趙志虎 曾恒星 鄭燕茹 吳偉芳 朱超秀 魏海翔

小兒腹股溝斜疝是由腹膜鞘狀突未閉導(dǎo)致的常見(jiàn)外科疾病，腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)為其主要治療手段，而麻醉作為手術(shù)重要組成體系，受患兒生理系統(tǒng)發(fā)育的影響，易加重其對(duì)手術(shù)的恐懼，造成血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，導(dǎo)致疼痛耐受性降低，影響患兒恢復(fù)[1-2]。因此，尋找高安全性的麻醉藥是關(guān)鍵。艾司氯胺酮是一種N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，可通過(guò)釋放兒茶酚胺，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，以發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，但其具有增高肌張力的作用，單一使用可刺激交感神經(jīng)興奮，增加唾液腺分泌，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓上升等不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用效果不佳[3]。艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼在其艾司氯胺酮基礎(chǔ)上增加由芬太尼衍生而來(lái)的舒芬太尼，對(duì)脊髓等神經(jīng)具有較高親和力，可對(duì)其嘔吐中樞進(jìn)行抑制，且該藥具有用藥起效快、可控性高的特點(diǎn)，其應(yīng)用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒的治療或可增加藥物有效濃度?；诖耍狙芯繉?duì)艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月-2021年10月福州兒童醫(yī)院收治的81例行腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)[5]；均為首次行腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)艾司氯胺酮、舒芬太尼過(guò)敏；伴有支氣管哮喘等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；伴有嚴(yán)重心臟?。挥新蕴弁床∈?。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=41）和對(duì)照組（n=40）。對(duì)照組，男37例，女3例；年齡2～8 歲，平均（4.56±1.08）歲；體重 8～24 kg，平均（17.51±4.34）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)21例。觀察組，男37例，女4例；年齡2～8歲，平均（4.64±1.12）歲；體重 8～24 kg，平均（17.48±4.41）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)18例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前訪視，并對(duì)兩組患兒及家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教。兩組均進(jìn)行常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前1 d建立靜脈通道，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予以6 L/min 的面罩吸氧。

對(duì)照組靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）3.0 mg/kg，艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193336，規(guī)格：2 ml∶50 mg）3.0 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支）0.05 mg/kg。

觀察組靜脈注射丙泊酚3.0 mg/kg，艾司氯胺酮3.0 mg/kg，舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.1μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨 0.05 mg/kg。

待患兒意識(shí)喪失后行置入喉罩機(jī)械通氣，氧氣量調(diào)整為2 L/min，期間用2.5%～3.5%七氟烷（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040771）維持麻醉。術(shù)畢前5 min停止七氟烷，待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，確保氣道通暢、生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)移至麻醉恢復(fù)室。

兩組均持續(xù)觀察至術(shù)后24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組麻醉效果、術(shù)后相關(guān)情況、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）麻醉效果：麻醉期間記錄兩組睜眼體動(dòng)時(shí)間與鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。（2）術(shù)后相關(guān)情況：術(shù)后記錄兩組蘇醒時(shí)間及麻醉后復(fù)蘇室（PACU）滯留時(shí)間；術(shù)后24 h采用蘇醒期躁動(dòng)量表（PAED）[6]評(píng)估兩組蘇醒期躁動(dòng)情況，總分20分，分越低躁動(dòng)程度越輕；采用兒童疼痛行為量表（FLACC）[7]評(píng)估疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。（3）血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況：麻醉前、拔喉罩時(shí)，采用麻醉檢測(cè)儀（太極醫(yī)療科技，型號(hào)TD-3200A）檢測(cè)兩組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）的變化。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、高血壓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組睜眼體動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較[min，（±s）]

表1 兩組麻醉相關(guān)情況比較[min，（±s）]

組別 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間 睜眼體動(dòng)時(shí)間觀察組（n=41） 159.25±21.23 9.67±0.76對(duì)照組（n=40） 147.45±25.74 10.05±0.68 t值 2.248 2.373 P值 0.028 0.020

2.2 術(shù)后相關(guān)情況

觀察組蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于對(duì)照組，PAED、FLACC評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后相關(guān)情況比較（±s）

組別 蘇醒時(shí)間（min） PACU滯留時(shí)間（min） PAED評(píng)分（分） FLACC評(píng)分（分）觀察組（n=41） 21.34±4.64 28.21±5.18 9.74±1.08 3.81±0.69對(duì)照組（n=40） 24.19±5.21 31.49±5.24 10.45±1.79 4.26±0.74 t值 2.598 2.833 2.155 2.829 P值 0.011 0.006 0.035 0.006

2.3 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況

麻醉前，兩組HR、MAP、RR水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔喉罩時(shí)，兩組HR、MAP、RR均高于麻醉前，但觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的 22.50%（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)因其具有操作便捷、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，已被廣泛用于小兒腹部各類疾病中，但該手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，其過(guò)程中需患兒無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)，而患兒生理發(fā)育未成熟，對(duì)手術(shù)極易出現(xiàn)焦慮心理，難以配合麻醉的正常進(jìn)行。故選擇簡(jiǎn)單有效的麻醉藥至關(guān)重要。艾司氯胺酮是一種速效全麻藥，可通過(guò)選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導(dǎo)，以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，但該藥單獨(dú)使用神經(jīng)興奮作用較強(qiáng)，其在麻醉過(guò)程中所出現(xiàn)的不自主肢體運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致藥物輸注劑量增加，反射性引起血壓上升、心率加快等副作用，不利于生命體征的穩(wěn)定，增加術(shù)后管理難度[8-9]。艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼是一種由艾司氯胺酮和舒芬太尼組成的復(fù)合藥，具有強(qiáng)親脂性，其注射后可經(jīng)腦組織快速分散于各脂肪組織以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對(duì)患兒呼吸循環(huán)、神經(jīng)興奮影響較小，將其用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒可能會(huì)彌補(bǔ)單用艾司氯胺酮的不足。

