陳穎，李劼，張瑩，陳杉杉，李鑫淼，張樹華

華北理工大學附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的獨立病灶，影像學檢查能夠區(qū)分其與正常組織[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占7%～15%[2-3]，其中90%以上為乳頭狀癌，5年生存率可達95%～97%。超聲檢查具有高效、經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)勢[4]，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別及指導臨床診療決策中具有重要作用。細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)鍵步驟[5]。參考美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制訂的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），Horvath等[6]建立了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS），隨后韓國[7]、法國、德國、美國等分別建立了自己的甲狀腺結(jié)節(jié)風險分層模型。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學特征復雜，世界各國對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像的解讀、報告書寫及管理意見并未達成一致[8]。ACRTIRADS、韓國甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（KTIRADS）是我國使用較為廣泛的風險分層模型，本研究擬比較這兩種風險分型模型對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能及能夠減少的不必要穿刺，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年5月—2021年2月在華北理工大學附屬醫(yī)院接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的883例患者共1 056個甲狀腺結(jié)節(jié)，女670例（802個），年齡5～77歲，平均（52±12）歲；男213例（254個），年齡20～78歲，平均（50±13）歲。納入標準：①術(shù)前行甲狀腺超聲檢查并保留圖像和報告資料；②術(shù)后有明確的病理結(jié)果。排除標準：在兩種模型中無法被分類的結(jié)節(jié)；因聲影遮擋造成結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（審批號：202112070017），免除患者知情同意。

1.2 檢查方法 應(yīng)用Philips EPIQ5超聲診斷儀，采用L12-5探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，調(diào)節(jié)儀器的增益、深度、聚焦等灰階參數(shù)，使觀察區(qū)域圖像顯示清晰，對甲狀腺組織及其引流區(qū)域淋巴結(jié)、周圍軟組織進行掃查。

1.3 影像學分析 由1名經(jīng)培訓考核合格的住院醫(yī)師記錄結(jié)節(jié)的部位（右葉、左葉、峽部）、最大徑、數(shù)量、組成、回聲、縱橫比、邊緣、鈣化、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分別根據(jù)ACR-TIRADS、K-TIRADS對結(jié)節(jié)進行分類。

依據(jù)兩種指南推薦的FNA策略對最大徑≥1 cm的結(jié)節(jié)進行評估是否需要FNA，以病理結(jié)果為“金標準”，使用Dcurves包通過決策曲線分析法比較兩種指南推薦的FNA策略可以減少的不必要穿刺。以人群中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率為7%校正本組數(shù)據(jù)的結(jié)節(jié)惡性率。

本研究中患者或臨床醫(yī)師的決策偏好（傾向于隨訪還是穿刺）[9]定義為閾值概率，高于閾值概率的結(jié)節(jié)將接受處理，取決于醫(yī)師和患者對錯過惡性結(jié)節(jié)和穿刺帶來風險的綜合考量。減少的不必要穿刺定義為在特定閾值概率下，與假設(shè)所有患者均進行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺相比，在不增加假陽性數(shù)量的情況下，該模型在每100名患者中可以減少的甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺數(shù)量[10]?？紤]到細針穿刺與漏診甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的相對風險，本研究認為任何患者或臨床醫(yī)師要求閾值概率＞50%時均不合理，因此決策曲線分析曲線的閾值概率僅繪制到50%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0、MedCalc 19.0.4、R 4.0.4軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果為“金標準”，建立受試者工作特征（ROC）曲線，分別計算曲線下面積（AUC），得到最佳臨界值及相應(yīng)的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比，采用χ2檢驗或Z檢驗進行比較。將納入的甲狀腺結(jié)節(jié)按最大徑分為兩組（≥1 cm組、＜1 cm組），比較結(jié)節(jié)大小對兩種風險分層模型診斷效能的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1 056個結(jié)節(jié)中，良性590個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫329個、腺瘤94個、橋本甲狀腺炎91個、亞急性甲狀腺炎16個、甲狀腺組織41個、甲狀腺腫19個；惡性466個，包括乳頭狀癌461個、濾泡狀癌1個、髓樣癌3個、彌漫性大B細胞淋巴瘤1個。良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)患者性別差異無統(tǒng)計學意義（P=0.176），惡性結(jié)節(jié)患者年齡低于良性結(jié)節(jié)（P＜0.001）。與良性結(jié)節(jié)相比，惡性結(jié)節(jié)最大徑較小，具有實性或幾乎完全實性、低回聲或極低回聲、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則、微鈣化、頸部有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等超聲特征（P均＜0.001），見表1及圖1～3。

圖1 女，56歲，甲狀腺左葉實性低回聲結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部伴有微鈣化。ACR-TIRADS 5類，K-TIRADS 5類，病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌

表1 883例患者1 056個甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征和人口學特征

2.2 兩種指南病理分類診斷惡性率與推薦惡性率比較在ACR-TIRADS 2、3類中，由甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果計算得到惡性率高于指南中推薦的惡性率，K-TIRADS的分類病理結(jié)果計算所得惡性率均在指南推薦的惡性率范圍內(nèi)，見表2。

表2 兩種指南分類診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率與推薦惡性率比較

圖2 女，43歲，甲狀腺左葉實性極低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比＞1。ACR-TIRADS 5類，K-TIRADS 5類，病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌

圖3 男，62歲，甲狀腺右葉實性中等回聲結(jié)節(jié)，周邊伴有低回聲暈。ACRTIRADS 3類，K-TIRADS 3類，病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

