劉 言

寒冬時(shí)節(jié)，晝夜溫差較大，容易造成血管痙攣、血壓波動(dòng)，導(dǎo)致高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等心血管疾病高發(fā)。在多種心血管疾病中，主動(dòng)脈夾層是一種較為兇險(xiǎn)的心血管疾病。一旦發(fā)病，來勢洶洶，會(huì)嚴(yán)重威脅人們的生命健康。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科沈振亞主任介紹，近日，心臟大血管外科接連搶救了多名急性主動(dòng)脈夾層患者，其中有兩名患者夜間發(fā)病，情況危急：一名患者入院時(shí)已呈休克狀態(tài)，CT 提示主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈，血管假腔巨大，左側(cè)胸腔大量積血，若不立即實(shí)施治療則幾乎沒有存活的希望；另一名患者送入心血管外科復(fù)合手術(shù)室時(shí)，血壓已幾乎測不出。大血管診療團(tuán)隊(duì)在沈主任的指導(dǎo)下，連夜為兩位患者實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)+主動(dòng)脈弓多開窗支架手術(shù)，成功拆除了已預(yù)爆的炸彈，挽救了瀕臨死亡的生命。那么，主動(dòng)脈夾層到底是如何發(fā)生的？有哪些癥狀及病因呢？日常生活中，我們又該如何預(yù)防和治療呢？沈主任將帶大家一起了解這個(gè)令人“痛”徹心扉的兇手。

主動(dòng)脈夾層：人體內(nèi)隨時(shí)引爆的“炸彈”

要了解主動(dòng)脈夾層，首先要認(rèn)識(shí)什么是主動(dòng)脈。我們都知道，人體全身的血液都是從心臟出發(fā)，經(jīng)由樹枝狀的各級動(dòng)脈血管運(yùn)送到身體的每個(gè)組織和部位，而主動(dòng)脈就是這棵大樹上最粗的主干。因此主動(dòng)脈一旦出現(xiàn)問題，人體全身的血供都會(huì)受到嚴(yán)重影響。主動(dòng)脈的管壁不止一層結(jié)構(gòu)，而是由三層組織構(gòu)成，分別是主動(dòng)脈的內(nèi)膜、中層和外膜。一般狀態(tài)下，其結(jié)構(gòu)十分牢固。主動(dòng)脈的內(nèi)膜是結(jié)構(gòu)中最結(jié)實(shí)的一層，也是構(gòu)成我們主動(dòng)脈的核心部分，它的厚度能夠達(dá)到好幾毫米。主動(dòng)脈的中層主要含有大量的彈性纖維和平滑肌組織，能夠保證在血液沖擊血管壁時(shí)，血管始終保持良好的彈性，不會(huì)輕易破裂。主動(dòng)脈外膜包含了厚度不等的結(jié)締組織、脂肪組織等，包繞在最外圍。

主動(dòng)脈一旦出現(xiàn)問題，后果就是致命的。和它有關(guān)的疾病，就像人體內(nèi)的一顆“炸彈”，殺傷力極強(qiáng)。主動(dòng)脈夾層便是這樣一顆“不定時(shí)炸彈”。主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈的三層之間出現(xiàn)了裂縫和分層，使得原本牢固的血管壁結(jié)構(gòu)變得薄弱和脆裂，這種情況下患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生血管破裂甚至導(dǎo)致死亡。健康的主動(dòng)脈是比較結(jié)實(shí)牢固的，很少發(fā)生撕裂形成夾層病變的。但在血管老化、先天發(fā)育不良等情況下，血管的結(jié)實(shí)程度便大打折扣，脆弱不堪，在血流的沖擊下容易發(fā)生撕裂形成夾層病變。病態(tài)的主動(dòng)脈在血流沖擊下內(nèi)膜層發(fā)生撕裂，高壓的血流便沿著破口流入了內(nèi)膜與中外層之間的夾層，隨著血流不斷進(jìn)入夾層之中，血管撕裂和分層的范圍越來越大，甚至全程的主動(dòng)脈都會(huì)形成撕裂。這種全部發(fā)生撕裂的我們醫(yī)學(xué)上稱為A 型夾層，是最嚴(yán)重的一種。此時(shí)主動(dòng)脈相對薄弱的中層或外膜難以承受血流的沖擊和壓力，多數(shù)患者往往最終血管破裂死亡。

