宮 瑞，張?jiān)茤|, ，蔣紅梅，張 彪

豬鏈球菌（Streptococcus suis）是一種重要的細(xì)菌性傳染病病原體，根據(jù)菌體莢膜多糖抗原性的不同，可分為35個(gè)血清型[1]，其中豬鏈球菌Ⅱ型具有流行廣、致病力強(qiáng)的特點(diǎn)，是一種重要的人獸共患病原菌，感染人體后潛伏期短，進(jìn)展快，病情嚴(yán)重，致殘率、致死率高，臨床表現(xiàn)多為高熱、寒顫、頭昏、頭痛、四肢疼痛、嘔吐等癥狀，并易引起中毒性休克、腦膜炎、敗血癥、肺炎等多種并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)報(bào)道2020年12月安順市人民醫(yī)院1例人感染豬鏈球菌Ⅱ型病例。

1 臨床資料

患者女，51歲，屠宰場(chǎng)員工，因“反復(fù)全身浮腫5年，再發(fā)5 d”于2020年12月21日入院。5年前被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予甲潑尼龍、羥氯喹不規(guī)律治療。入院查體：體溫36.4℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓115/61mmHg，神智清，精神萎靡，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血、紅腫，左下肺聞及少許濕啰音，其他肺部未聞及明顯干、濕啰音及胸膜摩擦音，心率70次/min，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹微隆，無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，雙上肢手背及雙下肢中度凹陷性水腫，其他未見(jiàn)明顯異常，治療上予對(duì)癥處理。12月24日患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙，體溫最高達(dá)39.9℃，稍有惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難、無(wú)肢體抽搐及口吐白沫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志不清，躁動(dòng)不安，呼之不應(yīng)，雙瞳等大等圓，直徑約 3.5 mm，光反射靈敏，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)均未引出病理征。頸部抵抗，克匿格征陰性，布魯斯基征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.95×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)22.45×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.937；降鈣素原8.29 μg/L；腦脊液常規(guī)：外觀白色伴有渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4 143×106/L，中性粒細(xì)胞占比0.883，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性；腦脊液生化：葡萄糖1.51 mmol/L，蛋白質(zhì)1.52 g/L，氯化物118.8 mmol/L；腦脊液結(jié)核菌涂片陰性；腦脊液墨汁染色未查見(jiàn)隱球菌；腦脊液培養(yǎng)48 h無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；頭部MRI示雙側(cè)額顳頂枕葉、基底節(jié)區(qū)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)、片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，左側(cè)枕頂葉見(jiàn)DWI高信號(hào)影。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)輔助檢查考慮診斷“化膿性腦膜炎”，在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的同時(shí)，予甘露醇、甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓，予頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但效果不佳，改用萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南繼續(xù)治療。2020年12月26日，患者雙瓶血培養(yǎng)均報(bào)陽(yáng)（梅里埃Bact /ALERTD全自動(dòng)血培養(yǎng)儀），培養(yǎng)24 h后查見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，經(jīng)全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)（Microflex LT/SH）鑒定為豬鏈球菌Ⅱ型，經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)豬鏈球菌種特異性基因（16S rRNA）陽(yáng)性，相關(guān)毒力基因：2型莢膜多糖（cps2J）、溶血素（sly）、細(xì)胞外蛋白因子（ef）、甘油醛-3-磷酸脫氫酶（gapdh）均為陽(yáng)性，溶菌酶釋放蛋白（mrp）陰性。按CLSI標(biāo)準(zhǔn)，采用紙片擴(kuò)散法，藥敏試驗(yàn)示本例患者分離菌株對(duì)氯霉素、青霉素、氨芐西林、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)阿奇霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥。將分離菌株送貴州省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核為豬鏈球菌Ⅱ型，遂補(bǔ)充診斷“豬鏈球菌感染”并轉(zhuǎn)入感染科，繼續(xù)用萬(wàn)古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染，同時(shí)對(duì)癥處理。2021年1月9日，經(jīng)積極治療患者神志清晰，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，頭痛有所改善，體溫恢復(fù)正常，無(wú)頭暈，頸軟，四肢肌力可，雙耳聽(tīng)力下降，復(fù)查血常規(guī)、生化等項(xiàng)目恢復(fù)正常，但患者拒絕腦脊液、血培養(yǎng)復(fù)查，并于1月12日出院。

