賈 甜，王捷虹

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

功能性便秘是排除其他原因（如腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物等）導(dǎo)致的便秘，且不同于腸易激綜合征的一種功能性腸病，臨床上常表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便次數(shù)減少、排便不盡感等[1]。從1項(xiàng)對(duì)社區(qū)人群所進(jìn)行的慢性便秘現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析來看，我國慢性便秘的患病率為4%～6%[2]，且年齡越大，人群患病率也越高[3]。西醫(yī)多以促胃腸動(dòng)力藥、導(dǎo)瀉劑、微生物制劑等治療，但效果不理想，或停止用藥后癥狀復(fù)現(xiàn)，影響遠(yuǎn)期療效[4]。

王捷虹，主任醫(yī)師，教授，陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。其從事醫(yī)教研工作數(shù)十年，積累了多年治療便秘的寶貴經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為功能性便秘患者以脾胃濕熱證多見，以清熱化濕、導(dǎo)滯通便為治療原則，方選三仁湯加減，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)與病證調(diào)整用藥，臨床收效良好。筆者有幸跟診左右，獲益匪淺，現(xiàn)將王捷虹教授運(yùn)用三仁湯的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病機(jī)扼要

功能性便秘可歸于中醫(yī)“便秘”范疇，在古籍中有“大便難”“脾約”“秘澀”“秘結(jié)”等描述，該病致病因素有飲食、情志、年齡、外邪等。便秘不通之病機(jī)，究其原因主要為熱結(jié)、氣滯、寒凝、血瘀、體虛等導(dǎo)致腸道不能正常傳導(dǎo)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“太陰司天，濕淫所勝，大便難?！薄稘駸岵∑吩?“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病?！蓖踅莺缃淌谡J(rèn)為，現(xiàn)代人們便秘多與脾胃濕熱相關(guān)。脾胃濕熱型功能性便秘的病機(jī)關(guān)鍵為脾胃先傷，復(fù)因濕熱阻滯氣機(jī)，腸道傳導(dǎo)不利而致大便秘結(jié)[5]?，F(xiàn)代社會(huì)人們不僅生活節(jié)奏快，而且有較大的就業(yè)壓力，生活方式多有不當(dāng)，如熬夜、吸煙、飲酒，且飲食選擇多樣，食生冷油膩等易影響脾胃功能。脾胃位于中焦，為倉廩之官。胃主受納，脾主運(yùn)化，納運(yùn)相協(xié)；胃順降，脾氣升，氣機(jī)暢通；胃喜潤，脾喜燥，燥濕相濟(jì)，脾胃共同為機(jī)體提供營養(yǎng)物質(zhì)。脾胃一旦受損虛弱，功能失調(diào)，全身氣機(jī)不暢，濕邪不能運(yùn)化，久而郁結(jié)于里，形成濕熱。加之關(guān)中地區(qū)人群的飲食習(xí)慣以面食為主，副食簡單，蔬菜種類較少，食物原料和加工方式簡單，飲食口味偏咸辛辣[6]。飲食偏嗜易損傷脾胃，稽留濕熱，濕熱下趨腸道，腸道閉塞不通，穢濁蘊(yùn)結(jié)，可見大便溏滯不爽，氣味穢臭，甚至數(shù)日不大便也無明顯便意，舌苔濁膩，脈沉滑數(shù)，此為濕熱稽留脾胃的征象。

2 臨床辨證

2.1 非理氣不能治濕熱 臨床中，脾胃濕熱型功能性便秘多與脾虛便秘相混淆，常以益氣健脾法治療，療效欠佳，甚至加重病情。王捷虹教授著眼于“濕熱”，認(rèn)為脾胃濕熱、大腸傳導(dǎo)失司是脾胃濕熱型功能性便秘的關(guān)鍵，而理氣是治療濕熱的重點(diǎn)。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中指出“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，并認(rèn)為“氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”胃為陽土，喜潤惡燥，喜順降，其生理功能為受納、腐熟水谷。胃氣順降，則濁氣向下，食物中不被消化吸收的部分殘剩渣滓會(huì)隨腸道向下從而形成糞便，并在機(jī)體整體調(diào)控下規(guī)律排出。若胃失通降，濁氣不能向下，胃脘腸腑皆會(huì)受累，導(dǎo)致脘腹脹滿，甚至大便不通等。脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣主升，其生理功能為運(yùn)化水液。脾氣不升，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)不能正常輸散，易積聚生濕生痰，濕邪阻遏氣機(jī)，又會(huì)影響胃的通降及水谷精微的輸布。加上飲食辛辣，濕邪久郁，濕熱二邪于脾胃相合，熱邪雖無形，卻能以有形之濕邪為依托，濕為陰邪，重濁黏膩，濕熱膠著不解，纏綿難化，氣機(jī)升降失司，納運(yùn)失常，燥濕不濟(jì)，導(dǎo)致津液轉(zhuǎn)輸，布散失常，濁邪壅滯，腸道傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停不出故大便不暢，穢濁蘊(yùn)結(jié)不泄則黏膩不爽。過濕傷陽，過熱耗陰，導(dǎo)致疾病后期虛實(shí)錯(cuò)雜，遷延反復(fù)[7]。因此，王捷虹教授強(qiáng)調(diào)，調(diào)理脾胃氣機(jī)是治療脾胃濕熱型功能性便秘的重點(diǎn)。脾胃氣機(jī)調(diào)暢則濕熱可化，濕熱化則大便通，氣機(jī)出入有序，脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，燥濕相濟(jì)，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的生理功能，保持機(jī)體的健康狀態(tài)[8]。