隱匿的急癥：手術(shù)治療提高救治成功率

1.癥狀隱匿，及時(shí)就醫(yī)有助診斷

主動(dòng)脈夾層是名副其實(shí)的“不定時(shí)炸彈”，絕大多數(shù)都是急性發(fā)病，更為可怕的是，主動(dòng)脈夾層的隱匿性很強(qiáng)，在發(fā)病前很少有明顯的癥狀表現(xiàn)，所以往往很難提前發(fā)現(xiàn)。它發(fā)作時(shí)的典型癥狀一般是突發(fā)的胸背部撕裂樣劇痛，隨著撕裂的主動(dòng)脈累及部位不同，疼痛也可同時(shí)放射至肩部、四肢等其他部位。如果夾層影響到腦部的血液供應(yīng)，患者可能會(huì)出現(xiàn)昏迷或者偏癱。夾層如果影響到心臟，便有可能導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克而死亡。有的患者還可能因?yàn)槟c道供血不足而發(fā)生腹痛，甚至導(dǎo)致腸道缺血壞死。所以夾層的表現(xiàn)經(jīng)常會(huì)跟心肌梗死和急腹癥非常相像，只靠癥狀往往難以做出對夾層的明確診斷。不少患者在家中突發(fā)胸痛都想當(dāng)然地以為是冠心病的急性發(fā)作，憑著感覺和經(jīng)驗(yàn)自行服下大量抗血小板藥物。殊不知，如果發(fā)生的是夾層病變，這類藥物極有可能加重病情進(jìn)展，甚至導(dǎo)致猝死等嚴(yán)重后果。還有一部分患者無任何前期癥狀，但對于具有發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，即使癥狀不典型仍須保持高度警惕，從細(xì)節(jié)入手，尋找線索，避免誤診漏診。

既然靠癥狀難以做出對夾層的明確診斷，那么該如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一疾病呢？目前來說，主動(dòng)脈夾層的診斷主要依賴于現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備。同時(shí)，主動(dòng)脈夾層癥狀體征多樣，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對其診斷幫助不大，要想明確病變，主要依賴影像學(xué)檢查。目前可用于診斷主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)方法包括X 線片、超聲心動(dòng)圖、CT 血管造影術(shù)（CTA）、磁共振成像（MRI）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等，這些可以短時(shí)間內(nèi)快速做出鑒別，確認(rèn)病變的性質(zhì)、明確病變的范圍及類型、評估病變的預(yù)后，從而為后續(xù)治療方案的確定提供有力的保障。所以，如果自己或者身邊人有突發(fā)的胸背部疼痛，一定要及時(shí)趕往距離最近的醫(yī)院就診，避免可能存在的急性夾層等心血管急癥治療上的延誤。

2.發(fā)病兇險(xiǎn)，手術(shù)治療效果更佳

主動(dòng)脈夾層的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種，選擇哪種治療手段取決于自然病程與手術(shù)死亡率之間的平衡。如果患者年齡較大無法耐受開放手術(shù)，或者伴有胃腸道嚴(yán)重缺血、持續(xù)昏迷等癥狀，一般建議保守治療。不過隨著醫(yī)療技術(shù)和材料的改進(jìn)，手術(shù)治療效果的改善，適于保守治療的病例逐漸減少，手術(shù)治療日益成為首選。

