王倩 胡曉麗 王鶴遠(yuǎn)

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是指從出生前至嬰兒階段由于各種因素所致的非進(jìn)展性腦損傷或腦發(fā)育異常，屬于兒童時(shí)期的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和發(fā)育缺陷綜合征，其主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙和姿勢(shì)異常[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，中國(guó)0～6歲的兒童腦癱患病率約為0.25%，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率則為2.11%[3]。我國(guó)腦癱患兒有400萬(wàn)～500萬(wàn)，其致殘率高達(dá)42%～45%，且常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言障礙等癥狀[4-5]。其中痙攣型小兒腦癱在臨床上最為常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)60%～70%[6]。目前，中醫(yī)治療小兒腦癱的研究熱點(diǎn)以針灸、推拿及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)等方法為主要研究方向[7]。因此，本文綜述有關(guān)輸合配穴結(jié)合推拿療法治療小兒痙攣型腦癱的研究現(xiàn)狀，系統(tǒng)梳理該療法的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用情況，以期提高小兒腦癱的臨床康復(fù)療效及生活質(zhì)量，提供新療法的可靠客觀依據(jù)，使腦癱患兒更好地回歸社會(huì)及家庭。

1 小兒腦癱的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍將小兒腦性癱瘓歸屬于中醫(yī)學(xué)“五遲、五軟、五硬、胎怯”范疇[8]。清朝《張氏醫(yī)通·嬰兒門(mén)》曰：“皆胎弱也，良由父母精血不足……不能榮養(yǎng)而然”[9]。指出其病因?yàn)橄忍觳蛔?，后天失養(yǎng)，病機(jī)為稟賦不足，精血虧損，胎育不足而累及腦及四肢。胎兒的精血皆源自父母，父母的精血不足，則導(dǎo)致氣血生化乏源，不能及時(shí)輸布于腦及四肢，肌肉、筋脈亦失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)脾胃虛弱、四肢肌肉萎廢不用等[10]。此外，胎兒后天喂養(yǎng)不當(dāng)，顧護(hù)失調(diào)，導(dǎo)致脾虛肝旺，脾胃虛弱，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻，蒙蔽心竅、腦竅，亦發(fā)為此病。

小兒痙攣型腦癱的病機(jī)主要責(zé)之于肝強(qiáng)脾弱，筋脈失濡，陰陽(yáng)失調(diào)[11]。胎兒稟賦不足，孕育不良，或后天失養(yǎng)，氣血不足而致脾胃虛弱，引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)筋肉痙攣、肢體強(qiáng)硬、步履不正等臨床表現(xiàn)。肝木亢盛，肝氣乘脾，以致脾土功能相對(duì)減弱?；蚱馓撊?，不能及時(shí)制約肝木，肝氣相對(duì)亢盛，從而使氣血生化乏源，筋脈、肌肉和骨節(jié)均失于濡養(yǎng)所致。此外，胎兒產(chǎn)時(shí)受風(fēng)或胎中受驚等引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或小兒脾氣不足，致使肝氣乘脾，亦可出現(xiàn)肌肉僵硬、關(guān)節(jié)屈伸不利、肢體瘦弱無(wú)力、動(dòng)作笨拙等痙攣型小兒腦癱的一系列臨床表現(xiàn)[12]。

2 痙攣型小兒腦癱的辨證分型

痙攣型小兒腦癱關(guān)于“肘、腕、髖、膝關(guān)節(jié)及手、足屈曲”的典型癥狀表現(xiàn)，可歸屬“痙證”“筋痹”“轉(zhuǎn)筋”“筋痿”“五硬”等范疇[13]?；純撼１憩F(xiàn)為認(rèn)知落后，獨(dú)坐不穩(wěn)，難以獨(dú)站和四肢肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等，且結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)為肝常有余，脾常不足，易引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，致使肝氣乘脾、肝郁脾虛。肝氣相對(duì)旺盛，則容易肝氣橫逆犯脾，致使脾土功能減弱，氣血生化乏源，腦及四肢受累?；蛐浩獠蛔?，導(dǎo)致肝木亢盛，肝氣乘脾，出現(xiàn)四肢筋脈拘攣、肌肉僵硬、關(guān)節(jié)屈伸不利、肢體萎弱等一系列痙攣型小兒腦癱的臨床表現(xiàn)。