2 討論

豬鏈球菌是一種革蘭陽(yáng)性菌，單個(gè)細(xì)菌呈圓形或橢圓形，屬于球菌科、鏈球菌屬，通常定植在豬的鼻腔、上呼吸道等部位，病豬、病死豬、帶菌豬為主要的感染源，人感染豬鏈球菌主要通過(guò)受損黏膜、皮膚傷口等接觸傳播，也可通過(guò)呼吸道、消化道等傳播[3]，人群普遍易感，尤其是屠宰場(chǎng)、養(yǎng)殖場(chǎng)工人，肉類加工和銷售者等。

豬鏈球菌病為人畜共患病，世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（WOAH）將該病列為B類動(dòng)物疫病，在我國(guó)被列為二類動(dòng)物疫病。豬鏈球菌感染無(wú)明顯的季節(jié)性，通常以散發(fā)為主，偶有大面積暴發(fā)，區(qū)域性流行較少，發(fā)病率不等，死亡率較高。1968年人感染豬鏈球菌的病例首次由丹麥學(xué)者報(bào)道，隨后歐洲、北美洲、亞洲等地均有報(bào)道[4]。近年來(lái)，我國(guó)多地出現(xiàn)散發(fā)病例報(bào)道，偶有暴發(fā)，分別發(fā)生在1998年江蘇省和2005年四川省[5-6]。

豬鏈球菌的致病性與其攜帶的毒力因子相關(guān)，目前認(rèn)為豬鏈球菌Ⅱ型毒力因子主要包括sly、mrp、ef、gapdh、cps2J。cps2J是感染宿主的重要毒力因子，也是其特異性基因，可作為鑒定此菌的靶基因，sly受培養(yǎng)條件影響極大，gadph在細(xì)菌對(duì)宿主細(xì)胞的黏附過(guò)程中起作用，有研究顯示mrp和ef這2個(gè)因子陽(yáng)性被認(rèn)為與菌株的高致病性相關(guān)，但呂燕寧等[7]研究認(rèn)為mrp并不是豬鏈球菌Ⅱ型致病力強(qiáng)弱的決定性因素。研究顯示國(guó)內(nèi)人源豬鏈球菌Ⅱ型分離株多為ef（+）、sly（+）、mrp（+）型，而此次分離菌株有所不同，為cps2J（+）、sly（+）、ef（+）、gapdh（+）、mrp（－），與江蘇省蘇州市、河北省廊坊市患者分離出的豬鏈球菌Ⅱ型菌株相似[8]。

藥敏試驗(yàn)對(duì)患者的治療有很重要的指導(dǎo)意義，本次藥敏結(jié)果顯示菌株對(duì)氯霉素、氨芐西林、青霉素、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)四環(huán)素、紅霉素、阿奇霉素耐藥，與馬惠東等[9]、鐘一鳴等[10]的研究結(jié)果吻合。感染豬鏈球菌的患者常采用青霉素、頭孢菌素藥物治療，治療周期為14～21 d，具體劑量根據(jù)患者病情而定[11-12]。本患者病情較重，自述有青霉素過(guò)敏史，且在治療初期使用頭孢菌素類效果不佳，根據(jù)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用指南[13]，對(duì)青霉素過(guò)敏的鏈球菌感染患者可采用萬(wàn)古霉素，故采用萬(wàn)古霉素 1 g每12小時(shí)1次 聯(lián)合美羅培南1 g每8小時(shí)1次治療14 d，在治療周期結(jié)束后患者癥狀較前明顯緩解，血常規(guī)及生化等檢查項(xiàng)目恢復(fù)正常，因患者個(gè)人原因未再行血培養(yǎng)及腦脊液穿刺檢查。

