黃鴻娜，農(nóng)耀斌，宋文選，肖熹煜，杜沅沁，黃晶晶

[1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530022；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（仙葫院區(qū)），廣西 南寧 530022]

肝硬化是消化系統(tǒng)中常見的一種慢性進(jìn)行性疾病，發(fā)病率高，出現(xiàn)并發(fā)癥或失代償期時(shí)死亡率較高[1]。我國(guó)肝硬化患者5年死亡率高達(dá)80%，該病好發(fā)于各種慢性肝病的晚期，常出現(xiàn)肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、感染等多種并發(fā)癥[2-4]。肝硬化典型表現(xiàn)為脾臟腫大、循環(huán)障礙、黃疸、腹水，盡管肝硬化腹水患者對(duì)癥治療后癥狀得到緩解，但仍會(huì)反復(fù)。

黃晶晶系國(guó)家中醫(yī)藥創(chuàng)新人才，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病分會(huì)會(huì)員，廣西中西醫(yī)結(jié)合肝病聯(lián)盟副秘書長(zhǎng)，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、教授，其從事教學(xué)、臨床工作10余年，對(duì)治療肝硬化頑固性腹水經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，筆者有幸侍診，今擇驗(yàn)案1則，敘其辨證思路、治療經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病案介紹

患者，男，44歲，2020年9月22日初診。主訴:反復(fù)腹脹伴雙下肢水腫兩年余，再發(fā)加重1個(gè)月。兩年前患者因熬夜后出現(xiàn)腹脹，伴尿頻尿急，見肉眼血尿。2018年12月17日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為乙肝肝硬化失代償期腹水。在當(dāng)?shù)刂委熜Ч焕硐耄顾磸?fù)。2020年2月，患者為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診。門診查尿常規(guī):白細(xì)胞（＋＋＋），隱血試驗(yàn)（＋＋），考慮“急性膀胱炎”，予口服左氧氟沙星片抗感染治療后，尿頻尿急癥狀改善，未見肉眼血尿，但腹水及水腫仍無(wú)改善。2020年9月22日因腹脹不適，伴雙下肢水腫、乏力等，查MRI上腹部平掃＋增強(qiáng):肝硬化并多發(fā)再生結(jié)節(jié)形成，腹水，肝多發(fā)囊腫。肝功能:總膽紅素38.1μmol/L，直接膽紅素14.4μmol/L，間接膽紅素23.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶98.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55 U/L，堿性磷酸酶132 U/L?，F(xiàn)癥見腹脹、右上腹隱痛，呈陣發(fā)性；雙下肢水腫，按之凹陷，腰背及雙下肢乏力；無(wú)口干口苦、胸悶胸痛等不適，小便黃，大便稀溏，納寐差，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈數(shù)。查體:鞏膜輕度黃染，皮膚黃染；腹軟稍有膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；無(wú)肝掌及蜘蛛痣，肋下肝脾未觸及，墨菲征陰性，肝腎無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分，四肢無(wú)畸形，雙下肢凹陷性水腫，左側(cè)明顯。西醫(yī)診斷:慢性乙型肝炎，肝硬化，失代償期腹水，肝多發(fā)囊腫。中醫(yī)診斷:水腫?。駸崽N(yùn)結(jié)證）。

西醫(yī)給予對(duì)癥治療，如給予呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，20 mg/片）利尿消腫，口服，每次40 mg，每日1次；恩替卡韋片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019，0.5 mg/片）抗病毒，口服，每次0.5 mg，每日1次。

中醫(yī)辨證施治，治以健脾化濕、通陽(yáng)利水。方藥組成:醋鱉甲15 g（先煎），黃芪10 g，燙水蛭3 g，桑白皮10 g，橘皮10 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，生姜6 g，蒼術(shù)10 g，豬苓10 g，澤蘭10 g，桂枝6 g，白術(shù)10 g，車前子10 g（包煎）。14劑，每日1劑，水煎100 m L，早晚飯后溫服。

2020年10月6日二診:患者服藥14 d后，腹脹及雙下肢明顯好轉(zhuǎn)，肝區(qū)稍有疼痛，口干口苦，鞏膜輕度黃染，無(wú)惡寒發(fā)熱、脅痛、乏力等不適，納寐可，小便黃，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦澀。治以軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血。方擬鱉甲煎丸化裁。方藥組成:靈芝15 g，虻蟲5 g，枸杞子9 g，當(dāng)歸9 g，黨參片10 g，黃芪10 g，絞股藍(lán)10 g，巴戟天9 g，醋鱉甲15 g（先煎），土鱉蟲9 g，燙水蛭9 g，雞內(nèi)金9 g，香附5 g，三七粉9 g（沖服），黃精10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。