肝主藏血，主疏泄氣機(jī)，肝的陰血滋養(yǎng)和肝氣的疏泄正常是維持全身經(jīng)脈、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的根本[14]。肝之氣血充足，則通暢全身，筋骨強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)靈活而有力。肝血不足，則筋脈失養(yǎng)、腦髓失充、氣血失調(diào)。肝失疏泄，則氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致痰濁、瘀血阻滯于經(jīng)絡(luò)，故患兒表現(xiàn)出四肢筋脈拘攣收緊，難以屈伸，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等。

脾主運(yùn)化，且主四肢肌肉。脾失健運(yùn)，則清陽(yáng)不升，布散無(wú)力，四肢得不到水谷精微，而致肌肉筋骨失去營(yíng)養(yǎng)，則肌肉痿削，軟弱無(wú)力[14]。脾臟的運(yùn)化功能正常，四肢筋骨肌肉方能得以營(yíng)養(yǎng)，從而維持人體正常的生命活動(dòng)。且《保嬰撮要·卷三》中指出“經(jīng)曰：脾主四肢。又曰：脾主諸陰。今手、足冷而硬者，獨(dú)陰無(wú)陽(yáng)也，故難治。若筋青急者，木乘土位也……此癥從肝脾二臟受病，當(dāng)補(bǔ)脾平肝”[8]。亦說(shuō)明痙攣型小兒腦癱與肝脾兩臟密切相關(guān)，且提出治療當(dāng)以平肝補(bǔ)脾為主。

因此，肝氣條達(dá)、肝血充足、脾氣健運(yùn)對(duì)小兒痙攣型腦癱的康復(fù)至關(guān)重要，人體的肌肉舒展收縮，關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，須在陰陽(yáng)調(diào)和的狀態(tài)下，這些運(yùn)動(dòng)方能是自如的[15]。若陰陽(yáng)失調(diào)，則破壞了這種平衡狀態(tài)而導(dǎo)致或抽痛，或掣強(qiáng)、拘攣、瘈縱，或萎廢、弛縱等運(yùn)動(dòng)障礙的病癥，即所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”[11]。文中提到的痙攣型小兒腦癱的一系列肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等表現(xiàn)恰好是肝失疏泄、肝血不足或脾氣虧虛的體現(xiàn)。由此可得，痙攣型小兒腦癱在中醫(yī)學(xué)歸屬于肝強(qiáng)脾弱證[12]。

3 輸合配穴及推拿治療小兒痙攣型腦癱的作用原理

輸合配穴治療小兒痙攣型腦癱的原理有三：一是根據(jù)腧穴的基本屬性原理。五輸穴分別為“井、滎、輸、經(jīng)、合”五種，其中，陽(yáng)經(jīng)的五輸穴分別對(duì)應(yīng)“金、水、木、火、土”五種屬性。陰經(jīng)的五輸穴分別為“木、火、土、金、水”五種屬性。因此在陽(yáng)經(jīng)中，輸穴屬木，合穴屬土，可直接通過(guò)瀉輸補(bǔ)合達(dá)到抑木扶土之效。在陰經(jīng)中，輸穴屬土，合穴屬水，井穴屬木，因?yàn)楹涎榫ǖ哪秆?，通過(guò)補(bǔ)輸瀉合，亦可達(dá)到抑木扶土之效?！拜敽吓溲ǚā蓖ㄟ^(guò)抑木扶土，平肝補(bǔ)脾的原理，使肝邪氣外泄，脾氣充盈旺盛。使得陽(yáng)氣溫潤(rùn)、陰血濡養(yǎng)、津液潤(rùn)澤，為經(jīng)筋提供物質(zhì)上的補(bǔ)充和保證[11]。二是腧穴所過(guò)，主治所及的原理。即痙攣型腦癱患兒大多表現(xiàn)為肌張力增高，四肢肘膝關(guān)節(jié)以下姿勢(shì)異常，恰好五輸穴均位于肘膝關(guān)節(jié)以下或手足部位。因此輸合配穴可以直接作用于腦癱患兒的關(guān)節(jié)附近，改善患兒的異常姿勢(shì)及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育和完善。三是上病下取的原理。五輸穴中，“俞主體重節(jié)痛”，用于治療身體深重等疾患，這是在陽(yáng)經(jīng)中的主要體現(xiàn)，而在陰經(jīng)中，輸穴的主要為治療內(nèi)臟疾病?！昂现髂鏆舛埂保涎梢韵乱夏嬷畾?，多用于治療六腑病。且在《靈樞·邪氣藏府病形》一書(shū)中亦提出：“輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”。表明輸穴與合穴均可使聚集在患兒四肢的邪氣消散，從而使脈絡(luò)暢達(dá)、氣血運(yùn)行通暢[16]。