本例患者腦脊液檢查未查見(jiàn)鏈球菌，僅血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)，可能是由于患者長(zhǎng)期服用抗炎藥物，抽取腦脊液時(shí)間較早，細(xì)菌剛侵入血液，因缺乏后續(xù)血培養(yǎng)和腦脊液穿刺檢查，結(jié)合其癥狀及輔助檢查考慮引發(fā)腦膜炎。患者為屠宰場(chǎng)員工，負(fù)責(zé)場(chǎng)內(nèi)衛(wèi)生等日常工作，與豬有密切接觸史，偶爾接觸病豬、死豬，其丈夫?yàn)橥婪?，二人居住在屠宰?chǎng)內(nèi)，患者家庭成員及周圍密切接觸者均未發(fā)現(xiàn)有類似豬鏈球菌感染癥狀，屬于散發(fā)病例，可能感染原因分析如下：①患者雙手有多處破損結(jié)痂，發(fā)病前與豬有接觸，且查體時(shí)發(fā)現(xiàn)其鼻黏膜嚴(yán)重破損，考慮可能通過(guò)破損皮膚、黏膜接觸感染；②患有致免疫受損的基礎(chǔ)疾病的人更易感染該菌，本例患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡5年余，長(zhǎng)期不規(guī)律服用甲潑尼龍且不規(guī)律減藥可導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)紊亂，豬鏈球菌作為健康豬正常定植菌，可遍布在周圍環(huán)境中，長(zhǎng)期暴露在該菌環(huán)境中，可能通過(guò)呼吸道感染；③豬鏈球菌Ⅱ型作為條件致病菌，在糞、灰塵及水中可存活較長(zhǎng)時(shí)間，結(jié)合屠宰場(chǎng)生物安全水平相對(duì)較低，可能導(dǎo)致生活環(huán)境被污染，從而經(jīng)消化道感染，與楊德武等[14]報(bào)道的感染途徑一致。本例患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，對(duì)癥治療3 d后開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、頭昏等腦膜炎癥狀，推斷潛伏期時(shí)間為3 d以上，與文獻(xiàn)所報(bào)道的豬鏈球菌病潛伏期為2 h～9 d相符[15]，也可能是因?yàn)橹委熛到y(tǒng)性紅斑狼瘡需服用抗炎藥物致患者早期病癥被抑制表現(xiàn)不明顯。

人感染豬鏈球菌后易出現(xiàn)聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)等后遺癥，本例患者經(jīng)積極治療后，一般癥狀明顯改善，但出現(xiàn)嚴(yán)重的聽(tīng)力下降情況，經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診診斷為雙耳耳聾，建議感染控制后完善聽(tīng)閾檢查。據(jù)報(bào)道豬鏈球菌感染導(dǎo)致聽(tīng)力下降，可能是通過(guò)外毒素溶解于淋巴液，并經(jīng)耳蝸導(dǎo)水管進(jìn)入耳蝸從而導(dǎo)致化膿性迷路炎，對(duì)部分顱神經(jīng)造成嚴(yán)重?fù)p害，廣東省、河北省等報(bào)道的人感染豬鏈球菌后也有聽(tīng)力受損的情況，有研究顯示采用地塞米松治療可降低患者聽(tīng)力受損程度[16-17]。

綜上所述，豬鏈球菌致人感染起病急，病情進(jìn)展快，易留有嚴(yán)重后遺癥，因此及時(shí)有效明確病原菌并根據(jù)藥敏結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)選擇有效的抗菌藥物很重要，同時(shí)為了預(yù)防人感染豬鏈球菌要加強(qiáng)對(duì)該菌感染防控的宣傳教育，建議高危人群做好自身防護(hù)，提高防范意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)豬鏈球菌病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，做到早檢查早診斷早治療，相關(guān)監(jiān)管部門也要加強(qiáng)對(duì)食品衛(wèi)生的監(jiān)督管理。