何楠，唐小斌，梁紫軻，張騰飛，劉博文，陳忠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科中心，北京 100011）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）臨床表現(xiàn)為深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和（或）肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是全球第三大常見的急性心血管綜合征，僅次于心肌梗死和腦卒中[1]。PE 的年發(fā)病率為0.39‰～1.15‰，可能導(dǎo)致美國每年≤30 萬例死亡[2]。歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會2019年P(guān)E指南[1]基于高、中高、中低和低風(fēng)險組的定義，推薦對高?；颊卟扇∪盱o脈溶栓（手術(shù)或介入）再灌注治療，此外，對于出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，也推薦進(jìn)行補救性溶栓治療（thrombolytic treatment，TT）；導(dǎo)管溶栓治療（catheter directed treatments，CDT）作為補救性TT 的替代方案應(yīng)予以考慮[1]。雖然TT 可以改善右心室功能紊亂和血流動力學(xué)，但是增加了包括顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險[3]。

近年出現(xiàn)的AngioJet 機械性血栓抽吸術(shù)（AngioJet rheolytic thrombectomy，ART）是一種依據(jù)伯努利原理，在高壓脈沖注射溶栓藥溶解、粉碎血栓的同時，導(dǎo)管頭端負(fù)壓區(qū)機械性抽吸血栓的技術(shù)，AngioJet 的特殊設(shè)計允許在段級肺動脈分支上進(jìn)行抽吸，對于急性PE 似乎是一種有效的措施，但其安全性需進(jìn)一步探索[4-7]。本研究回顧性分析3 例接受ART 治療的中高危急性PE 患者的臨床資料，分析其有效性和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者1 女性，62 歲，因“活動后喘憋2 周，加重1 h”入院。入院血壓（blood pressure，BP）：82/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率（respiratory rate，RR）：23 次/min，心率（heart rate，HR）：110 次/min，血氧飽和度：91%?；灲Y(jié)果：D-二聚體（D-Dimer）：205 920 ng/mL（參考值：0～243 ng/mL），pH：7.483（參考值：7.35～7.45），二氧化碳分壓（pCO2）：31.8 mmHg（參考值：35～48 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓（pO2）：124 mmHg（參考值：83～108 mmHg），乳酸（lactic acid，Lac）：3.4 mmol/L（參考值：0.5～1.6 mmol/L），肌酸激酶-MB 同工酶（creatine kinase，CK-MB）：16.6 ng/mL（參考值：0.6～6.3 ng/mL），心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin，hsTnI）：1 933.1 pg/mL（參考值：0～19.8 pg/mL），乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）：19 404 U/L（參考值：120～250 U/L），B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）：649 pg/mL（參考值：0～100 pg/mL）。檢查結(jié)果：雙下肢深淺靜脈彩超：雙側(cè)股淺、腘、脛后及小腿肌間靜脈血栓形成，超聲心動圖：收縮期肺動脈壓（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP）：83 mmHg，三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）：11 mm；肺動脈計算機斷層血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）：雙側(cè)肺動脈及葉、段分支內(nèi)多發(fā)充盈缺損。簡化肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)（simplified pulmonary embolism severity index，sPESI）評分2 分，PE 危險程度分層為高危，入院后予肝素泵入，急診行AngioJet 機械性血栓抽吸術(shù)+下腔靜脈濾器置入術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后造影可見血栓大部分清除，肺血流灌注明顯改善，術(shù)中出現(xiàn)一過性心率過緩，停止操作后恢復(fù)。術(shù)后患者自覺喘憋癥狀消失，BP：143/82 mmHg，RR：23 次/min，HR：102 次/min，血氧飽和度100%。化驗結(jié)果：D-Dimer：12 031 ng/mL，pH：7.432，pCO2：35.8 mmHg，pO2：145 mmHg，Lac：2.5 mmol/L，CK-MB：2.9 ng/mL，hsTnI：122.6 pg/mL，LDH：1 148 U/L，BNP：84 pg/mL。檢查結(jié)果：超聲心動圖SPAP：38 mmHg，TAPSE：18 mm，后順利出院。術(shù)后3 個月復(fù)查，無喘憋癥狀，活動耐量可，超聲心動圖：SPAP：40 mmHg，TAPSE：20 mm。

