張小慧，席亞明

嗜血細胞淋巴組織細胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是 淋巴細胞和巨噬細胞失控增殖，炎性細胞過度產(chǎn)生，引起炎性因子風暴，最終導致多臟器功能衰竭的臨床綜合征。發(fā)熱、肝脾大、血細胞減少等為其主要特征。該病與淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥、嚴重感染等有相似臨床表現(xiàn)，易導致誤診或診斷延遲。根據(jù)病因，HLH可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者源于家族遺傳史或免疫功能缺陷者，后者與感染、腫瘤、自身免疫病等密切相關，其中EB病毒（EBV）感染是最常見的感染相關亞型及重要死亡原因，加強對EBV相關性HLH（EBV-HLH）的認識十分重要。本文對近些年EBV-HLH相關研究進展作一綜述。

1 流行病學

EBV在自然界分布廣泛，感染率隨年齡的增長而增加，成年人中達95 %，大多以潛伏感染的形式存在。EBV-HLH亞洲發(fā)生率高于其他地區(qū)，與亞洲人EBV易感性相關，也可能是亞洲存在致病性更高的EBV株，傾向于誘發(fā)T細胞或NK細胞感染[1]。日本全國性調(diào)查顯示，HLH中53.1 %為感染相關性，其中EBV-HLH占54 %，兒童發(fā)病多見[2]。韓國HLH患兒全國調(diào)查顯示EBV感染率為42%[3]。我國一項回顧性研究評估約75 %的HLH患兒感染EBV，與西方國家相比存在患病年齡大、EBV易感以及高比例單等位基因突變等差異[4]，但我國目前仍缺乏成人EBV-HLH發(fā)病率的大樣本統(tǒng)計研究。

2 發(fā)病機制

2.1 EBV感染T細胞和NK細胞的機制

EBV通過其表面糖蛋白gp350與CD21或CD35受體結(jié)合，在HLA Ⅱ類分子和其他共受體作用下介導EBV感染B細胞過程，也可通過EphA2受體感染上皮細胞[5]。而EBV-HLH的發(fā)生與T細胞和NK細胞被EBV感染有關，與CD8+T細胞關系最密切，NK細胞感染致發(fā)病者約占20 %，兩種細胞EBV感染機制尚未完全清楚[6]。

有研究推測，CD8+T細胞存在編碼CD21的mRNA或在殺傷靶細胞時通過免疫突觸感染獲得CD21后可發(fā)生EBV感染[7-8]。EBV根據(jù)基因型和轉(zhuǎn)化能力差異分為EBV-1和EBV-2。近期，Smith等[9]發(fā)現(xiàn)EBV-2感染人源化小鼠的外周成熟T細胞與EBV感染B細胞途徑相同，都是通過gp350和CD21實現(xiàn)的，但仍需研究進入兩種細胞的其他途徑是否類似。一直以來，T細胞表面是否表達CD21存在爭議，目前已證明EBV感染T細胞需要CD21，探究其是否存在于T細胞表面對EBV感染T細胞的機制十分重要。EBV兩種菌株都編碼病毒糖蛋白，但EBV-1不易感染T細胞的原因仍需繼續(xù)研究。

EBV感染NK細胞可能與細胞間相互作用有關，但具體機制仍不明確。有研究稱，NK細胞通過突觸轉(zhuǎn)移從EBV感染的B細胞表面獲得CD21并參與免疫反應[8]。也有體外試驗觀察到EBV基因EBNA1不通過CD21直接進入NK細胞，猜測NK細胞可與感染的B細胞直接接觸誘導EBV感染[10]。

2.2 EBV-HLH的發(fā)病機制

EBV-HLH發(fā)病機制，目前所確定的是細胞因子風暴在其中發(fā)揮了重要作用。正常情況下，EBV感染人體后，巨噬細胞分泌多種細胞因子，刺激功能正常的CD8+T細胞和NK細胞增殖活化并分泌穿孔素和顆粒酶以殺死感染細胞，使疾病恢復。但當T細胞和NK細胞被感染后，正常殺傷功能受損，感染細胞大規(guī)模擴增激活，持續(xù)抗原刺激引起T細胞和NK細胞失控增殖、活化，產(chǎn)生大量促炎性因子[干擾素（IFN-γ和IFN-α）]，刺激巨噬細胞分泌過度引起炎性因子風暴，細胞因子高水平及EBV通過多種機制逃避免疫識別與殺傷作用使機體更易發(fā)生HLH，加速病情進展[11]，導致多臟器功能衰竭甚至死亡。

