吳海蘭，王婧玲，陳莉

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006

干燥綜合征（Sjogren’s Syndrome，SS）是以外分泌腺受累為主要病變的慢性自身免疫性疾病，以涎腺受累最常見，30%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)其他器官受累。SS組織學(xué)特征為淋巴細(xì)胞浸潤外分泌腺，從而使腺體細(xì)胞破壞，引起腺體功能受損，導(dǎo)致眼干、口干。SS好發(fā)于中年女性，患病率為0.05%～0.6%[1]。目前，SS主要根據(jù)2002年美歐共識(shí)小組[2]或2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，但在評(píng)估唾液腺受累的試驗(yàn)中，涎腺造影和唇腺活檢均為有創(chuàng)檢查，部分患者無法接受，且這些方法可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。唾液腺超聲（salivary gland ultrasound，SGUS）作為一種廉價(jià)、易獲得、無輻射、可重復(fù)的檢查方法，近年作為SS的輔助檢查得到廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究[4-9]證實(shí)SGUS在SS的診斷中具有很高的準(zhǔn)確度，甚至可以替代診斷標(biāo)準(zhǔn)中的涎腺造影和唇腺活檢。本文對SGUS的主要評(píng)分系統(tǒng)及其在SS中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SGUS 評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展及其主要評(píng)分系統(tǒng)

de Vita等[4]于1992年在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)腺體實(shí)質(zhì)回聲不均勻（parenchymal inhomogeneity，PIH）是SS的特異性表現(xiàn)，首次提出SGUS評(píng)分。此后，隨著SGUS在SS中應(yīng)用研究的深入，學(xué)者根據(jù)SS患者由于外分泌腺大量淋巴細(xì)胞浸潤、腺體導(dǎo)管擴(kuò)張、腺體萎縮以及纖維組織形成等病理改變引起的相應(yīng)SGUS表現(xiàn)，將腺體內(nèi)部回聲、PIH、囊性回聲區(qū)、低回聲區(qū)、高回聲線、腺體邊界等特征中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)作為評(píng)分指標(biāo)，評(píng)估雙側(cè)腮腺及頜下腺超聲表現(xiàn)（由于舌下腺位置較深，超聲不易觀察其改變，因此未將其納入觀察范圍內(nèi)），提出了不同的評(píng)分系統(tǒng)，主要有以下6種。

1.1 0～3分評(píng)分系統(tǒng) de Vita等[4]首次提出SGUS評(píng)分系統(tǒng)，以PIH為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，按0～3分（表1）進(jìn)行評(píng)分，最終得出其診斷SS的敏感度為88.8%，特異度為84.6%。

表1 0～3分評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2 0～4分評(píng)分系統(tǒng) 2013年，Cornec等[5]根據(jù)低回聲區(qū)的大小及有無高回聲帶，提出0～4分評(píng)分系統(tǒng)（表2），分別對4個(gè)腺體進(jìn)行評(píng)分，最終得分為4個(gè)腺體中的最高分值。當(dāng)取閾值為2分時(shí)，其診斷SS的敏感度和特異度分別為62.8%、95.0%。

表2 0～4分評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 0～6分評(píng)分系統(tǒng) Baldini等[6]根據(jù)de Vita等[4]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對腮腺和頜下腺分別進(jìn)行評(píng)分并進(jìn)行分值疊加，形成0～6分評(píng)分系統(tǒng)。當(dāng)雙側(cè)同腺體得分不一致時(shí)，按得分高者計(jì)算。研究顯示當(dāng)閾值為2分時(shí)，敏感度為66%、特異度為98%。相比于de Vita等[4]對4個(gè)腺體同時(shí)評(píng)分的方法，該方法特異度有所提高，但敏感度降低。