患者2 男性，48 歲，因“活動后胸悶、喘憋4 d”入院。入院BP：116/90 mmHg，RR：24 次/分，HR：129 次/min，氧飽和度：93%?；灲Y(jié)果：D-Dimer：2 397 ng/mL，pH：7.495，pCO2：25.5 mmHg，pO2：80.3 mmHg，Lac：2.0 mmol/L，CK-MB：5.7 ng/mL，hsTnI：70 pg/mL，LDH：264 U/L，BNP：568 pg/mL。檢查結(jié)果：雙下肢深淺靜脈彩超：左側(cè)股淺中遠(yuǎn)段、腘、脛后及小腿肌間靜脈血栓形成，超聲心動圖SPAP：88 mmHg，TAPSE：14 mm；肺動脈CTA：多發(fā)肺栓塞，累及左右肺動脈主干及其分支。sPESI 評分1 分，肺栓塞危險程度分層為中高危，入院后予肝素泵入，效果不佳，復(fù)查D-Dimer危急值：24 139 ng/mL（0～243 ng/mL），遂行AngioJet 機械性血栓抽吸術(shù)+下腔靜脈濾器置入術(shù)，手術(shù)過程中血栓抽吸效果不佳，造影可見血栓未明顯清除，考慮亞急性血栓，遂予局部低劑量rt-PA 18 mg 溶栓，等待溶栓藥局部作用30 min，再次抽吸血栓后造影可見肺血流灌注明顯改善，術(shù)中出現(xiàn)一過性心率過緩，停止操作后恢復(fù)。術(shù)后患者自覺喘憋癥狀好轉(zhuǎn)，BP：122/78 mmHg，RR：25 次/min，HR：105 次/min，血氧飽和度96%。化驗結(jié)果：D-Dimer：1 043 ng/mL，pH：7.369，pCO2：35.5 mmHg，pO2：83 mmHg，Lac：1.5 mmol/L，CK-MB：0.9 ng/mL，hsTnI：2.9 pg/mL，BNP：59 pg/mL。檢查結(jié)果：超聲心動圖：SPAP：44 mmHg，TAPSE：19 mm，后順利出院。術(shù)后3 個月復(fù)查，無喘憋癥狀，活動耐量可，超聲心動圖：無肺動脈高壓，TAPSE：19 mm。

患者3 女性，47 歲，冠脈搭橋術(shù)后第9 天突發(fā)心率、血壓下降，意識喪失，BP：53/19 mmHg，HR：39 次/min，RR：15～30 次/min，氧飽和度86%，化驗結(jié)果：D-Dimer：7 996 ng/mL，pH：7.093，pCO2：57.6 mmHg，pO2：523 mmHg，Lac：24.0 mmol/L，CK-MB ：39.4 ng/mL，hsTnI ：14 043.0 pg/mL，LDH：2 474 U/L，BNP：1 113.0 pg/mL。予胸外按壓復(fù)蘇同時急查超聲心動圖：右心擴大，肺動脈主干疑似血栓形成，SPAP：89 mmHg，TAPSE：9 mm，雙下肢深淺靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯阻塞；體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）置入后患者恢復(fù)自主心率，但無自主呼吸，予肝素泵入，急診行AngioJet 機械性血栓抽吸術(shù)，術(shù)中明確左側(cè)肺動脈主干栓塞，右側(cè)肺動脈一級分支栓塞，手術(shù)過程順利，術(shù)后造影可見血栓大部分清除，肺血流灌注明顯改善，術(shù)中恢復(fù)自主呼吸，出現(xiàn)一過性心率過緩，停止操作后恢復(fù)。術(shù)后患者昏迷狀態(tài)，BP：118/89 mmHg，RR：15 次/min，HR：75 次/min，血氧飽和度95%?；灲Y(jié)果：D-Dimer：1 837 ng/mL，pH：7.566，pCO2：38.1 mmHg，pO2：63 mmHg，Lac ：4.8 mmol/L，CK-MB ：12 ng/mL，hsTnI ：2 587.7 pg/mL，BNP：509 pg/mL。檢查結(jié)果：超聲心動圖SPAP：33 mmHg，TAPSE：16 mm。術(shù)后第36 天，患者因“冠心病、感染中毒性休克、缺血缺氧性腦病”死亡。