EBV可編碼包括兩個Bcl-2同源物在內(nèi)的多種抗凋亡蛋白，當細胞Bcl-2蛋白與其同源抗凋亡蛋白相互作用時，細胞正?？共《竟δ苁軗p，同時感染細胞的Bcl-2表達加強，抑制感染細胞死亡，使抗原刺激機體時間延長，細胞因子分泌過度引起炎性因子風暴形成[12]。EBV可通過觸發(fā)NF-κB和NFAT轉(zhuǎn)錄因子加強細胞因子分泌，其中NF-κB還可促進感染細胞存活[11]。另外，EBV的潛伏膜蛋白-1（LMP1）可激活T細胞，上調(diào)腫瘤壞死因子α（TNF-α）和IFN-γ，激活巨噬細胞并增強細胞因子風暴。健康人EBV編碼的miRNA水平遠低于EBV-HLH患者，推測體內(nèi)EBV-miRNA含量增多可誘導EBV-HLH發(fā)生，其含量甚至影響疾病進展。最近一項EBV-miRNA表達譜研究提出，EBV miR-BART19-3p高表達促進了EBV感染細胞增殖并抑制其凋亡，與EBV-HLH發(fā)展相關，可能是新的治療靶點[13]。目前已有多項研究證明，細胞因子基因多態(tài)性與EBV-HLH發(fā)生相關，如轉(zhuǎn)化因子-β1（TGF-β1）密碼子10的多態(tài)性可抑制殺傷EBV陽性細胞的免疫反應，使得不能有效控制感染，還有IL-10-592 A/C基因多態(tài)性、IL-2RA基因rs2104286和IL-10基因rs1800896的多態(tài)性都與兒童EBV-HLH發(fā)病機制有關，尚需在成人患者中進一步研究[14-16]。

EBV-HLH發(fā)病也可能與T細胞中EBV潛伏感染有關。人體EBV長期潛伏感染與其在B細胞內(nèi)建立的潛伏期有關，體外試驗證明，EBV-1易感染B細胞并長期存在于細胞內(nèi)，但不能感染T細胞，EBV-2可感染B、T細胞，但對T細胞傾向性感染，無法完全在B細胞中建立潛伏期，這與觀察到的EBV-2在人體中長期存在的結(jié)果相違背，猜測EBV-2可能在感染T細胞后通過某種形式在人體內(nèi)建立持續(xù)感染，為EBV-HLH發(fā)生提供可能性[17]。

3 診斷與鑒別

明確EBV-HLH診斷除滿足HLH-04診斷標準外還需有EBV現(xiàn)癥感染的證據(jù)。EBV感染的存在可通過檢測血清中其產(chǎn)生的特異性抗體來驗證，但抗體交叉反應導致急性EBV感染時其他病毒如巨細胞病毒的血清學指標可能升高，不易明確EBV-HLH是否合并其他感染，也可能有免疫功能不全患者無法進行抗體反應而不能準確診斷的情況。與之相比，在患者受累組織（如血清、骨髓、淋巴結(jié)）中使用聚合酶鏈反應（PCR）、原位雜交和Southern雜交等手段檢測EBV核酸定量可充分反映患者體內(nèi)病毒復制水平，準確度高，動態(tài)監(jiān)測可評估治療反應及預后。EBV抗體檢測和核酸檢測早期同時完善對診斷EBV感染更有益。

EBV感染可導致EBV-HLH，也可誘發(fā)原發(fā)性HLH發(fā)作。NK細胞活性檢測、穿孔素表達測試和CD107a激發(fā)試驗是診斷和區(qū)別原發(fā)與繼發(fā)性HLH的快速篩查方法，后兩種較第一種更有利于鑒別原發(fā)性HLH[18]。另外，EBV-HLH中被感染的T細胞有CD5－和HLA－DR+++獨特表型[19]，通過EBER原位雜交試驗評估EBV陽性細胞類型及特點對診斷及鑒別有積極作用。也有研究稱，與B細胞EBV感染者相比，T細胞、NK細胞EBV感染者外周血單個核細胞（PBMC）中的EBV負荷更高，可鑒別B細胞EBV感染相關疾病[20]。兒童患者研究證明，D-二聚體水平（≥1 721.500 μg/L）和細胞因子譜如IFN-γ、IL-4、IL-10/IL-6和IFN-γ/IL-6水平對EBV-HLH診斷與鑒別有重要意義，但還缺乏成人患者中的相關研究[21-22]。