1.4 0～12分評(píng)分系統(tǒng) 2010年，Milic等[7]對209例疑診SS患者和36名健康者進(jìn)行研究，通過比較腺體大小、內(nèi)部回聲、PIH、局灶性改變以及腺體后緣邊界，發(fā)現(xiàn)PIH診斷SS的準(zhǔn)確度最高。因此將雙側(cè)腮腺及頜下腺分別按類似于de Vita等[4]和Hocevar等[8]的0～3分法評(píng)分，得到0～12分評(píng)分系統(tǒng)（表3）。當(dāng)以6分為閾值時(shí)，可以獲得最佳特異度（90.0%）和敏感度（95.1%）。

表3 0～12分評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 0～16分評(píng)分系統(tǒng) Salaffi等[9]研究77例SS患者及79例口干、眼干但非SS患者，將單個(gè)腺體按照Cornec等[5]的0～4分法評(píng)分，對4個(gè)腺體分別進(jìn)行評(píng)分，提出0～16分評(píng)分系統(tǒng)。當(dāng)設(shè)置閾值為6分時(shí)，敏感度（75.3%）與特異度（83.5%）最佳。

1.6 0～48分評(píng)分系統(tǒng) Hocevar等[8]認(rèn)為，盡管PIH及低回聲區(qū)是SS最重要的超聲征象，但目前研究顯示其診斷SS的準(zhǔn)確度存在差異。因此Hocevar等[8]于2005年提出更為全面的0～48分評(píng)分系統(tǒng)（表4），其評(píng)估內(nèi)容包括5個(gè)超聲參數(shù)：腺體回聲、實(shí)質(zhì)均一性、低回聲區(qū)數(shù)量、高回聲線和腺體邊界的清晰度。通過對確診SS的68例患者及150名未確診SS的健康者進(jìn)行研究，Hocevar等[8]發(fā)現(xiàn)SS患者的超聲評(píng)分明顯高于非SS者，將閾值設(shè)為17分時(shí)，敏感度為58.8%，特異度為98.7%。其中28例確診SS的患者由于處于疾病早期或唾液腺受累較輕，在SGUS上評(píng)分未增高，導(dǎo)致該研究的診斷敏感度較低。

表4 0～48分評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 SGUS 評(píng)分系統(tǒng)在SS 診斷中的應(yīng)用

2.1 SGUS評(píng)分系統(tǒng)單獨(dú)應(yīng)用于SS診斷 近年來，國內(nèi)外學(xué)者將SGUS評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于SS診斷中進(jìn)行研究，依據(jù)不同的評(píng)分系統(tǒng)對其診斷效能進(jìn)行評(píng)估[10-14]。在0～3分評(píng)分系統(tǒng)被提出后，由于其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對于PIH的具體分級(jí)不夠清晰，評(píng)分時(shí)受主觀因素影響較大，不同研究[15-19]顯示其診斷SS的敏感度和特異度差異較大。Bukhari等[14]應(yīng)用0～4分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行研究，以Cornec等[5]研究顯示的相同閾值（2分），得到更高的敏感度（100%）。劉佩沙等[15]發(fā)現(xiàn)腮腺評(píng)分的受試者工作特征曲線下面積（AUC）高于頜下腺。Lin等[16]對94例疑診SS患者進(jìn)行SGUS檢查，結(jié)果顯示采用0～48分評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，AUC最大（0.888），診斷價(jià)值最好，準(zhǔn)確度最高（86%）。采用0～12分評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，AUC略低（0.866），但在對腺體進(jìn)行分值評(píng)估時(shí)，其單一觀察指標(biāo)在觀察者間的效度最佳。與Milic等[7]的結(jié)果相比，其診斷敏感度和特異度（86%和84%）偏低，可能由于未納入健康對照組所致。Krumrey-Langkammerer等[17]對青少年SS進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，唾液腺腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常似乎是SS的標(biāo)志，且SGUS較閃爍顯像有更高的準(zhǔn)確度和診斷價(jià)值，應(yīng)用0～48分評(píng)分系統(tǒng)后以17分為閾值，較健康對照組有更高的特異度。唐益勇等[18]采用0～16分評(píng)分系統(tǒng)，以Salaffi等[9]相同的閾值（6分）得到敏感度70.2%、特異度64.7%。此外，有研究[19]顯示0～16分評(píng)分系統(tǒng)可以更好地定義腺體實(shí)質(zhì)回聲的改變，較0～48分評(píng)分系統(tǒng)具有更高的特異度，但敏感度較低。