1.2 治療經(jīng)過與隨訪

2 例患者行非插管全麻，1 例患者行氣管插管全麻，麻醉滿意后，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入6-F鞘管，經(jīng)鞘引入MPA 導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲至下腔靜脈下段，于腎靜脈開口下方下腔靜脈內(nèi)放置Cordis濾器，造影可見濾器位置良好（患者1 及患者2）；改為8-F 長鞘管送入右心室，MPA 導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲選擇入主肺動脈內(nèi)，根據(jù)造影及術(shù)前肺動脈CTA 結(jié)果定位于栓塞部位，送入Boston AngioJet 6-F血栓抽吸導(dǎo)管，調(diào)節(jié)抽栓模式同一位置抽吸3 次后造影，若血栓清除不佳，可調(diào)節(jié)為噴藥模式，于同側(cè)肺動脈主干局部噴灑rtPA 后等待30 min（患者2），再次調(diào)節(jié)為抽吸模式在血栓處反復(fù)抽吸，每次抽吸時間＜10 s，抽吸完成后再次行造影觀察肺動脈情況，壓迫穿刺點止血。所有患者圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（無法控制心動過緩、停搏、急性腎功能不全、高鉀血癥等）；隨訪3 個月結(jié)果提示2 例患者肺動脈壓力、右心功能均得到明顯恢復(fù)。

2 討論與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

PE 具有起病隱匿、發(fā)展迅速、病死率高等特點，已成為全球第三大致死性心血管疾病，新近國際注冊登記研究[8]顯示，PE 的7 d 全因病死率為1.9%～2.9%，30 d 全因病死率為4.9%～6.6%。治療PE 的目標(biāo)是降低短期病死率和預(yù)防長期肺動脈高壓。對于高危PE 患者，通常應(yīng)用全身靜脈溶栓治療，但是根據(jù)一項納入2 392 例PE 患者的ICOPER注冊研究[9]發(fā)現(xiàn)，2/3 的PE 患者存在溶栓禁忌證，此外，系統(tǒng)溶栓造成大出血的概率高達(dá)20%，顱內(nèi)出血發(fā)生率達(dá)3%[10]。單純的抗凝治療對于早期改善右室功能效果甚微，同時慢性血栓栓塞性肺動 脈 高 壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是PE 的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，不充分的抗凝、較大的血栓負(fù)荷、殘余血栓以及反復(fù)VTE 是CTEPH 的主要致病因素，因此恢復(fù)肺動脈的再灌注對于早期改善右心功能以及預(yù)防CTEPH 來說是必要的。

外科肺動脈血栓切除術(shù)是一種有效的措施，但有研究顯示其病死率高達(dá)19%[11]，同時由于其難度高，對醫(yī)療中心的技術(shù)要求高等原因，很難普遍開展。近年隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，經(jīng)皮導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)治療PE 已成為研究熱點，介入治療是通過血管腔內(nèi)技術(shù)迅速開通肺動脈，降低肺動脈壓，增加肺動脈灌流量，尤其適應(yīng)于APE 危重患者[12]，包括CDT，經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓術(shù)以及ART。相比于系統(tǒng)性溶栓治療，CDT 理論上有溶栓藥物劑量較小、出血風(fēng)險更小等優(yōu)點，但最新一項薈萃分析結(jié)果顯示CDT 的30 d 主要出血事件發(fā)生率為1.7%～14.2%[13]，因此目前尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓[14]。經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓術(shù)概念簡單，技術(shù)要求相對較低，但是其對亞急性血栓效果較差，且可能會造成破碎的血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動脈分支，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端閉塞，影響血流動力學(xué)，因此限制了其臨床應(yīng)用。AngioJet 是一種流變抽栓裝置，其利用伯努利原理和文丘里效應(yīng)，在局部利用高速流動的液體產(chǎn)生低壓吸入血栓，并利用高速噴射水流擊碎血栓并經(jīng)導(dǎo)管送出體外。在抽栓之前，還可通過導(dǎo)管噴藥模式局部噴灑溶栓藥物，促進(jìn)血栓溶解，血栓有效清除率高達(dá)67.3%～95%[15]。ART 最初適應(yīng)證為DVT 和急性冠脈栓塞事件，由于其在治療DVT 方面獲得較滿意的療效[16]，故有中心嘗試將其應(yīng)用在PE 患者中。

