氣”關(guān)系失調(diào),主要損及臟腑為脾胃,又與肝、腎兩臟密切相關(guān)[5]?！镀⑽刚摗酚涊d:“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣?！焙疅徨e(cuò)雜型腸易激綜合征的寒證不僅有寒濕困脾、中陽(yáng)不足的表現(xiàn),李永成教授認(rèn)為寒濕之邪雖易傷中焦,但常表現(xiàn)為陽(yáng)氣與水濕之邪并下,壅滯于下焦,造成陰火從腎間離位,乘虛上行,出現(xiàn)虛熱之象,且中陽(yáng)不足易致清陽(yáng)不升,水谷不化,故從陰火角度上看,凡有內(nèi)傷虛衰的臨床表現(xiàn)皆屬于寒證。寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征的熱證表現(xiàn)也不局限于面色潮紅、四肢發(fā)熱、便后肛門灼熱等表現(xiàn),李永成教授認(rèn)為“火氣”關(guān)系失調(diào)是形成熱證的關(guān)鍵。“火為元?dú)庵\”,李東垣認(rèn)為“火”與“氣”在常態(tài)下可相互轉(zhuǎn)化,在病態(tài)下兩者又可相互對(duì)立。在火與元?dú)獾膶?duì)立關(guān)系中,脾胃元?dú)饩佑谥髟椎匚?元?dú)獬渑鎰t使陰火藏于下焦,起到溫煦、升發(fā)的作用,陰火一旦離位,乘虛而入則成“元?dú)庵\”,火熱氣機(jī)失衡則導(dǎo)致本病發(fā)生,故火氣失衡為熱證的病機(jī)。

2.4 從陰火角度分析寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征的治療原則

(1)培補(bǔ)中氣,治病求本 “治病者,當(dāng)知標(biāo)本”,李永成教授認(rèn)為治療寒熱錯(cuò)雜型腸易激綜合征應(yīng)謹(jǐn)守脾胃本虛的基本病機(jī),遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”的治療思路,以固護(hù)脾胃為基本原則?！镀⑽刚摗吩?“人以胃氣為本,粗工不解,妄意施用,本以活人,反以害人?！焙疅徨e(cuò)雜型腸易激綜合征以本虛標(biāo)實(shí)為主,脾胃損傷則大便時(shí)溏時(shí)稀,不欲飲食,腹脹或腸鳴,臨床中應(yīng)以補(bǔ)益中氣為主,從而抑制陰火的產(chǎn)生,可采用辛甘之藥物,如黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、炙甘草等益氣健脾,使中焦之氣漸旺以培補(bǔ)中土,水谷運(yùn)化各歸其經(jīng),水精四布,陰火自無(wú)可乘之機(jī)。

(2)甘寒瀉火,標(biāo)本同治 陰火熱象表現(xiàn)為面紅目赤、四肢煩熱等,治宜甘寒瀉火?！镀⑽刚摗るS時(shí)加減用藥法》中解釋“甘寒”一詞并非指玄參、麥冬等滋陰類藥物,而是特指將大寒之藥(如石膏等)與甘溫之品相配。李永成教授認(rèn)為甘寒藥物是治陰火之標(biāo),臨床中用量不宜超過(guò)15 g,以免損傷脾胃。陰火上乘中焦土位,造成氣機(jī)失調(diào),大腸傳導(dǎo)功能紊亂則腹瀉,氣機(jī)閉塞不通則便秘。《脾胃論》云:“瀉陰火,以諸風(fēng)藥”,李永成教授針對(duì)脾胃不足證常用升陽(yáng)補(bǔ)氣之法,以羌活、柴胡、防風(fēng)等升清陽(yáng)以行春生之令,引脾胃清氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng),生發(fā)陰陽(yáng)之氣。