2.2 SGUS評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合超聲彈性成像應(yīng)用于SS診斷SGUS評(píng)分系統(tǒng)也用于聯(lián)合其他檢查方法診斷SS。隨著超聲彈性成像的發(fā)展及其在腹部、淺表等器官中的應(yīng)用[20-23]，國內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于診斷SS，并獲得了較好的診斷效能[24-29]。近年有學(xué)者對彈性成像和涎腺超聲評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合診斷SS進(jìn)行研究。Chen等[30]首次將SGUS評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合彈性成像進(jìn)行研究，對51例SS患者、35例有口干、眼干癥狀但非SS患者和50名健康對照者，測量雙側(cè)腮腺和頜下腺的剪切波速度，結(jié)果顯示AUC為0.954，診斷SS的敏感度為88.2%、特異度為96.0%；結(jié)合SGUS評(píng)分系統(tǒng)后AUC為0.962、準(zhǔn)確度為92.1%、敏感度為98.0%、特異度為90.0%。相比于單獨(dú)應(yīng)用彈性成像診斷SS，聯(lián)合超聲評(píng)分系統(tǒng)后，診斷價(jià)值、診斷準(zhǔn)確度及敏感度均提高。王彥清等[31]對43例SS患者和60例非SS患者進(jìn)行研究，測量雙側(cè)腮腺和頜下腺的剪切波速度，其診斷SS的敏感度為83.7%、特異度為88.3%；結(jié)合SGUS評(píng)分系統(tǒng)后其診斷敏感度為95.3%、特異度為60.0%。相比于單獨(dú)應(yīng)用彈性成像技術(shù)診斷SS，聯(lián)合超聲評(píng)分系統(tǒng)后診斷敏感度提高。Oruk等[32]研究發(fā)現(xiàn)在腮腺檢查中，SGUS診斷的敏感度和特異度分別為69.4%、65.3%，二維剪切波彈性成像聯(lián)合SGUS評(píng)分后，診斷SS的敏感度和特異度（82.7%和83.7%）均有所提高。

3 總結(jié)與展望

SGUS評(píng)分系統(tǒng)能輔助診斷SS，這對SS患者的早期治療及預(yù)后有重要作用。SGUS的PIH是SS患者的特異性表現(xiàn)。此外，腺體回聲減低、囊性回聲區(qū)、低回聲區(qū)、高回聲線、腺體邊界不清晰等也可能出現(xiàn)在SS患者的超聲表現(xiàn)上，上述6種主要評(píng)分系統(tǒng)也是依據(jù)這些超聲表現(xiàn)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)作為評(píng)估內(nèi)容。研究顯示SGUS 評(píng)分系統(tǒng)對SS 患者的診斷敏感度為43%～90%，特異度為84%～100%[30]。分析不同研究的內(nèi)容，考慮造成其診斷敏感度和特異度不同的原因可能是：①研究納入和排除的人群標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)量有差異；②各研究采用的評(píng)分系統(tǒng)不同，且各評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估內(nèi)容不同；③舌下腺未納入研究范圍；④觀察者的工作經(jīng)驗(yàn)以及對圖像的主觀判斷有差異；⑤采用的超聲儀器分辨率不同。因此，在今后的研究中，研究對象的選擇應(yīng)保持一致。更為統(tǒng)一且詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也有待進(jìn)一步研究，在一定程度上也能減少觀察者主觀因素對研究結(jié)果的影響。在儀器適合的情況下，研究者可以對舌下腺進(jìn)行評(píng)估，檢驗(yàn)其能否提高診斷效能。此外，超聲造影等新的超聲技術(shù)及其他檢查方法亦可以聯(lián)合SGUS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行研究?？傊琒GUS評(píng)分系統(tǒng)在SS的診斷中發(fā)揮了重要作用，今后有望成為SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。