推拿屬于一種中醫(yī)外治法，古稱(chēng)“按摩”“按蹺”“喬摩”等[17]。推拿通過(guò)手法刺激機(jī)體的特定部位或穴位，促進(jìn)組織修復(fù)，松解粘連，進(jìn)而改善患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[18]。亦可改善患兒腦部功能障礙、平衡陰陽(yáng)，達(dá)到恢復(fù)功能、助長(zhǎng)益智、強(qiáng)身健體、防病治病的目的[19]。痙攣型腦癱患兒因肌力平衡失調(diào)，致使肢體扭曲，姿勢(shì)不對(duì)稱(chēng)。而推拿的作用恰巧是舒筋活絡(luò)、理筋整復(fù)、活血化瘀，可以解除肌肉痙攣，改善肌肉萎縮，具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血等作用[20]。是治療小兒痙攣型腦癱的重要療法之一。

因此，輸合配穴和推拿均可用于治療痙攣型小兒腦癱。結(jié)合中醫(yī)理論“治臟者治其輸，治腑者治其合”等相關(guān)原理，通過(guò)抑木扶土-平肝補(bǔ)脾法，使肝氣外泄，脾氣內(nèi)充，從而起到調(diào)整臟腑、平衡陰陽(yáng)的功效。配方穴可以兼通陰陽(yáng)，內(nèi)外調(diào)和，在內(nèi)直接調(diào)節(jié)臟腑之原氣，激發(fā)患兒原動(dòng)力，在外使拘攣不利之筋肉得以舒緩，從而起到標(biāo)本兼治，最終達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[21]。

4 輸合配穴結(jié)合推拿治療痙攣型腦癱的臨床應(yīng)用

王雪峰教授認(rèn)為針刺輸穴及合穴結(jié)合推拿可以顯著改善痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能缺陷和運(yùn)動(dòng)障礙[22]。并根據(jù)臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，首次提出“輸合配穴-抑木扶土法”針推法來(lái)治療痙攣型腦癱患兒，并且表明應(yīng)多選用足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)的輸合穴來(lái)治療[23]。

胡曉麗等[24]采用推拿結(jié)合針刺輸合穴及康復(fù)訓(xùn)練治療小兒痙攣型腦癱患兒30例。選用輸穴三間、后溪、足臨泣、陷谷等穴，合穴曲池、小海陽(yáng)陵泉、足三里等穴。結(jié)果顯示推拿結(jié)合“輸合配穴”針刺法及康復(fù)訓(xùn)練可以提高患兒肌力，從而促進(jìn)痙攣型腦癱患兒正常運(yùn)動(dòng)模式的形成。

賈廣良等[25]采用推拿結(jié)合“輸合配穴”針刺法及康復(fù)訓(xùn)練治療小兒痙攣型腦癱。選取陽(yáng)經(jīng)中的輸穴陷谷、足臨泣等穴，合穴足三里、陽(yáng)陵泉等穴，手法為瀉輸補(bǔ)合法。陰經(jīng)中輸穴選用太沖、太白等穴，合穴選用陰陵泉、曲泉等穴，手法為補(bǔ)輸瀉合法。結(jié)果表明推拿療法結(jié)合輸合配穴針刺和西醫(yī)康復(fù)療法，通過(guò)刺激并誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能的出現(xiàn)，從而抑制異常肌張力的增高，起到糾正患兒異常姿勢(shì)的作用。