(3)行氣解郁,調(diào)暢情志 肝為將軍之官,主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,能維持全身氣機(jī)通暢,以達(dá)到通而不滯、散而不郁的作用。李永成教授認(rèn)為脾胃疾病常伴有肝郁表現(xiàn),肝氣郁結(jié),疏泄失職,氣機(jī)失調(diào),則進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化功能,致肝氣犯胃?！督饏T要略》云:“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！薄夺t(yī)方考·泄瀉門》曰:“肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉?！惫蕷鈾C(jī)壅滯不暢可見(jiàn)腹脹腸鳴,大便時(shí)溏時(shí)稀。相關(guān)研究表明,情志不暢及環(huán)境壓力可導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)異常,進(jìn)而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力失調(diào)[6]。臨床上,李永成教授善用木香、香附、白芍等疏肝解郁之藥以行氣解郁、調(diào)暢情志。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,45歲,2021年5月10日初診。主訴:間斷腹瀉3個(gè)月余,加重1周?；颊?個(gè)月前進(jìn)食肥甘厚味及飲酒后出現(xiàn)腹瀉,大便溏薄,每日4～6次,伴下腹隱痛,自行服用蒙脫石散后癥狀稍緩解,后因患者工作應(yīng)酬,每周飲酒約4次,就診前1周上述癥狀明顯加重,服藥后仍不緩解,遂就診于我院門診。刻下癥:大便溏薄,每日6～7次,便黏不暢伴肛門灼熱,下腹疼痛,以臍周為主,面色萎黃,四肢乏力倦怠,納差,情志不舒,小便可,舌淡苔薄黃,脈沉細(xì)。電子結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征(混合型)。中醫(yī)診斷:泄瀉(寒熱錯(cuò)雜型)。治法:益氣健脾,寒熱平調(diào)。處方:補(bǔ)中益氣湯合半夏瀉心湯加減。藥用:黃芪10 g,麩炒白術(shù)6 g,陳皮10 g,黨參片10 g,當(dāng)歸15 g,茯苓15 g,清半夏9 g,干姜10 g,黃連片3 g,厚樸10 g,枳殼15 g,延胡索15 g,川芎10 g,焦神曲15 g,焦檳榔15 g,木香10 g,醋香附15 g,馬齒莧30 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g。共7劑,水煎,每日1劑,每次200 mL,分兩次煎服。

二診:患者服藥后,大便仍不成型,每日5～6次,食欲稍有增加,下腹疼痛及四肢乏力癥狀明顯減輕,伴自汗,反酸。遂在初診方基礎(chǔ)上將馬齒莧增至40 g,加煅瓦楞子15 g,浙貝母10 g,浮小麥15 g。共7劑,煎服法同前。

三診:患者服藥后,大便稍偏稀,每日1～2次,便后肛門灼熱癥狀消失,自汗、反酸等癥狀均明顯緩解。守二診方,繼續(xù)服用7劑,煎服法同前。1個(gè)月后電話隨訪,患者自訴癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者平素飲食不節(jié),加之飲酒過(guò)度,日久損耗脾胃,導(dǎo)致納運(yùn)失司,脾胃位處中焦,乃陰陽(yáng)升降之樞紐,升降失常,清濁不分,寒熱錯(cuò)雜導(dǎo)致發(fā)病。故方中以黃芪、黨參、當(dāng)歸等補(bǔ)益元?dú)馑帪橹?以培補(bǔ)中氣;輔以黃連瀉陰火,木香、香附行氣解郁。初診時(shí)考慮患者首次服用中藥,故待二診時(shí)患者脾胃功能恢復(fù)后,再加馬齒莧清熱止瀉,浙貝母、煅瓦楞子制酸,佐以浮小麥益氣止汗。

4 小結(jié)

腸易激綜合征是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病,屬于功能性胃腸疾病。當(dāng)前西醫(yī)治療本病以對(duì)癥治療為主。李永成教授認(rèn)為,腸易激綜合征的發(fā)病與陰火密切相關(guān),臨床中常見(jiàn)以脾胃虧虛、陰火上沖為主要病機(jī)的寒熱錯(cuò)雜證。臨床中李永成教授審病求因,以脾胃虛弱為本,陰火上擾為標(biāo),考慮該病病程纏綿,易耗氣傷陰,壅滯氣機(jī),故治療從培補(bǔ)中氣、甘寒瀉火、行氣解郁3個(gè)方面入手,并在臨床中隨癥加減用藥,取得顯著療效。