淋巴瘤相關性HLH可合并EBV感染、淋巴結(jié)腫大、嗜血現(xiàn)象等EBV-HLH相似表現(xiàn)，診斷EBV-HLH前排除淋巴瘤十分必要，臨床上主要依賴PET/CT，但近期有報道稱EBV-HLH患者肝、脾、骨髓中也可能出現(xiàn)代謝亢進病灶[23]，不能僅憑PET/CT結(jié)果排除淋巴瘤，高度懷疑時與病理活檢結(jié)合診斷更準確。

4 治療

4.1 EBV-HLH的一線治療

T細胞、NK細胞EBV感染者的無病生存期遠遠短于B細胞EBV感染者[24]，臨床多表現(xiàn)侵襲性發(fā)展病程。HLH-94/04一線方案提高了EBVHLH早期緩解率，但復發(fā)率高，仍有較多患者對其不應答，預后比其他感染類型HLH差，成人、復發(fā)及難治性患者中更明顯，這與機體EBV高負荷和持續(xù)陽性關系密切。

控制原發(fā)病同時減輕或消除EBV感染是關鍵。目前無有效抗病毒藥物，理論上藥物可在EBV裂解期發(fā)揮作用，更能有效清除病毒。臨床上可通過化學治療達到減輕EBV感染、控制炎性因子風暴的目的。有研究表明，依托泊苷選擇性清除EBV陽性細胞，減輕炎性因子風暴，控制HLH的發(fā)生，早期使用延長生存時間并改善預后，成年患者優(yōu)勢尤為明顯，不使用含依托泊苷方案治療易出現(xiàn)耐藥情況[4]。有報道，單用利妥昔單抗治療1例EBV-HLH成人患者最終達到完全緩解，與常規(guī)療法聯(lián)合使用短期內(nèi)顯著降低EBV-DNA和鐵蛋白水平[25]，但Wang等[24]經(jīng)過臨床研究提出含利妥昔單抗的方案與HLH-94方案相比并未在中國EBV-HLH患者中有突出療效，其是否適用于中國患者還需深入研究。利妥昔單抗靶向清除B細胞，對感染的T和NK細胞無效，猜測EBV陽性的B細胞數(shù)量可能是治療效果的影響因素，另外，由于EBV-2感染CD8+T細胞后，促進B細胞中EBV潛伏感染的建立，這也可能是利妥昔單抗治療EBV-HLH效果良好的原因之一。硼替佐米可誘導EBV感染的B和T細胞凋亡，抑制失控的細胞因子風暴，值得進一步研究。最近報道了 1例嚴重EBV-HLH患者僅用1個周期CHOP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）方案即消除了EBV感染，重建了免疫系統(tǒng)，并達到長期完全緩解，這可能是治療嚴重EBV-HLH的有效方法[26]。