2.2 用藥經(jīng)驗(yàn) 三仁湯出自《溫病條辨·上焦》第43條，功效為清熱利濕、宣暢氣機(jī)。此方乃清·吳鞠通創(chuàng)立，主治濕溫病，原方由杏仁五錢（15 g），飛滑石六錢（18 g），白通草二錢（6 g），白蔻仁二錢（6 g），竹葉二錢（6 g），厚樸二錢（6 g），生薏苡仁六錢（18 g），半夏五錢（15 g）組成，可宣上、暢中、滲下，通利三焦，清熱化濕，導(dǎo)滯通便，切合脾胃濕熱型便秘病機(jī)。王捷虹教授認(rèn)為，苦杏仁味苦性微溫，可宣利上焦氣機(jī)，尤其是肺氣，開水之上源，進(jìn)而調(diào)節(jié)一身之氣；豆蔻辛溫芳香，辛可行氣，溫可化濕，水濕化則脾氣??；薏苡仁味甘淡涼，可利水滲濕、健脾。此三味苦辛淡滲，能宣通三焦氣機(jī)，破滯利濕，故為主藥。淡竹葉、通草皆為甘淡寒品，可滲利濕熱。半夏、厚樸辛開苦降，行氣除滿，有理氣除濕之功?；院?，味甘淡，可清熱滲濕利竅，善祛下焦?jié)駸?。芳化、苦燥、淡滲皆有體現(xiàn)，表里之濕向內(nèi)外同時(shí)分解；宣上、暢中、滲下共同作用，濕熱自三焦分路同消。祛濕不忘理氣，滲利又合清熱，方證切合，氣機(jī)暢，濕邪祛，則大腸傳導(dǎo)正常，大便自通。臨床上王捷虹教授用藥組方不拘泥于此，靈活選藥，隨證加減，因人而異。如調(diào)理氣機(jī)多用厚樸、枳實(shí)、苦杏仁、豆蔻；濕重多用薏苡仁、滑石、澤瀉、半夏、蒼術(shù)、白茅根；熱重多用黃芩、黃連、黃柏，同時(shí)用太子參、麥冬、石斛固護(hù)胃陰，白術(shù)、茯苓等升健脾氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，三仁湯可以加快脾胃濕熱證、濕偏重證大鼠胃的蠕動(dòng)，并促進(jìn)胃泌素的分泌[9]。童瑤等[10]給予濕熱壅滯型功能性便秘患者三仁通便湯口服治療后，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀得到明顯緩解，無明顯不良反應(yīng)，總體治療效果滿意。

