蘇 旻 潘 迅 蘇秋菊 承詩琪

南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院針灸科，江蘇無錫 214023

患者在腦卒中后會出現(xiàn)不同程度的運動、感覺、語言、認識、心理等方面的障礙，有報道稱[1]，吞咽障礙在腦卒中后的發(fā)生率為23%～50%，在吞咽障礙導致的并發(fā)癥中，發(fā)生吸入性肺炎的概率增加7 倍。另有研究報道，在嚴重腦卒中的吞咽障礙患者中，有3/4 的患者3 個月后仍不能恢復經(jīng)口進食[2]，有約10%的患者半年后依然不能恢復經(jīng)口進食[3]，從而導致營養(yǎng)不良。這些并發(fā)癥的發(fā)生，導致了此病的病死率高達29%～37%[4]。因此，為了降低病死率和致殘率，保障患者及其家庭的生活質量，早期康復介入非常重要。本研究旨在探討改良型通腦活絡針刺法在治療腦卒中后并發(fā)假性球麻痹所致吞咽障礙患者中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2020年4月至2021年12月在南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院（我院）神經(jīng)內(nèi)科住院針灸科會診的腦卒中后并發(fā)假性球麻痹所致吞咽障礙患者72 例，采用隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，每組各36 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院臨床新技術與科研倫理委員會討論通過，并已在中國臨床試驗注冊中心完成注冊（全球統(tǒng)一注冊號ChiCTR2000031728）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議上修訂的《各類腦血管病診斷要點》[5]；②符合《神經(jīng)病學》關于假性球麻痹的診斷[6]；③腦出血或腦梗死患者均需經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實；④腦卒中康復急性期，即病情平穩(wěn)后可以進入卒中康復的急性期；⑤利用洼田飲水試驗（water swallow test，WST）初步篩查出的不同程度吞咽功能障礙。排除標準：①非腦卒中導致的吞咽功能障礙；②重要臟器功能衰竭者；③病情危重的腦卒中患者；④頸項局部病變，如甲狀腺疾病、局部潰瘍等；⑤血壓控制不穩(wěn)定患者。

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)基礎治療，治療組予以改良型通腦活絡針刺法治療，取穴：頂顳前斜線、顳前線；風池、翳風、完骨、水溝、內(nèi)關、三陰交；阿嗆、治嗆、吞咽。對照組予以常規(guī)陽明經(jīng)針刺法治療，取穴：廉泉、天突、外關、合谷、足三里、絕骨、八風、八邪等。10 次為一個療程，每天治療1 次。

1.4 觀察指標及評價標準

①WST[7]，臨床控制：吞咽障礙消失，WST 評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，WST 評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不顯著，WST 評定Ⅲ級以上?？傆行?（臨床控制+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA），參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]，療效指數(shù)=（治療前-治療后）/治療前。臨床控制：療效指數(shù)≥90%；顯效：70%≤療效指數(shù)<90%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%。無效：療效指數(shù)<30%?？傆行?（臨床控制+ 顯效+ 有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③吞咽障礙的結局和嚴重度量表（dysphagia outcomes and severity scales，DOSS）[9]，臨床控制：吞咽障礙消失，DOSS 評定水平6～7；有效：吞咽障礙明顯改善，DOSS 評定水平5；無效：吞咽障礙改善不顯著，DOSS 評定水平4 及以下?？傆行?（臨床控制+ 有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WST、SSA、DOSS指數(shù)比較

治療前，兩組WST、SSA、DOSS 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。治療后，兩組WST、SSA、DOSS 指數(shù)較治療前改善，且治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者治療前后WST分級結果比較[n（%）]

表3 兩組患者治療前后SSA評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后SSA評分比較（分，±s）

組別n治療前治療后t 值P 值治療組3632.22±5.0820.69±3.1219.803 <0.001對照組3631.44±5.3423.14±3.2511.567 <0.001 t 值0.0693.316 P 值0.4950.002

2.2 兩組患者臨床療效比較

與對照組比較，治療組總有效率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表5。

表4 兩組患者治療前后DOSS分級結果比較[n（%）]

表5 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

吞咽功能的正常運作需要大腦皮質、吞咽中樞的調(diào)節(jié)以及肌肉和神經(jīng)的配合運動才能完成。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生與吞咽中樞受損情況、皮質下行纖維梗死狀態(tài)、腦神經(jīng)受損情況、神經(jīng)物質（P物質、多巴胺）的變化有關[10]。一旦出現(xiàn)吞咽障礙，常會出現(xiàn)誤吸，導致吸入性肺炎，長期的吞咽障礙則會引起營養(yǎng)不良，久而久之會產(chǎn)生心理障礙，因此需要盡早介入康復治療。而腦卒中早期康復之所以有效，在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性[11-13]。研究表明，早期有目的的康復訓練[14]，在中風后各項障礙的恢復速度和質量上均有明顯的促進作用。而且早期進行康復訓練還可以幫助患者減少和防止廢用而引起的并發(fā)癥。已有研究表明針灸能夠改善吞咽困難患者的生活質量，且有更早移除鼻胃管的可能性[15]，最新指南也建議可以通過針灸來幫助恢復吞咽功能[16]。

