王 亮，梁建慶，馬 駿

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

腫瘤惡病質(zhì)，又稱腫瘤惡液質(zhì)，是惡性腫瘤并發(fā)的多因素綜合征，以持續(xù)性骨骼肌消耗為特征，臨床多見食欲減退、乏力、體質(zhì)量下降、肌肉萎縮等，多發(fā)于各類惡性腫瘤晚期[1]。研究顯示，腫瘤惡病質(zhì)嚴(yán)重影響患者的治療療效、生存時(shí)間、生活質(zhì)量，50%～80%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生該病，且有近三分之一的腫瘤患者因該病死亡[2-3]。腫瘤惡病質(zhì)無(wú)特定的中醫(yī)病名，屬中醫(yī)“虛勞”范疇。其癥狀特點(diǎn)在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中有相應(yīng)的描述，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形?！薄峨y經(jīng)》言:“三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。”

王道坤，主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，甘肅省首屆名中醫(yī)、教學(xué)名師，第3、5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。對(duì)于慢性萎縮性胃炎、癌前病變、腫瘤及其惡病質(zhì)狀態(tài)的診治，王教授有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解。本文淺述王教授基于脾胃元?dú)庹撨\(yùn)用敦煌大補(bǔ)脾湯加減診治腫瘤惡病質(zhì)經(jīng)驗(yàn)。

1 理論依據(jù)

脾胃元?dú)庹撌墙鹪t(yī)家李杲學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容，其認(rèn)為人體元?dú)馍膳c脾胃功能有重要關(guān)系，如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言:“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻！薄捌⑽钢畾饧葌獨(dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！痹?dú)獾难a(bǔ)充依賴于脾胃功能的正常運(yùn)行，若脾胃虛弱，運(yùn)化輸布不足，元?dú)獠坏贸漯B(yǎng)，則變生諸病。《脾胃論》中，耗傷元?dú)庥卸喾N途徑，如“恐大濕熱之物，復(fù)助火邪而愈損元?dú)庖病薄跋?、怒、憂、恐，損耗元?dú)狻薄耙灾T風(fēng)之藥，損人元?dú)狻薄跋奶鞖鉄崾?，損傷元?dú)狻薄白院苟鴵p其元?dú)狻钡?，但元?dú)獾难a(bǔ)充之源在脾胃，如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“真氣，又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。?/p>

2 病因病機(jī)

腫瘤惡病質(zhì)因腫瘤疾病長(zhǎng)期慢性消耗引起，多發(fā)于惡性腫瘤中晚期。相較于腫瘤的“正虛”與“邪實(shí)”并存狀態(tài)，“正虛”是腫瘤惡病質(zhì)的主要矛盾。王教授認(rèn)為，腫瘤惡病質(zhì)的病因病機(jī)有3點(diǎn):①久病體弱，腫瘤長(zhǎng)期消耗?！罢摗睘槟[瘤發(fā)病的基礎(chǔ)，如《醫(yī)宗必讀》云:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！庇忠蚰[瘤長(zhǎng)期消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑虛衰，氣血虧少，進(jìn)一步加重機(jī)體的消耗。②手術(shù)及放化療傷元?dú)?。中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)傷津耗氣[4-5]，放化療多攻正克伐[4，6]，放化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)正常的細(xì)胞組織造成損害，亦是對(duì)元?dú)獾暮膫?，故表現(xiàn)為抵抗力下降、面白、乏力等癥狀。③放化療損傷脾胃。胃腸道反應(yīng)是放化療常見的不良反應(yīng)之一[7-8]，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，提示脾胃受累。脾胃運(yùn)化受納功能失調(diào)，機(jī)體對(duì)水谷精微物質(zhì)的吸收減少，則化生乏源，元?dú)飧y補(bǔ)充。因此，久病、腫瘤耗傷機(jī)體元?dú)?，手術(shù)、放化療等治療在消耗元?dú)獾耐瑫r(shí)又損及脾胃，脾胃虛損則元?dú)飧y恢復(fù)。元?dú)獠蛔?，則抵抗外邪之力弱，外邪侵襲，又有耗傷元?dú)庵?。脾胃虛損既是腫瘤惡病質(zhì)病機(jī)，又是元?dú)馓澓闹颉＞C上，腫瘤惡病質(zhì)在于脾胃虛損與元?dú)馓澓?，脾胃虛損則患者食少納差，機(jī)體長(zhǎng)期缺少水谷充養(yǎng)則出現(xiàn)消瘦；元?dú)夂膫稚刹蛔銊t患者形神虛乏，疲憊無(wú)力。該病病變雖在局部，但重點(diǎn)在脾胃與元?dú)庵蛔恪?/p>