4.2 EBV-HLH的挽救性治療

一線治療效果不佳時，挽救性治療對延長患者生存期十分重要。2017年有報道指出，依托泊苷、地塞米松和抗胸腺細胞球蛋白是EBV-HLH挽救性治療重要藥物，目前也有許多新藥物及治療方案發(fā)揮了重要作用。一項多中心前瞻性隨機試驗中，22例難治性EBV-HLH患者使用DEP方案（阿霉素+依托泊苷+甲潑尼龍）治療后，總緩解率達72.7 %[27]，DEP方案在治療HLH-94方案不緩解患者時總緩解率達78.1 %[28]。DEP方案聯(lián)合培門冬酶（L-DEP）再次研究提示總緩解率優(yōu)于DEP方案，并延長橋接移植時間，提高移植潛力，是移植前有效的挽救性治療方案，作為EBV-HLH一線方案與HLH-94/04方案相比療效可能更佳[29]。蘆可替尼抑制JAK1/2信號通路降低細胞因子水平，一方面減輕炎癥反應，改善臨床癥狀，另一方面也抑制轉(zhuǎn)錄因子STAT5激活，減少多種抗凋亡蛋白表達，促進CD8+T細胞凋亡以降低地塞米松耐藥性，單用治療無反應的患兒繼續(xù)用HLH-94方案治療效果仍良好，可能適用于EBV-HLH一線治療，與DEP方案聯(lián)合有更好療效，目前有前瞻性臨床試驗正在研究，在EBV-HLH移植后的急性移植物抗宿主病中應用可縮短激素使用時間，避免長期激素治療誘發(fā)EBV復制及HLH復發(fā)[30-32]。另外，化療聯(lián)合輸注HLA不匹配的粒細胞集落刺激因子動員的外周血干細胞（GPBSC）對不能及時移植的患者尤為適用，顯著減低EBV-DNA水平并延長橋接移植時間，短期內(nèi)控制病情進展，但仍需積極為移植做準備。血漿置換是難治性EBVHLH挽救性治療重要方法，在8例重癥患者中與HLH-04方案及連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合使用后，EBV-DNA及細胞因子水平下降，各器官功能明顯改善，7例患者在15～24個月達到并維持完全緩解[33]。IFN-γ是EBV-HLH發(fā)病過程中重要物質(zhì)，emapalumab可中和IFN-γ，清除頑固性感染，是首個批準用于復發(fā)、難治性HLH的細胞因子靶向藥，在1例難治性EBV-HLH合并多種感染及并發(fā)癥患者中單用治療后，短期內(nèi)sCD25、細胞因子等恢復正常，感染因素完全消除，停止治療后3年也未復發(fā)[34]。程序性死亡蛋白1（PD-1）存在于CD8+T細胞表面，病毒感染后表達升高，影響其正常免疫功能，PD-1抑制劑可恢復EBV陽性T細胞正常免疫功能，為難治性EBV-HLH提供了新的治療思路，Liu等[35]報道單用PD-1抑制劑nivolumab治療7例難治性EBV-HLH患者，5例完全緩解，4例EBV-DNA完全清除，但還需大樣本前瞻性臨床研究。還有多種類型靶向藥物均在難治性EBV-HLH治療中有突出療效。

4.3 造血干細胞移植

對于復發(fā)、難治性EBV-HLH可及時行造血干細胞移植，盡量選擇HLA匹配度高的供體提高移植成功率。Li等[36]報道30例成人EBV-HLH患者行單倍體造血干細胞移植后25例EBV重新激活，共有24例出現(xiàn)急慢性移植物抗宿主病，但移植患者三年總生存率達63.3 %，移植依然是治療EBVHLH的有效手段。移植前挽救性治療方案可能影響移植后存活率，但目前缺乏多種移植前方案療效評估對比。為提高移植者生存率、減少并發(fā)癥，移植前應強化治療使EBV負荷降低或原發(fā)病緩解，不論移植成功與否都應監(jiān)測EBV-DNA水平及相關并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取干預措施。初次移植失敗患者如自身條件允許可行二次移植，預后無太大差別。移植后機體免疫重建需要時間，期間EBV重新感染或再激活發(fā)生率高，EBV特異性T細胞療法通過采集患者免疫細胞于體外大規(guī)模擴增并回輸人體的方法，直接殺傷EBV感染細胞或恢復患者對其特異性免疫，有效控制感染和原發(fā)病，具有起效快、不良反應少等優(yōu)點，可用于移植前后EBV感染的控制，是治療EBV-HLH的發(fā)展方向[37]。

5 預后

動態(tài)監(jiān)測預后指標一定程度上評價治療反應，指導后續(xù)治療。機體一般狀態(tài)、治療過程是否骨髓抑制等是疾病復發(fā)影響因素。治療過程中EBVDNA拷貝數(shù)≥5×108/L、乳酸脫氫酶≥600 U/L、 血小板＜20×109/L提示疾病預后不良[38]。另外，化學治療2周時血漿EBV-DNA降低可能反映治療有效，8周時白細胞中EBV-DNA增加提示疾病復發(fā)或耐藥[39]，治療過程中EBV轉(zhuǎn)陰可改善預后，無論在化療過程中或在移植后轉(zhuǎn)陰，都可延長患者生存期甚至治愈疾病。通過BIOMED-2多重PCR可在部分EBV-HLH患者中動態(tài)監(jiān)測到TCR基因重排模式隨化學治療發(fā)生變化，說明該方法可預測治療反應，TCR基因克隆的變化可能提示疾病預后[1]。

6 小結(jié)

EBV-HLH進展快，病死率高，早診斷、早治療是關鍵。隨著對發(fā)病機制研究的逐漸完善，對其早期快速診斷和精準治療有重要影響。靶向治療和細胞免疫療法可能是未來發(fā)展方向，根據(jù)治療反應制定個體化方案較常規(guī)療法更有利于控制疾病。早期通過接種疫苗預防EBV感染對EBVHLH發(fā)生有重要影響，目前疫苗尚在研究當中。