本研究所用改良型通腦活絡針刺法是將傳統(tǒng)頭皮針法、醒腦開竅針刺法與咽四針法相結合而成。有文獻報道，頭皮針刺法可以刺激并激活皮質吞咽中樞[17]、改善中樞血供[18]、增加中樞興奮性[19]、改善吞咽功能[20]。從中醫(yī)角度而論，腦卒中為風痰瘀互結、上擾清竅所致?！靶涯X開竅法”是石學敏教授針對“瘀、風、痰”等致病因素蒙蔽腦竅導致的“竅閉神匿，神不導氣”而提出的一套針刺方法，此法已經(jīng)廣泛應用于腦卒中的治療中，此法可從整體出發(fā)引導梳理被“瘀、風、痰”所閉塞的清竅。而“咽四針法”屬局部取穴法，它將靶點定為由迷走神經(jīng)支配的咽縮肌、咽提肌以及甲狀舌骨膜，針對靶點的刺激可以重點促進控制吞咽功能的局部神經(jīng)和肌肉的恢復，從而刺激吞咽反射弧，幫助吞咽動作修復與再構。通腦活絡針刺法采用遠近結合、從整體到局部的針刺方式，運用頭皮針加強了大腦皮質的刺激，運用咽四針加強了咽喉部的整體刺激強度，再結合醒腦開竅法上通下達、整體調(diào)理周身氣機、化痰消瘀，三管齊下對腦卒中后的吞咽障礙的康復產(chǎn)生一定療效。而常規(guī)陽明經(jīng)針刺法是單從經(jīng)絡而論治法，所以在一定程度上解釋了治療組的整體療效相比對照組較好。

從選穴角度出發(fā)考慮：①頭皮針法中重點針刺前頂、懸厘、頷厭，針刺方向與頂顳前斜線和顳前線吻合，重點梳理足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，刺激相應的大腦皮質，主熄風醒腦、通絡止痙。②在通腦活絡針刺法中，重點選擇風池、翳風、完骨、水溝、內(nèi)關、三陰交六穴。完骨、翳風、風池穴能夠息風通絡、開關利竅，在《針灸甲乙經(jīng)》中主“口噤不開”“咽喉，僂引項筋攣不收”，這與三穴的解剖位置相關：在枕小神經(jīng)附近的完骨、風池，在耳大神經(jīng)、面神經(jīng)之上的翳風，通過刺激這三個穴位可以幫助口咽部的口輪匝肌、頰肌、莖突舌骨肌等表情肌的功能恢復，并且?guī)椭嘞孪俸拖骂M下腺的唾液分泌。水溝穴醒腦開竅、利喉舒舌，在《針灸甲乙經(jīng)》中主“口不能水漿，?僻”，針刺水溝穴可以對口輪匝肌起到直接刺激。內(nèi)關穴通陰維脈，為手厥陰絡穴，在《針灸大成》中主“食難下膈”，可調(diào)節(jié)一身氣血，起寧心安神之效。三陰交穴為足三陰交會處，足太陰經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”；足少陰經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”；足厥陰經(jīng)“循喉嚨之后”。足三陰經(jīng)均與咽喉部關系密切，故可宣肺理氣、通利咽喉。③咽四針的阿嗆穴位于喉結下方凹陷處，治嗆穴位于喉結與舌骨之間的凹陷中，吞咽穴位于舌骨與喉結之間，正中線旁開0.5 寸凹陷中。此三穴屬于局部取穴，在三穴之下有舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)穿行。舌下神經(jīng)本身支配舌肌、莖突舌肌、舌骨舌肌和頦舌肌，又有舌下神經(jīng)袢支配舌骨肌群。迷走神經(jīng)從上神經(jīng)節(jié)至腹腔，沿途分為（與吞咽相關）：咽支與舌咽神經(jīng)和頸交感神經(jīng)鏈一起入咽神經(jīng)叢，支配咽和軟腭的肌群；喉上神經(jīng)運動支支配咽縮肌和環(huán)甲肌，感覺支傳導喉黏膜、聲帶、會厭黏膜的神經(jīng)沖動，另有來自會厭的味覺神經(jīng)纖維和支配黏膜腺的副交感纖維；喉返神經(jīng)-運動支支配除環(huán)甲肌以后的內(nèi)喉肌，感覺支傳導聲帶以下喉黏膜的沖動。由此可見，在咽喉局部重點刺激“阿嗆”“治嗆”“吞咽”三穴，可以對控制吞咽功能的重要神經(jīng)與肌肉起到直接作用。

本研究顯示改良型通腦活絡針刺法和常規(guī)陽明經(jīng)針刺法均對吞咽障礙有一定改善，且前者的改善程度較高，總體療效較好。通過本研究可知，只要治療期間對吞咽功能所屬的神經(jīng)以及肌肉進行一定程度的刺激，均可對吞咽障礙的恢復起到一定作用。改良型通腦活絡針刺法三法齊下，從整體到局部，從皮層中樞系統(tǒng)到咽喉神經(jīng)肌肉，形成治療網(wǎng)絡，重構吞咽動作，而且治療方法副作用少，值得推廣。

本研究不足與改進：①為了保證療效，本研究未設置空白組，不能排除急性期腦卒中自愈的概率，而且兩組都采用了針刺療法來治療，因此兩組都可以改善吞咽功能，之后會考慮加入非針刺組，更客觀地評價針刺的療效。②收集的樣本量較少，主要是受限于客觀條件，即我院針灸科沒有自己的病房，因此后續(xù)工作需要與神經(jīng)內(nèi)科加強合作。③所采用的評估標準過于單一，需要加入更加客觀性的指標，如纖維內(nèi)鏡檢查（FEES）等。④在研究中刺激量的控制沒有標準，而且每個患者的耐受不同，因此刺激量與吞咽功能的相關性研究也是未來的一個研究方向。