面對急性夾層，除了少部分特殊患者外，絕大多數(shù)的患者想要保住生命，都需要接受手術(shù)治療。通過相應(yīng)檢查明確主動(dòng)脈夾層的診斷后，醫(yī)生首先會(huì)應(yīng)用藥物快速降低血壓并控制心率，讓心率、血壓盡快恢復(fù)至正常范圍，同時(shí)也可能會(huì)應(yīng)用一些鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物，降低夾層破裂導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如果夾層病變沒有侵犯到離心臟最近的升主動(dòng)脈，那么多數(shù)可以采取微創(chuàng)的血管腔內(nèi)介入治療，通過置入支架對破損的主動(dòng)脈血管進(jìn)行修復(fù)和加固。但如果夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部，則須急診手術(shù)切除病變的血管，置換人造血管并根據(jù)情況放置血管內(nèi)支架。這類手術(shù)雖然創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，但為了挽救生命，高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)仍是目前最佳的選擇。這類手術(shù)只有大型醫(yī)院或大型心臟中心才能開展。沈主任領(lǐng)導(dǎo)的大血管外科，可常規(guī)開展各種心臟及血管疾病的復(fù)合手術(shù)，采用3D 打印模具輔助下的分支開窗支架、煙囪、血管旁路等技術(shù)治療累及重要分支的復(fù)雜主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，且這些技術(shù)現(xiàn)在處于國際先進(jìn)水平。不過，沈主任仍強(qiáng)調(diào)，手術(shù)雖然能對患者的血管進(jìn)行修復(fù)，但自身的血管無法完全復(fù)原，而且未修復(fù)的那部分血管今后仍有發(fā)生夾層進(jìn)展或血管再破裂的可能。因此不管主動(dòng)脈夾層的患者是否接受手術(shù)治療，后續(xù)都須長期服藥以及持續(xù)關(guān)注心血管情況，定期進(jìn)行隨訪和影像學(xué)檢查，降低心血管意外再發(fā)的可能性。

避免高危因素：有效預(yù)防主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層雖然不能預(yù)知，但是我們也可以盡可能做好預(yù)防，遠(yuǎn)離這種疾病。主動(dòng)脈夾層屬于心血管疾病，所以預(yù)防的關(guān)鍵在于保護(hù)好我們的血管。如果能夠了解并避開心血管疾病的高危因素，也能在一定程度上降低主動(dòng)脈夾層的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.控制好血壓。主動(dòng)脈夾層最為重要的危險(xiǎn)因素是高血壓，血壓越高主動(dòng)脈承受的壓力就越大，越容易出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，日積月累難免造成血管壁的破壞而形成夾層。所以有高血壓的患者，一定要堅(jiān)持測量血壓，嚴(yán)格遵囑控制血壓穩(wěn)定并達(dá)到控制目標(biāo)，避免劇烈情緒波動(dòng)等刺激性事件發(fā)生。

2.警惕主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤也和夾層有著密切關(guān)聯(lián)，主動(dòng)脈瘤不是實(shí)體腫瘤，而是血管像氣球一樣膨脹并變薄，隨著瘤體逐漸增大，血管壁越來越薄，最終往往也是以發(fā)生夾層或動(dòng)脈瘤破裂為結(jié)局。因此一個(gè)主動(dòng)脈瘤的患者，尤其是馬凡綜合征引起主動(dòng)脈瘤的患者，需要定期去醫(yī)院隨訪，通過超聲或CTA 動(dòng)態(tài)評估動(dòng)脈瘤的變化情況，如果動(dòng)脈瘤增大到一定的程度就要積極接受手術(shù)治療，以免發(fā)展到主動(dòng)脈夾層的地步。

3.遠(yuǎn)離煙草。吸煙對人體血管尤其是動(dòng)脈系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不可逆的損傷。如果從降低夾層發(fā)病的角度來看，在避免吸煙的同時(shí)，也要遠(yuǎn)離二手煙。

4.定期鍛煉，保持良好的身體質(zhì)量指數(shù)。體脂率過高的情況下，人體的代謝和血壓等指標(biāo)都會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常，心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)有所增加。日常生活中，人們要進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉，保持良好的身體質(zhì)量指數(shù)，從而保護(hù)好血管。

5.避免外傷因素。刀傷、高處墜落傷、嚴(yán)重車禍等外傷都有可能損傷主動(dòng)脈，形成夾層或者直接造成主動(dòng)脈破裂，甚至一根小小的魚刺也有可能穿破食管，進(jìn)一步刺傷主動(dòng)脈。因此，生活中要注意活動(dòng)安全，避免因外傷引發(fā)的心血管病的問題。

天氣漸冷，心血管疾病的發(fā)病率在逐漸增加，正是引起主動(dòng)脈夾層的高發(fā)時(shí)節(jié)。沈主任反復(fù)提醒，高血壓是主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要且直接原因，高血壓患者要規(guī)律服藥，控制好血壓，保持良好健康的生活和飲食習(xí)慣，保持心情愉悅，避免情緒大起大落，只有這樣才能大幅降低心血管病高危人群發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，如果自己或身邊人有突發(fā)的胸背部疼痛，一定要盡快趕往距離最近的胸痛中心就診，避免延誤治療可能存在的急性夾層等心血管急癥。