3 辨治經(jīng)驗(yàn)及敦煌大補(bǔ)脾湯方藥分析

王教授認(rèn)為，對(duì)于腫瘤惡病質(zhì)脾胃虛弱與元?dú)馓澓牡牟C(jī)特點(diǎn)，治療重在脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦主肌肉和四肢?；颊吣芊襁M(jìn)食和食后能否消化，在于脾胃；水谷精微的運(yùn)化和輸布，臟腑、形體、四肢的充養(yǎng)，亦在脾胃。通過(guò)補(bǔ)益脾胃，調(diào)脾胃氣機(jī)，一是扶脾胃之虛，二是恢復(fù)脾胃功能，使元?dú)饣性??；颊咂⑽腹δ芙⊥?，運(yùn)化輸布功能正常，所食水谷精微及營(yíng)養(yǎng)得以吸收利用，則元?dú)庑煨炜蓮?fù)。

敦煌大補(bǔ)脾湯出自《輔行訣臟腑用藥法要》，其言:“治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動(dòng)轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時(shí)微者。”方藥組成:人參三兩，炙甘草三兩，干姜三兩，白術(shù)、麥冬、五味子、旋覆花各一兩。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，可“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損瘦弱，吐逆不下食，止霍亂煩悶嘔噦，補(bǔ)五臟六腑，安中守神”（《藥性論》）；白術(shù)燥濕健脾；干姜溫中散寒；人參、白術(shù)、干姜合用，甘溫補(bǔ)中，升脾胃陽(yáng)氣；麥冬、五味子甘潤(rùn)，養(yǎng)胃陰；旋覆花降逆胃氣；炙甘草合人參、白術(shù)、干姜，補(bǔ)脾益胃，調(diào)和諸藥。全方溫潤(rùn)甘涼并用，升脾胃陽(yáng)氣以促運(yùn)化，甘潤(rùn)養(yǎng)陰以養(yǎng)胃陰，并調(diào)脾胃升降，復(fù)脾胃氣機(jī)而生元?dú)狻，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參的有效成分人參皂苷、人參多糖、人參炔醇等具有抗腫瘤、提高機(jī)體免疫力等作用[9-10]；白術(shù)的有效成分白術(shù)多糖可以修復(fù)胃黏膜，減少胃腸道損害，白術(shù)內(nèi)酯類成分可抑制腫瘤細(xì)胞增殖[11]；干姜的芳香性揮發(fā)油可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸消化功能，其成分6-姜酚對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷及化療增敏的作用[12]；五味子可抗氧化，抗衰老[13]；麥冬可降低血糖，增強(qiáng)免疫[14]；炙甘草具有調(diào)節(jié)免疫、抗癌等作用[15]。因此，對(duì)于腫瘤惡病質(zhì)及該病術(shù)后、放化療后元?dú)獠蛔?、脾胃虛弱的患者，王教授常用此方加減治療，療效顯著。

對(duì)于較為虛弱的患者，王教授反對(duì)使用峻劑或大補(bǔ)之藥，強(qiáng)調(diào)用藥劑量須平和，緩緩圖之為上，否則有虛不受補(bǔ)之弊?！捌⒔≠F在運(yùn)”“胃以降為和”，治療要順應(yīng)脾主運(yùn)化和胃主通降的特性，注重調(diào)理脾胃升降氣機(jī)，做到通補(bǔ)互用，才能發(fā)揮方藥的療效。臨床用藥時(shí)，若痰濁偏盛，加半夏、陳皮、芥子等燥濕祛痰；若氣滯明顯，加柴胡、香附、厚樸等理氣行滯；若瘀血癥狀較重，加桃仁、紅花、三七粉等活血化瘀。此外，要辨明患者正虛與邪實(shí)程度的不同，在方證論治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍三棱、莪術(shù)、仙鶴草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣、山慈菇、藤梨根等藥?kù)钚肮グ?/p>

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，71歲，2019年10月17日初診。主訴:納差兩個(gè)月余。兩個(gè)月前患者因納差就診于蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，入院后予以保守治療，癥狀無(wú)明顯改善。2019年8月12日檢查:白蛋白29 g/L，血紅蛋白92 g/L。2019年9月11日出院診斷:胸部食管惡性腫瘤，小細(xì)胞癌，腫瘤惡病質(zhì)?？滔掳Y:納差食少，形體消瘦，面色蒼白，乏力，惡心干嘔，咳吐痰涎，眠淺易醒，排便無(wú)力，夜尿頻，自訴近半年體質(zhì)量下降5 kg，舌暗，苔白膩，脈弱。中醫(yī)診斷:虛勞。證型:脾胃虛弱，元?dú)馓澓模禎褡铚?。方用敦煌大補(bǔ)脾湯合二陳湯加減。方藥組成:黨參片15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，五味子6 g，麥冬12 g，茯神30 g，仙鶴草150 g（煎湯取水），菟絲子30 g，生姜3片，大棗3枚，開胃散50 g（包煎），益氣散10 g（另煎）。14劑，水煎，每日兩次，早晚飯后1 h服用。

