吳明煒，熊江

（中國人民解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100853）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種永久且不可逆的腹主動脈局部擴張性病變，病變累及主動脈全層[1]。據(jù)報道[2-4]，中國中部地區(qū)≥40 歲具有相關(guān)危險因素的人群篩查發(fā)現(xiàn)，AAA患病率為0.33%，男性高于女性（0.55%vs.0.14%），當AAA 直徑≥5 cm 時，其破裂率約22%，而AAA 破裂病死率高達60%～70%。AAA 腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）憑借其臨床安全性和有效性已成為治療AAA 的一線治療方法[5]。據(jù)報道[6-7]，EVAR 的短、中期隨訪結(jié)果均不劣于開放手術(shù)。但EVAR 的長期隨訪結(jié)果提示，支架移位、內(nèi)漏、狹窄等并發(fā)癥仍值得關(guān)注。研究[8-9]長期隨訪顯示，使用更早一代支架型血管的EVAR 具有較高的移位風險?！癊NGAGE”研究（Endurant Stent Graft Natural Selection Global Postmarket Registry）—Endurant（Medtronic，美國）支架型血管自然選擇全球上市后注冊研究，是迄今最大的注冊研究（注冊號：NCT00870051）。納入非美國上市的中國中心有：四川大學華西醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院。本文通過對“ENGAGE”治療AAA 8年隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果的解讀和相應的文獻分析，闡述腔內(nèi)治療AAA 的長期結(jié)果及前景。

1 “ENGAGE”治療AAA 8年隨訪結(jié)果解讀

“ENGAGE”注冊研究被認為是目前關(guān)于腹主動脈支架型血管最徹底驗證的數(shù)據(jù)集，并且是唯一具有長達8年隨訪結(jié)果的數(shù)據(jù)集，共納入來自30 個國家的1 263 例患者，持續(xù)致力于在循證基礎(chǔ)下的主動脈腔內(nèi)治療，目前有390 例患者完成8年隨訪?；颊呷虢M時間：2009年3月—2011年4月，每個中心連續(xù)收治5 例患者以減少選擇偏差，隨訪時間節(jié)點為：術(shù)后30 d、每年1 次（持續(xù)10年）。納入患者中AAA 直徑＞7 cm 占15.2%，癥狀性AAA 占16%，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉評分IV 級占10.6%，研究中17.8% 患者超適應證，而這部分患者中78.2%的患者具有挑戰(zhàn)性瘤頸，故其結(jié)果能部分反映真實世界AAA 腔內(nèi)治療長期結(jié)果。8年期免于全因病死率和開放手術(shù)相當，免于動脈瘤相關(guān)病死率為99.5%；免于二次干預率為73.8%，其中二次干預手術(shù)原因包括II 型內(nèi)漏（28.8%），I 型內(nèi)漏（25.6%），支架閉塞（16%），支架狹窄（12%）；開放手術(shù)長期隨訪免于二次干預率為81.9%，二次干預主要由于腹部切口疝[7]。上述結(jié)果表明，Endurant 支架型血管治療AAA 具有較好的長期隨訪結(jié)果，但開放手術(shù)的二次干預率更低。

2 AAA監(jiān)測和破裂風險評估方法

AAA（直徑39～49 mm）的平均增長率約2.5 mm/年，對于吸煙者則會再增加20%～25%，AAA 最重要的治療原則就是防止AAA 破裂致死，因此診斷AAA 后的監(jiān)測及術(shù)后隨訪極其關(guān)鍵[10]。⑴AAA 直徑：是最常用的預測破裂風險的監(jiān)測指標，一般認為男性＜5.5 cm；女性＜5.0 cm 的無癥狀AAA 需定期觀察，而當AAA 大于上述指標、增長速度大于10 mm/年或出現(xiàn)疼痛、壓迫等癥狀時需要手術(shù)干預[11]。⑵AAA 形態(tài)：Sweeting 等[12]認為AAA 瘤頸長度及成角是影響破裂AAA 術(shù)后生存率的因素。Hollingsworth 等[13]通過分析AAA 瘤頸直徑、長度、成角及髂總動脈長度和直徑發(fā)現(xiàn)，適合EVAR 手術(shù)的AAA 形態(tài)是影響預后的獨立因素。McDonnell 等[14]將AAA 瘤頸分成喇叭形、平行形、桶狀形、錐形、不規(guī)則形和沙漏形，其中喇叭形術(shù)后并發(fā)癥率較高，AAA 瘤頸形態(tài)對移植物放大率和預后有較大影響。⑶AAA 容積：Lindquist Liljeqvist 等[15]認為容積的變化是比直徑更好的預測AAA 增長的指標。通過血流動力學計算，AAA 容積增大可增加瘤體內(nèi)峰值壁面切應力，從而增加AAA 破裂風險。⑷主動脈指數(shù)：主動脈指數(shù)=主動脈最大直徑/體表面積，通過主動脈指數(shù)能減少性別、體形帶來的偏倚，能個體化地制定手術(shù)時機和指征[16]。⑸瘤囊回縮率：“ENGAGE”注冊研究中將術(shù)后1 個月影像資料作為基線與1年期隨訪影像對比，主要比較瘤囊直徑，將瘤囊直徑縮小≥5 mm定義為瘤囊回縮；瘤囊直徑增大或者縮?。? mm 定義為瘤囊穩(wěn)定；瘤囊直徑增大≥5 mm 定義為瘤囊擴張。其5年期免于全因病死率分別為80.0%、71.9%、62.6%，回縮組的免于全因病死率相比穩(wěn)定組及擴張組更高；其免于二次干預率分別為89.8%、82.5%、63.1%，與穩(wěn)定組和擴張組相比，回縮組的免于二次干預率更高。另外，瘤囊回縮、瘤囊穩(wěn)定、瘤囊擴張在1年隨訪期分別占比為46.5%、48.7%、4.8%，其中瘤囊回縮組中5年隨訪結(jié)果中86%仍保持瘤囊回縮狀態(tài)，這部分比例明顯大于瘤囊穩(wěn)定組的41%。