2020年10月20日三診:患者訴服藥后，腹水及雙下肢水腫明顯消退，無(wú)肝區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉等不適，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔黃，脈弦。效不更方，守方繼服14劑。

2020年11月3日四診:患者服藥后，腹水及雙下肢水腫已不明顯，守方繼服14劑。

2020年11月17日五診:患者已無(wú)腹脹及雙下肢水腫。腹部彩超示肝實(shí)質(zhì)增粗、增強(qiáng)，分布明顯不均，考慮肝彌漫性病變；膽囊壁稍厚；脾臟稍厚；胰腺未見異常。肝功能未見明顯異常。為鞏固療效，繼續(xù)守方14劑。追蹤至今未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):肝硬化腹水是肝臟疾病引起反復(fù)炎癥、肝纖維化而致肝硬化，進(jìn)而引起低蛋白血癥、門靜脈高壓、水鈉潴留等問(wèn)題，導(dǎo)致腹腔內(nèi)積液等。該病在多次復(fù)發(fā)后治療效果降低，預(yù)后較差，死亡率較高[5]。中西醫(yī)結(jié)合治療可提高療效[6]。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”“水腫”等范疇。該病病因主要是飲食不節(jié)、情志所傷、積聚失治、疫毒侵犯等，病機(jī)在于肝脾失調(diào)。脾胃失健運(yùn)，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，則肝疏泄失常，三焦隨之壅滯，久則及腎，氣、血、水三者互結(jié)，小便不利，水停腹中而成腹水[7]。《臨證指南醫(yī)案》言:“脾主運(yùn)化，太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)?！被颊咭虬疽购臍?，正氣內(nèi)損，脾陽(yáng)虛而失運(yùn)化之力，水聚不運(yùn)而生腹水?！端氖バ脑础す拿浉础吩?“腹水者……中氣之?dāng)∫玻瑲馐⒂谏?，水盛于下，陰?yáng)之定位也……中氣一敗……水不化氣而泛濫于上，是為水脹?！秉S晶晶主任醫(yī)師參考《金匱要略》及前人之法，認(rèn)為肝硬腹水因肝臟疾病導(dǎo)致，以脾胃失健運(yùn)為主，且氣、血、水互結(jié)，治應(yīng)軟堅(jiān)散結(jié)、行水，與古法鱉甲煎丸治法有相似之處。初診時(shí)，治以健脾化濕、通陽(yáng)利水。方以大腹皮、茯苓、蒼術(shù)、豬苓、澤蘭、白術(shù)、車前子健脾利水，以黃芪、橘皮、桑白皮健脾化濕，生姜、桂枝溫陽(yáng)祛濕，兼以鱉甲、水蛭軟堅(jiān)化瘀。二診時(shí)，其借前醫(yī)治法，以益氣健脾行水、活血化瘀滋陰為一體，以醋鱉甲、黃芪、枸杞子、巴戟天、黃精為君藥，以補(bǔ)益肝腎；虻蟲、土鱉蟲、當(dāng)歸、三七、燙水蛭、香附為臣藥，以活血化瘀、疏肝絡(luò)；靈芝、黨參、絞股藍(lán)、雞內(nèi)金為佐藥，以益氣健脾行水。效繼守方，肝硬化腹水消，無(wú)反復(fù)。

2 鱉甲煎丸方析

《金匱要略》載:“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈……此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！摈M甲煎丸由鱉甲（灶下灰、清酒制）、射干、鼠婦、蜣螂、干姜、大黃、桂枝、石韋、赤硝、厚樸、柴胡、黃芩、阿膠、凌霄花、牡丹皮、芍藥、桃仁、蜂房、瞿麥、半夏、土鱉蟲、葶藶子、人參組成。功效:化瘀、活血、行水、祛痰、滋陰、益氣，剛?cè)岵?jì)，攻補(bǔ)兼施。原方治療瘧母、癥瘕等疾病，隨著臨床不斷應(yīng)用及探索，其診療范圍不斷拓寬。