在一項對接受ART 治療的PE 患者進(jìn)行的早期薈萃分析[17]中，主要、次要并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)相關(guān)的病死率分別為28%、40% 和7.35%，并且76%的主要并發(fā)癥可歸因于ART，因而不建議ART作為急性大面積PE 患者的初始機械治療。同時美國食品及藥物管理局在ART 設(shè)備標(biāo)簽上發(fā)布了對于急性PE 患者的黑框警告。但近年來，越來越多的研究[4,18]證實了ART 在治療急性高危和中高危PE中的有效性和安全性。在早期，Margheri 等[18]對25 例患者進(jìn)行回顧性研究顯示，高?；颊呖赡茉诖耸中g(shù)中獲得明顯收益。Chechi 等[19]研究顯示，ART 手術(shù)技術(shù)成功率達(dá)92.2%，同時提出應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后的0.5～72 h 內(nèi)進(jìn)行。Latacz 等[20]進(jìn)行的一項單中心前瞻性研究顯示，ART 治療中危或高危PE患者，尤其是合并溶栓禁忌證患者，手術(shù)對患者相對安全、有效，但該研究沒有對細(xì)小肺動脈分支進(jìn)行吸栓，研究表示對較粗血栓堵塞管腔行2～5 次吸栓，平均吸栓時間不超過7～10 s；并且吸栓后管腔內(nèi)存在30%以下殘余血栓是可以接受的。一項包括32 例高危（71.9%）和中高危（28.1%）PE 患者的研究[21]中，技術(shù)成功率為100%，其中96.9%的患者存活到出院。在ART 治療48 h 內(nèi)，所有患者的右室功能和肺動脈壓力都得到了改善，但該研究僅對＞6 mm 的血管進(jìn)行抽吸，對較小的血管未進(jìn)行系統(tǒng)抽吸；該研究還特別指出血流動力學(xué)和呼吸改善也可以是手術(shù)成功的標(biāo)志，其改善可以減少抽吸次數(shù)，防止反復(fù)抽吸對血管造成損傷。最新的兩項研究[6,22]同樣提示，PE 患者經(jīng)ART治療后，臨床、血流動力學(xué)以及血管造影參數(shù)得到顯著改善，包括休克指數(shù)、血氧飽和度、肺動脈壓力、右室/左室內(nèi)徑比值以及肺動脈通暢等，這與本研究結(jié)果一致。在國內(nèi)同樣有少數(shù)中心嘗試應(yīng)用，且均取得滿意效果[22-25]。侯欣等[23]研究表明ART 聯(lián)合CDT 治療急性PE 患者的技術(shù)成功率為100%（20/20），術(shù)中所有患者均出現(xiàn)一過性心動過緩和不同程度的心律失常，2 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，3 例患者出現(xiàn)心臟驟停，AngioJet 抽栓系統(tǒng)主要作用于肺動脈主干或次級動脈，要求血管直徑＞3 mm，否則操作中可能導(dǎo)致肺動脈血管破裂，CDT 導(dǎo)管的管徑更小，可以使次級肺動脈內(nèi)的血栓迅速消溶，及時改善肺血流和右心功能，減少或避免休克或低血壓的發(fā)生，降低患者病死率及后期慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生率[26]。毛由軍等[24]對比了ART+CDT 和單獨CDT 治療急性PE 的安全性，ART+CDT 組患者尿激酶使用量[（72.5±44.4）萬IU]和導(dǎo)管留置時間[（1.0±0.89）d]均優(yōu)于單獨CDT[（169.0±59.3）萬IU；（2.65±0.86）d]。