3 AAA腔內(nèi)治療展望

“ENGAGE”研究表明，EVAR 術(shù)后1年出現(xiàn)瘤囊回縮患者相比于瘤囊增大/穩(wěn)定患者的長期病死率、再介入率均較低，這也提示EVAR 術(shù)后1年瘤囊變化情況可以作為臨床預測其遠期療效的敏感指標。這可能與以下3 個原因有關(guān)：⑴瘤囊增大或穩(wěn)定組患者往往伴隨著更高的內(nèi)漏發(fā)生率及更脆弱的主動脈管壁等基礎(chǔ)條件，使其不易回縮[17]；⑵瘤囊增大或穩(wěn)定組往往有著更大的主動脈管壁壓力，而這會促進炎癥因子的釋放，導致更高的心腦血管事件發(fā)生率[18]；⑶瘤囊增大或穩(wěn)定組中有著更多挑戰(zhàn)性瘤頸和超適應證使用患者，這可能導致這部分EVAR 術(shù)后并發(fā)癥率和病死率較高[19]。因此，臨床中應更重視EVAR 術(shù)后1年瘤囊變化情況。對于術(shù)后1年隨訪結(jié)果，應不滿足于瘤囊穩(wěn)定，而應將瘤囊回縮也作為EVAR 成功的指標，加強對于瘤囊增大/穩(wěn)定患者的長期隨訪。

雖然“ENGAGE”8年隨訪結(jié)果令人振奮，但目前仍發(fā)現(xiàn)少數(shù)無明顯內(nèi)漏且不明原因持續(xù)增大的AAA，這也成為臨床棘手問題和今后研究方向。筆者認為可能有以下幾種原因?qū)е拢孩烹m然使用支架型血管隔絕了血流對AAA 的直接沖擊作用，但病變的血管并未得到治療，仍會隨著年齡增長發(fā)生中膜持續(xù)自身免疫反應及內(nèi)膜動脈粥樣硬化性改變，即使沒有內(nèi)漏發(fā)生仍會導致AAA 管壁持續(xù)退化、瘤腔增大；⑵由于主動脈的彈性儲器作用，從心臟泵出的血流沖擊力可能沿著主動脈傳導，雖然隔絕AAA，但沖擊力仍可能沿著主動脈傳導至瘤樣擴張的腹主動脈導致其緩慢持續(xù)增大；⑶由于CTA 是一個瞬時的影像，可能存在一些與心動周期時相相關(guān)的II 型內(nèi)漏，或由于造影劑濃度和靈敏度不足導致一些細微的內(nèi)漏沒有被發(fā)現(xiàn)。另外對于近端錨定區(qū)血管是否為健康血管也存在一定爭議，目前僅通過影像學直徑測量選定近端健康血管作為錨定區(qū)，但這部分血管可能也處于病變早期，隨著病程的發(fā)展可能逐漸發(fā)生瘤樣擴張導致Ia 型內(nèi)漏或移植物移位，導致EVAR 中、遠期并發(fā)癥發(fā)生率增加。同時，對于AAA 隨訪不能僅僅關(guān)注動脈瘤的變化，主動脈的病變往往累及全身重要動脈，所以要同時注意心、腦血管病變的治療，才能進一步提高遠期生存率。

綜上，EVAR 已經(jīng)成為治療AAA 一線治療方式且有著較好的長期隨訪結(jié)果，術(shù)后1年AAA 瘤囊回縮可以EVAR 成功指標，對于瘤囊增大/穩(wěn)定患者應加強長期隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。