鱉甲煎丸方藥解析:鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，入肝絡(luò)而搜邪，又能咸寒滋陰，灶下灰消癥祛積，清酒活血通經(jīng)，三者煎制成膠漆狀，共奏軟堅(jiān)消癥、活血化瘀之效，是為君藥。臣以赤硝散結(jié)破堅(jiān)，大黃祛瘀攻積，蜣螂、鼠婦、桃仁、凌霄花、牡丹皮、蜂房逐瘀破血，加強(qiáng)君藥散結(jié)軟堅(jiān)的作用；再以厚樸調(diào)暢氣機(jī)，石韋、瞿麥利水祛濕，射干、葶藶子、半夏散結(jié)祛痰，黃芩、柴胡疏肝清熱，桂枝、干姜溫中通陽(yáng)，以平調(diào)互結(jié)之寒熱，消除凝聚之痰濕，調(diào)暢郁滯之氣機(jī)，亦為臣藥。佐以阿膠、芍藥、人參養(yǎng)血補(bǔ)氣，使全方攻邪而不傷正。

研究表明，鱉甲煎丸有促進(jìn)膠原纖維降解的作用，緩解肝硬化[8-9]。孫海濤[10]研究表明，鱉甲煎丸可抑制信號(hào)通路Wnt/β-catenin的活化，影響基因表達(dá)，證實(shí)鱉甲煎丸具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功。此外，隨著臨床使用鱉甲煎丸范疇擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)其在多種疾?。砸倚透窝?、急性缺血性腦卒中、乳腺增生癥、血熱型尋常型銀屑病、癌性疼痛、血管性癡呆）的治療中可以發(fā)揮出不錯(cuò)療效[11]。

3 討論

中醫(yī)古籍并無(wú)肝硬化病名，據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)，可將其歸于“鼓脹”“肝積”“脅痛”“黃疸”“癥瘕”“積聚”等范疇，《難經(jīng)》言:“肝之積名曰肥氣，在左脅下……瘧，連歲不已。”《諸病源候論》言:“聚結(jié)在內(nèi)……是癥也，言其形狀可征驗(yàn)也。”系統(tǒng)論述了鼓脹的病因病機(jī)，闡釋了該病主要損傷脾、肝臟。巢元方認(rèn)為:“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。”朱丹溪認(rèn)為，該病的病因病機(jī)為六淫外侵、七情內(nèi)傷、房勞過(guò)度，致清濁不分、飲食不節(jié)，壅塞隧道，郁而為熱，濕熱留邪遂發(fā)本病。清·喻嘉言強(qiáng)調(diào)陰氣致病說(shuō)，認(rèn)為病久則陰損及陽(yáng)，終致氣結(jié)、血瘀、水飲等。后世醫(yī)家常借鑒上述臨證思路，又在其認(rèn)識(shí)和治療上有新的經(jīng)驗(yàn)積累。如羅小芳等[12]提出，鼓脹不外氣水、血瘀、濕滯相互膠結(jié)，肝、腎、脾臟功能失司，病理產(chǎn)物淤積，呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的病理特征。王振常等[13]提出鼓脹責(zé)于脾、肝、腎臟，但亦與肺臟的病理變化及生理功能密切相關(guān)，提倡從肺論治，運(yùn)用提壺揭蓋法，開上源以利下源。肝藏血，性喜條達(dá)而惡抑郁，若肝氣郁結(jié)而失調(diào)，一致血流不暢，絡(luò)脈瘀阻，二致肝氣橫逆犯脾，脾胃失健運(yùn)，水濕停留不能排泄于體外，瘀血與水濕相互搏結(jié)，日久中焦壅塞，肝木失養(yǎng)，肝脾同病，累及腎臟，腎陰虧損，腎陽(yáng)之水虛弱，無(wú)力溫養(yǎng)脾土，膀胱與腎相表里，腎虛則膀胱氣化功能失司，水濕潴留，病情更甚[14]。

黃晶晶主任醫(yī)師借鑒古人驗(yàn)方同時(shí)，立足于自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將鱉甲煎丸應(yīng)用于肝硬化頑固性腹水的診治中，收效良好。黃晶晶主任醫(yī)師采用鱉甲煎丸干預(yù)干細(xì)胞癌巢，調(diào)控Notch通路治療肝纖維化，取得良好效果[15]，為臨床上運(yùn)用鱉甲煎丸化裁防治肝硬化、肝纖維化等并發(fā)癥難題提供了一定的科學(xué)依據(jù)。