本研究3 例患者術(shù)前BNP、hsTnI、肺動脈壓力均顯著升高，提示右心功能受損嚴(yán)重，影像學(xué)提示肺動脈栓塞，從而導(dǎo)致肺動脈壓力增高，右心后負(fù)荷增加，導(dǎo)致功能受損，2 例患者同時出現(xiàn)左心功能受限，心排血量降低，體循環(huán)低血壓的情況，因此，迅速減少血栓負(fù)荷、降低肺動脈壓力、恢復(fù)肺循環(huán)及體循環(huán)灌注是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。3 例患者中，患者1 及患者3 屬于急性高危PE，患者2 屬于急性中高危PE 抗凝效果不佳，3 例患者ART 技術(shù)成功率100%，術(shù)后肺動脈壓力、右左心室內(nèi)徑比值、血氧飽和度均得到有效改善，肺循環(huán)及體循環(huán)灌注恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。2 例患者術(shù)前下肢靜脈彩超提示血栓形成，術(shù)中放置下腔靜脈濾器。所有患者術(shù)后血流動力學(xué)和呼吸狀態(tài)方面取得了明顯改善，心率、血壓和氧合恢復(fù)正常，且手術(shù)耐受性良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的緩慢性心律失常，但這些心律失常是自限性的，不需要特殊治療。同時3 個月隨訪結(jié)果提示無CTEPH 發(fā)生。

ART 常見并發(fā)癥包括心動過緩、血管損傷、高鉀血癥、血紅蛋白尿等[5]。其中，短暫性慢性心律失常和停搏是最常見的并發(fā)癥，溶血時繼發(fā)腺苷釋放可能是其原因，此現(xiàn)象同樣在治療冠脈、門靜脈時出現(xiàn)，并未有報道稱在髂股靜脈血栓治療中出現(xiàn)，因此有學(xué)者[27]認(rèn)為AngioJet 裝置離心臟距離越近，心律失常發(fā)生率越高，本研究3 例患者均出現(xiàn)術(shù)中一過性心動過緩，且發(fā)生在血栓抽吸過程中，停止操作后心率恢復(fù)，常規(guī)認(rèn)為ART抽吸時間應(yīng)＜10 s，且在實際操作過程中，心動過緩?fù)ǔ０l(fā)生在抽吸時間＞7 s。Das 等[4]認(rèn)為，治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和血流動力學(xué)，而不是完全清除血塊，反復(fù)抽吸和延長運行時間與非出血性并發(fā)癥有關(guān)，如緩慢心律失常、血紅蛋白尿和血小板減少癥等。因此，抽吸頻率和單次抽吸時間應(yīng)保持在最小值。因此，為降低心律失常發(fā)生，ART 操作過程中應(yīng)動作輕柔，每次抽吸時間＜7 s 為宜[28]，可根據(jù)術(shù)中患者血壓心率變化酌情調(diào)整，對于出現(xiàn)心動過緩/停搏的患者，應(yīng)立即停止操作，靜脈注射阿托品等對癥治療。此外，3 例患者均為頸內(nèi)靜脈入路，可能由于導(dǎo)管導(dǎo)絲走行迂曲，刺激竇房結(jié)從而產(chǎn)生心律失常，股靜脈入路可能會降低心律失常發(fā)生率，但還需進(jìn)一步證實。高鉀血癥與血紅蛋白尿同樣與ART 導(dǎo)致的溶血相關(guān)，高鉀血癥可能會加劇電生理的不穩(wěn)定性，血紅蛋白尿會導(dǎo)致PE 患者腎功能惡化，本研究3 例患者均未出現(xiàn)血紅蛋白尿和腎功能不全，這與嚴(yán)格控制吸栓時間以及圍術(shù)期充分水化、堿化尿液有關(guān)。

本研究有一定的局限性，此為單中心回顧性研究，且樣本量較少，可能會造成偏倚，且隨訪時間較短，無法證實其遠(yuǎn)期療效，也未與其他治療方式效果進(jìn)行比較。在未來的研究中，應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，擴大樣本量且延長隨訪周期，與CDT 等其他急性PE 介入治療手段進(jìn)行對比，以期證實ART 治療急性PE 的安全性及有效性。

綜上所述，ART 對于急性高危和中高危PE 來說可能是安全有效的，為了減少ART 相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)中動作輕柔，嚴(yán)格把控抽吸時間，操作過程中密切關(guān)注患者血壓心率變化，必要時吸栓后追加使用低劑量溶栓藥物，同時圍術(shù)期充分水化，減少造影劑應(yīng)用，以減少腎臟負(fù)擔(dān)，避免急性腎功能不全發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。