本研究中，觀察組睜眼體動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼可提高麻醉效果?？赡艿脑蚴前韭劝吠鳛橐环N新型NMDA受體拮抗劑，其經(jīng)靜脈注射后可作用于中樞神經(jīng)元，抑制其神經(jīng)興奮，從而激發(fā)睡眠通路，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，具有良好的麻醉效果。艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼中的舒芬太尼具有親脂性，其經(jīng)人體藥物代謝后所產(chǎn)生的去甲舒芬太尼藥性，具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，故可在一定程度上延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)該藥作為一種μ阿片受體鎮(zhèn)痛藥，對(duì)其阿片受體具有強(qiáng)親和力，用于患兒全麻輔助鎮(zhèn)痛可增加藥物濃度，縮短麻醉起效時(shí)間，提高麻醉效果。此外，研究表明，患兒因其中樞抑制神經(jīng)發(fā)育不完善，對(duì)疼痛具有較高敏感性[10]。舒芬太尼起效快，其經(jīng)靜脈注射后，可直接作用于阿片受體，降低患兒對(duì)疼痛的敏感性，以誘使其快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，縮短睜眼體動(dòng)時(shí)間，提高其對(duì)麻醉的適應(yīng)度。

患兒因其年齡較小，肝腎發(fā)育不完善，代償功能較低，不能對(duì)麻醉藥物進(jìn)行有效排泄，易引起血液中游離藥物濃度升高，導(dǎo)致藥物蓄積，造成鎮(zhèn)靜過(guò)度，出現(xiàn)蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，且因其心理發(fā)育不夠成熟，患病期間心理相對(duì)脆弱，可導(dǎo)致其在麻醉蘇醒后出現(xiàn)不安全感，增加術(shù)后疼痛，引起蘇醒期躁動(dòng)。本研究中，觀察組蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于對(duì)照組，PAED、FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼可縮短蘇醒時(shí)間，減輕蘇醒期躁動(dòng)及疼痛程度。可能的原因是艾司氯胺酮可通過(guò)與乙酰膽堿N、M受體相結(jié)合，阻滯外周中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道產(chǎn)生，而舒芬太尼含有檸檬酸鹽，其脂溶性較高，可穿過(guò)血管屏障與其血漿蛋白有機(jī)結(jié)合以進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛，從而減輕蘇醒期疼痛，抑制蘇醒期躁動(dòng)。同時(shí)該藥作為芬太尼的衍生物，其輸注后可在30 s內(nèi)迅速起效，有效維持循環(huán)穩(wěn)定，以對(duì)其麻醉深淺進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，且該藥物半衰期較短，可避免因術(shù)中麻醉藥物過(guò)量而引起的呼吸抑制時(shí)間延長(zhǎng)，其復(fù)合艾司氯胺酮可協(xié)同增加縮短蘇醒時(shí)間及PACU滯留時(shí)間，防止蘇醒后躁動(dòng)。

本研究中，拔喉罩時(shí)，兩組HR、MAP、RR均高于麻醉前，但觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？赡艿脑蚴前韭劝吠怯陕劝吠苌鴣?lái)的NMDA受體阻滯劑，其在注射后可在5 min內(nèi)達(dá)到藥物峰值，以對(duì)其電壓門控通道鈣內(nèi)流進(jìn)行抑制，減少血管平滑肌細(xì)胞鈣離子，從而增加體循環(huán)阻力，降低肺血管阻力，進(jìn)而降低血管動(dòng)脈壓，減少心率異常波動(dòng)。舒芬太尼屬于μ阿片受體激動(dòng)劑，可與第9、10腦神經(jīng)核內(nèi)孤束核相結(jié)合，以對(duì)其腎上腺素分泌進(jìn)行抑制，有效預(yù)防因應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致的血壓、HR持續(xù)上升[11]，且該藥對(duì)循環(huán)抑制影響較小，不會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺濃度上升，兩者組成復(fù)合藥可進(jìn)一步降低藥物對(duì)血?dú)夥峙湎禂?shù)的刺激，防止呼吸功能抑制，穩(wěn)定HR、RR等循環(huán)系統(tǒng)，以保障患兒生命體征穩(wěn)定[12]。

本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.88%）低于對(duì)照組（22.50%）（P＜0.05）。說(shuō)明艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼可降低患兒不良反應(yīng)發(fā)生率。可能的原因是小兒的藥物代謝酶發(fā)育不完善，易影響麻醉藥物代謝。艾司氯胺酮藥效作用較氯胺酮強(qiáng)，且具有神經(jīng)興奮作用，其經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化為具有生物活性的去甲氯胺酮后，再逐步代謝并經(jīng)腎排出無(wú)活性化合物，期間僅有2.5%經(jīng)尿排出，導(dǎo)致藥物儲(chǔ)存于患兒體內(nèi)增加興奮反射，引起心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等不良反應(yīng)。而舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類藥，對(duì)患兒食管下段括約肌張力無(wú)明顯影響，可使其括約肌功能保持正常狀態(tài)，減少對(duì)其嘔吐中樞的刺激，以避免惡心嘔吐的發(fā)生，且該藥起效時(shí)間及效果消除時(shí)間較短，可有效降低患兒對(duì)艾司氯胺酮的需求，故不良反應(yīng)較少。這與伍軍[13]的研究結(jié)果相符（觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%，低于對(duì)照組的15.63%），支持本研究結(jié)果。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制蘇醒期躁動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有良好的麻醉效果。