以上可得推拿及輸合配穴均可用于治療小兒痙攣型腦癱，針灸雖可提升患兒智力、綜合功能、日常生活能力，改善大運(yùn)動(dòng)功能[26]。但由于患兒年齡偏小，不易配合針灸治療，因此本文提出的新型療法即輸合配穴結(jié)合推拿療法更易于接受。推拿的重點(diǎn)在于改善局部血液循環(huán)，增加局部壓力，能夠減輕腦癱地癥狀，從而改善患兒的行走、語(yǔ)言功能[27]。因此通過(guò)推拿手法作用于輸穴及合穴，即采用抑木扶土-柔肝健脾的方法，改善痙攣型小兒腦癱的肢體痙攣及運(yùn)動(dòng)功能障礙。使兩者共同奏效，調(diào)整肝與脾的臟腑功能，起到疏肝健脾的功效，使患兒可以通調(diào)氣血，通暢全身，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和的狀態(tài)。

輸合配穴推拿治療小兒痙攣型腦癱，是基于“諸內(nèi)必行于諸外”的理論，刺激體表的特定部位或穴位，改變五臟六腑生理病理狀態(tài)，以提升其肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度[28]。且小兒推拿手法輕快柔和，可使局部組織與關(guān)節(jié)得以修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)，起到強(qiáng)化筋脈、緩解痙攣和補(bǔ)髓開(kāi)竅等作用。因此推拿療法治療小兒腦癱行之有效，且療效確切、科學(xué)合理、操作性強(qiáng)、易于患兒及家長(zhǎng)接受，目前被廣泛應(yīng)用于小兒腦癱的臨床治療[29]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，推拿能直接作用于植物神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)，全面調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)，激活感覺(jué)神經(jīng)反饋，促進(jìn)兒童發(fā)育[30]。另有研究表明，推拿治療不僅能有效降低腦癱的危險(xiǎn)因素，即降低動(dòng)物腦白質(zhì)促炎因子IL-6的蛋白表達(dá)，提高與腦癱的發(fā)生關(guān)系密切的抗炎因子IL-10的蛋白表達(dá)，還可通過(guò)重建炎癥穩(wěn)態(tài)促進(jìn)腦損傷的修復(fù)[31]。

小兒痙攣型腦癱雖有諸多病因，但病機(jī)主要為肝強(qiáng)脾弱、筋脈失養(yǎng)、腦髓失充，因而辨證為肝強(qiáng)脾弱證。本文所提到的“輸合配穴”推拿法治療小兒痙攣型腦性癱瘓，通過(guò)輸穴及合穴的作用結(jié)合推拿的理筋整復(fù)、推動(dòng)氣血運(yùn)行的功效，使二者互相搭配，共奏抑木扶土之效，增強(qiáng)肝臟的疏泄與脾臟的運(yùn)化功能，完美的起到調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽(yáng)的作用，達(dá)到內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，促使腦癱患兒的腦功能恢復(fù)，從而改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能障礙，由此形成良性循環(huán)。

臨床上中醫(yī)推拿結(jié)合康復(fù)治療小兒痙攣型腦癱是一種可靠的療法，且簡(jiǎn)便有效，安全性良好，尤其適合痙攣型腦癱患兒的長(zhǎng)期治療[32]。其療法具有良好的發(fā)展空間及潛力，值得深入研究。但在其臨床規(guī)范治療及療效評(píng)價(jià)等方面還存在著許多問(wèn)題。目前，因?qū)W術(shù)流派的多樣性或各醫(yī)家治療的出發(fā)點(diǎn)不同，導(dǎo)致推拿按摩的手法種類(lèi)繁多，且大多為個(gè)人的觀點(diǎn)，缺乏與現(xiàn)代康復(fù)理論知識(shí)的結(jié)合。故提出以下問(wèn)題：（1）建立中醫(yī)規(guī)范化推拿治療小兒痙攣型腦癱的療效評(píng)價(jià)體系。（2）如何使現(xiàn)代康復(fù)治療理論與中醫(yī)推拿療法有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到相輔相成的作用才是重中之重。（3）推拿治療小兒腦癱的研究機(jī)制尚未統(tǒng)一，臨床療效參差不齊，且多重比較的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)也比較缺乏，因此仍需要進(jìn)一步的研究及探討。