2.3 起居調(diào)攝 飲食調(diào)整或膳食纖維補(bǔ)充治療可用于藥物治療之前或與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于便秘患者，醫(yī)院就診服藥不可能一勞永逸，要想便秘情況切實(shí)好轉(zhuǎn)，平時(shí)飲食起居方面的自我干預(yù)也必不可少。首先，便秘患者應(yīng)多飲水，每日飲水量應(yīng)在2 500～3 500 m L。其次，在平時(shí)飲食中，應(yīng)增加膳食纖維在每餐的體積質(zhì)量，減少精米、白面及油炸食物的占比，平衡攝入人體需要的各類營養(yǎng)元素。膳食纖維作為一種多糖，可增加胃腸道蠕動(dòng)，如燕麥、水果、蔬菜等都是膳食纖維含量非常高的食物。最后，適量的體能運(yùn)動(dòng)也很重要。另外，調(diào)暢情志也必不可少，保持平和安靜的心態(tài)，有利于便秘情況的好轉(zhuǎn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，52歲，2020年10月5日初診。主訴:便秘1年余，加重伴口中黏膩1周?，F(xiàn)病史:1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)便秘，排便不爽，質(zhì)軟臭穢，1～2 d一行，呈間斷性發(fā)作，故未經(jīng)系統(tǒng)治療。1周前，患者因進(jìn)食油膩，便秘加重，伴口中黏膩，特來求診?？滔掳Y:排便不暢，大便不爽，質(zhì)軟臭穢，2～3 d一行，伴口中黏膩，無明顯胃脹胃痛，稍有口干口苦，小便顏色發(fā)黃，眠差，多夢，眠淺早醒，舌紅，苔黃厚膩，脈沉滑。胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎伴糜爛（中度），反流性食管炎（A級(jí)），胃多發(fā)性黃色素瘤。既往體健。西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎伴糜爛（中度），反流性食管炎（A級(jí)），胃多發(fā)性黃色素瘤。中醫(yī)診斷:便秘。辨證:脾胃濕熱證。治法:清熱化濕、導(dǎo)滯通便。給予三仁湯加減治療。處方:薏苡仁15 g，苦杏仁10 g（后下），厚樸15 g，滑石15 g（先煎），豆蔻8 g（后下），清半夏12 g，蒼術(shù)10 g，白茅根20 g，合歡皮15 g，麥冬10 g，白術(shù)30 g，枳實(shí)15 g，黃柏10 g，澤瀉10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚各1次。

2020年10月12日二診:患者自述口中不再黏膩，便秘好轉(zhuǎn)，日行1次，仍有不暢，納食尚可，睡眠質(zhì)量較初診已有所改善，舌紅，苔黃厚，脈沉滑。上方加石菖蒲以化濕和胃，柏子仁以養(yǎng)心安神，囑服7劑后復(fù)診。

2020年10月19日三診:患者自述排便較前通暢，日行1次，量質(zhì)均可，睡眠質(zhì)量提高，納食好，舌紅，苔黃厚，脈沉滑。近日稍有口黏，故改石菖蒲為瓜蔞以清熱滌痰。繼服14劑后而愈。

按語:《素問·至真要大論》云:“太陰司天，濕淫所勝……大便難?！薄稖夭l辨》言:“脾主地氣，屬太陰濕土，濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁瘀，至于下焦，氣不唯傷，而且阻矣。氣為濕阻，二便不通?！北景富颊弑闶侨绱?，一派濕熱之象，大便黏膩，排便不甚順暢，2～3 d一行，苔黃厚膩，證屬脾胃濕熱。濕邪阻滯大腸，日久郁熱，燥化不行，故便秘而不暢；濕郁中焦，氣滯不通，故口中黏膩，膽氣郁熱，故口干口苦；苔黃厚膩、脈沉滑均考慮源于濕熱。胃多發(fā)性黃色素瘤也提示脾胃濕熱郁結(jié)。故選用三仁湯清熱化濕，導(dǎo)滯通便。方中滑石清熱利濕，薏苡仁健脾利濕，二者相合，將濕熱自下焦祛除；苦杏仁宣利上焦之肺氣，豆蔻行氣寬中，水濕得化，脾氣自健；清半夏、厚樸、枳實(shí)化濕除滿，行氣和胃；蒼術(shù)、白茅根、澤瀉行滯祛濕；白術(shù)健脾利濕；黃柏清熱燥濕；合歡皮解郁安神；麥冬養(yǎng)陰防燥濕太過，清熱之時(shí)不忘固護(hù)胃陰，預(yù)后更佳。二診時(shí)，患者口中黏膩明顯好轉(zhuǎn)，而舌脈仍為濕象，初診方加石菖蒲理氣化濕，又能和胃，加柏子仁養(yǎng)心氣，安心神，助睡眠。三診時(shí)，患者口中黏膩明顯，石菖蒲力弱，改用瓜蔞清熱滌痰，同時(shí)潤燥滑腸，再添通便之功。

4 小結(jié)

經(jīng)典古方的生命力在于代代傳承，名老中醫(yī)臨床智慧的發(fā)揚(yáng)在于與時(shí)俱進(jìn)，王捷虹教授立足于經(jīng)方的基本內(nèi)涵，同時(shí)著眼于當(dāng)?shù)厝巳猴嬍程攸c(diǎn)，用三仁湯加減治療脾胃濕熱型功能性便秘，認(rèn)為非理氣不能治濕熱，重視調(diào)理脾胃氣機(jī)在治療此型便秘中的重要作用，取得良好療效。