2.3 兩種指南對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能比較 根據(jù)ROC曲線，ACR-TIRADS、K-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的最佳臨界值均是5類。ACR-TIRADS的敏感度高于K-TIRADS，且陰性似然比較低，當分類＜5類時，排除結(jié)節(jié)為惡性更具有可信度。K-TIRADS的特異度和陽性似然比較高，當結(jié)節(jié)分類＞4類時，確診結(jié)節(jié)為惡性更具有可信度。K-TIRADS的AUC大于ACR-TIRADS，見表3。

表3 兩種指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較

對于最大徑＜1 cm的結(jié)節(jié)，ACR-TIRADS、KTIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的最佳臨界值均是5類，兩者的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、AUC差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于最大徑≥1 cm的結(jié)節(jié)，ACR-TIRADS、K-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的最佳臨界值均是5 類，ACRTIDADS的敏感度較高、陰性似然比較低，K-TIRADS的特異度、陽性似然比和AUC均較高，見表4。

表4 兩種指南對不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較

2.4 兩種指南推薦的FNA策略減少的不必要穿刺在閾值概率為2%～50%范圍內(nèi)，ACR-TIRADS和KTIRADS減少的不必要穿刺人數(shù)隨閾值概率提高而增多。在相同閾值概率下，ACR-TIRADS減少的不必要穿刺人數(shù)高于K-TIRADS，見表5。

表5 兩種指南推薦的FNA策略減少的不必要穿刺

3 討論

3.1 兩種指南病理分類診斷惡性率與推薦惡性率比較本研究除ACR-TIRADS 2、3類外，其他分類的惡性率均在推薦的惡性率范圍內(nèi)。ACR-TIRADS 2、3類惡性率偏高可能與閱片者經(jīng)驗有關(guān)，本研究中造成分類錯誤的結(jié)節(jié)主要是甲狀腺濾泡癌、橋本甲狀腺炎合并乳頭狀癌。甲狀腺濾泡癌結(jié)節(jié)常呈橢圓形或類圓形，縱橫比＜1[11]，容易誤診為良性結(jié)節(jié)。在橋本甲狀腺炎背景下，甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)多變，也容易造成誤診[12]。

3.2 兩種指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能 本研究表明兩種指南對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均具有較好的診斷效能。K-TIRADS的總體診斷效能優(yōu)于ACR-TIRADS，ACR-TIRADS的敏感度較高，K-TIRADS的特異度較高。一項納入31 552個甲狀腺結(jié)節(jié)的Meta分析顯示ACR-TIRADS的敏感度為0.89，特異度為0.70，AUC為0.86，與本研究相似[13]；但該研究中ACR-TIRADS與K-TIRADS的敏感度無顯著差異，K-TIRADS的特異度較低，與本研究不同；用Meta回歸探索影響診斷效能異質(zhì)性的顯著因素時，發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量是主要影響因素[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，與最大徑＜1 cm的結(jié)節(jié)相比，兩種指南在對最大徑≥1 cm的結(jié)節(jié)進行評估時總體診斷效能更好，可能因為超聲對較小的結(jié)節(jié)中某些征象并不是非常敏感，如微鈣化[14]。

3.3 兩種指南在減少不必要穿刺方面存在差異的原因本研究發(fā)現(xiàn)，診斷最大徑≥1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)時，在閾值概率為2%～50%范圍內(nèi)，ACR-TIRADS中推薦的FNA策略在減少不必要穿刺方面較K-TIRADS表現(xiàn)更好。Grani等[15]發(fā)現(xiàn)，與其他指南相比，ACR-TIRADS可以將要求活檢的結(jié)節(jié)減少50%以上。ACR-TIRADS的穿刺策略與其他指南比較最主要的不同在于其穿刺的閾值偏高，ACR-TIRADS中輕度懷疑和中度懷疑結(jié)節(jié)穿刺的閾值分別為2.5 cm和1.5 cm，在相同的惡性風險下，K-TIRADS規(guī)定的穿刺閾值分別為1.5 cm和1 cm。既往研究表明，當甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最大徑達到2.5 cm以上時，其遠處轉(zhuǎn)移的概率稍有增加，最大徑達到3 cm以上時，患者10年內(nèi)死亡率略有升高[3]，增大活檢的閾值并不會過多地漏診惡性結(jié)節(jié)和過度增加轉(zhuǎn)移風險。在ACR-TIRADS中，對極有可能是良性的結(jié)節(jié)不采取穿刺策略，如囊性結(jié)節(jié)、海綿樣結(jié)節(jié)、表現(xiàn)為中等或高回聲的囊實混合結(jié)節(jié)等；而在KTIRADS中，當海綿樣結(jié)節(jié)最大徑≥2 cm、表現(xiàn)為中等或高回聲的囊實混合結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm均符合穿刺條件，這進一步增加了不必要穿刺數(shù)量。

3.4 研究的局限性 ①納入研究對象均來源于三甲醫(yī)院，且均為手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)，不可避免地會造成選擇偏倚，造成陰性預測值偏低，陽性預測值偏高。②所有的分析均基于保留的靜態(tài)圖像，一定程度上影響對超聲征象的評估，可能會造成結(jié)節(jié)的錯誤分類。③納入樣本量較少，且均為手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)，無法涵蓋所有良、惡性病變。

總之，ACR-TIRADS、K-TIRADS指南作為臨床可行的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險分層系統(tǒng)，具有各自的優(yōu)點，K-TIRADS鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高的診斷效能，ACR-TIRADS能有效地減少不必要穿刺。