2019年10月31日二診:患者精神稍好，可進(jìn)食粥等稀質(zhì)飲食，仍咳吐痰涎，眠尚可，二便調(diào)，夜尿仍頻，舌稍暗，苔白膩，脈弱。上方去麥冬，加覆盆子15 g，法半夏12 g，益氣散增至20 g（另煎）。14劑，煎服法如前。

2019年11月14日三診:患者可進(jìn)食面條、水餃，少痰，惡心干嘔止，疲乏減，眠可，大便干，4 d一行，舌淡暗，苔薄白，舌根苔膩，脈細(xì)。上方加大黃6 g（后下）。囑其大便通暢后去大黃。14劑，煎服法如前。

2019年11月30日四診:患者大便不干，無(wú)痰，自覺較前有力，夜尿1次，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去大黃、法半夏。14劑，服法如前。

2019年12月15日五診:患者精神好，睡眠可，飲食可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)有力。囑停藥觀察。

按語(yǔ):本案患者患惡性腫瘤，伴納差不欲食、瘦弱、乏力、體質(zhì)量減輕，西醫(yī)診斷為腫瘤惡病質(zhì)。納差、不欲食為脾胃虛弱；惡心干嘔、咳吐白痰則因脾胃虛弱，津液不得運(yùn)化輸布，積生為痰而發(fā)；疲乏、消瘦、眠淺易醒更是脾胃虛，氣血津液化生無(wú)力，元?dú)馓撊?，臟腑受累所致；夜尿頻則為腎氣虛不得固攝。據(jù)此辨證為脾胃虛弱，元?dú)馓澓模禎褡铚?。王教授治療以補(bǔ)益脾胃、扶助元?dú)鉃橹鳎嬉栽餄窕?，給予敦煌大補(bǔ)脾湯合二陳湯加減。方中黨參、麩炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；陳皮、姜半夏燥濕消痰；麥冬、五味子益氣生津，制約陳皮、姜半夏燥性；菟絲子補(bǔ)腎固精；茯神、茯苓健脾安神；仙鶴草收斂止血，強(qiáng)壯補(bǔ)虛；開胃散、益氣散為王教授經(jīng)驗(yàn)方，加之旨在益氣扶正，理氣開胃；姜、棗同煎，溫中養(yǎng)胃?，F(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草具有明顯而穩(wěn)定的抗癌作用[16]。王教授認(rèn)為，仙鶴草抗癌攻邪而不傷正，又可補(bǔ)虛，故重用仙鶴草150 g。二診時(shí)，患者夜尿仍頻，舌苔白膩，咳吐痰涎，提示腎氣不固，痰濕阻滯，故加覆盆子以固腎縮尿，去麥冬，加法半夏，姜半夏、法半夏并用，加強(qiáng)燥濕消痰之力，加益氣散益氣扶正。三診時(shí)，患者進(jìn)食情況好轉(zhuǎn)，痰少，大便干，加大黃通便。四診時(shí)，患者大便通，無(wú)痰，惡心干嘔止，痰邪已祛，故去法半夏、大黃。五診時(shí)患者精神好，睡眠佳，飲食正常，提示脾胃功能正常，元?dú)饣謴?fù)。

5 小結(jié)

腫瘤惡病質(zhì)發(fā)病機(jī)制尚未被完全認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為該病發(fā)病與蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常、炎癥等因素有關(guān)[1]。西醫(yī)以營(yíng)養(yǎng)支持治療和激素治療為主，但當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持療法并不能完全逆轉(zhuǎn)和緩解患者腫瘤惡病質(zhì)狀態(tài)。研究顯示，中醫(yī)藥對(duì)于腫瘤及相關(guān)疾病的治療在減少患者在骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)有顯著作用，并且可提高治療療效，改善患者生活質(zhì)量[17-19]。王教授認(rèn)為，從李杲“脾胃元?dú)庹摗背霭l(fā)，運(yùn)用敦煌大補(bǔ)脾湯加減論治腫瘤惡病質(zhì)，可補(bǔ)益脾胃，補(bǔ)脾胃之虛，扶助元?dú)?。脾胃健旺，元?dú)饣性?，則腫瘤惡病質(zhì)患者形神虛乏、衰弱疲憊的病理狀態(tài)改善。