張俊斌，張玉蓮，湯喜，龔靖淋，張成瑤

（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤中心，重慶 400030）

局部晚期甲狀腺癌極易發(fā)生周圍組織器官侵犯，包括頸前帶狀肌、氣管、食管、喉、下咽、甲狀軟骨等，和頸部大血管如頸內(nèi)靜脈、頸總動脈和頸內(nèi)外動脈等。據(jù)統(tǒng)計[1-4]，在甲狀腺乳頭狀癌中，氣管是僅次于帶狀肌的易受累結(jié)構(gòu)，其發(fā)生率約3.4%～13%，受侵部位以氣管前壁和側(cè)壁多見，膜部較少。周圍組織器官的侵犯是甲狀腺癌預后不良的重要因素[5-6]，與大部分局限在甲狀腺腺體內(nèi)的甲狀腺癌相比，侵犯氣管者具有更高的侵襲性[7]。據(jù)McCarty 等[8]報道，40 例氣管侵犯患者中有22%出現(xiàn)聲音嘶啞，11%出現(xiàn)咯血，5%出現(xiàn)呼吸窘迫的臨床癥狀。根據(jù)2015 年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）指南和2020 年我國《局部晚期甲狀腺癌手術(shù)治療中國專家共識》[9-11]推薦，確保R0切除的前提下，手術(shù)是局部晚期甲狀腺癌的首選治療方法。通常甲狀腺癌氣管侵犯時已伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部大血管粘連，甚至食管和喉的侵犯，根治性切除的同時還要考慮修復功能重建。因其解剖結(jié)構(gòu)復雜多變，目前仍沒有高級別的循證醫(yī)學證據(jù)指導治療。因此需要多學科協(xié)作體系（multi-disciplinary treatment，MDT）進行個體化精準治療。本文回顧筆者中心診治的甲狀腺癌侵犯氣管患者，主要對甲狀腺癌侵犯氣管的外科處理方式進行梳理和總結(jié)，以期與各位同行交流。

1 資料與方法

1.1 術(shù)前評估

回顧分析2019 年7 月—2021 年7 月重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤中心診治的局部晚期甲狀腺癌侵犯頸段氣管的患者資料，共納入患者20 例，其中男16 例，女4 例；年齡13～78 歲，中位年齡53.5 歲；甲狀腺濾泡癌2 例，髓樣癌2 例，甲狀腺乳頭狀癌16 例。本研究納入的20 例患者中，有10 例出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，有6 例患者出現(xiàn)明顯聲音嘶啞，有4 例患者出現(xiàn)吞咽梗阻，術(shù)前無咯血。

術(shù)前評估包括影像學、病理學、內(nèi)鏡及其他全身檢查。影像學包括甲狀腺彩超、頸部增強CT和（或）增強MRI 評估原發(fā)病灶情況；病理學包括細胞學或組織學層面上的原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)疑病灶的病理診斷；內(nèi)鏡檢查包括電子喉鏡評估喉返神經(jīng)功能，氣管鏡評估氣管受侵程度（包括氣管侵犯的周徑、長度和Shin 分型[12]），胃鏡評估食管受侵程度等，內(nèi)鏡下可行活檢。另PET-CT 用于評估全身轉(zhuǎn)移情況?；颊咴谛g(shù)前均進行MDT 對腫瘤根治范圍和氣管侵犯程度進行評估，術(shù)中再根據(jù)實際情況進行二次評估和修復方案的修訂。患者均具有手術(shù)指征，選擇手術(shù)根治+術(shù)后輔助治療。

1.2 外科治療方式

切口選擇：采用低領(lǐng)弧形切口，對既往有手術(shù)史的患者盡量選擇原手術(shù)切口。麻醉選擇：正常氣管插管麻醉，不建議術(shù)前預防性氣管切開。困難氣道（因瘤體壓迫或侵犯喉氣管導致氣道狹窄、受壓移位變形）采用誘導清醒插管方式，可視喉鏡輔助插管，或纖支鏡輔助經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，選擇小號氣管套管等增加插管成功率。切除病灶：顯露甲狀腺及周圍組織，根據(jù)腫瘤侵犯的范圍不同，將甲狀腺腫瘤同受侵氣管部分一并切除，同時行相應的淋巴結(jié)清掃。氣管的切除方式根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中探查情況決定，對不同的缺損范圍選擇不同的修復方式。在本研究中一共有3 種主要的切除和修復方式，分別是表面削除，氣管窗式切除和氣管袖式切除+端端吻合（表1）。

表1 三種不同氣管處理方式的適應證和優(yōu)勢Table 1 Indications and advantages of the three tracheal surgical methods

1.3 術(shù)后處理

行氣管袖狀切除+端端吻合術(shù)的患者，需要保持胸頦位10～14 d，注意加強預防感染、營養(yǎng)支持和對癥治療，保持呼吸道通暢。需行131I 治療的患者，及時預約和治療。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后及隨訪

患者的隨訪時間1 個月至2 年不等，3 例銳性削除受侵氣管外壁患者未見腫瘤復發(fā)，無氣管瘺；5 例行氣管窗式切除的患者均I 期縫合氣管創(chuàng)面；10 例氣管袖式切除+端端吻合的患者，術(shù)后均未出現(xiàn)氣道狹窄和雙側(cè)聲帶麻痹，其中1 例出現(xiàn)術(shù)后局部感染和局部氣管瘺口，換藥后愈合；1 例同時侵犯喉行全喉切除+氣管永久造瘺，1 例同時侵犯喉和頸部皮膚行全喉切除+永久氣管造瘺+胸大肌皮瓣修復，后面2 例患者帶管生存。

2.2 典型病例

患者1 男，13 歲，外院甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后3 個月，131I 治療1 次，呼吸困難加重1 周入院，肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，重度阻塞性通氣功能障礙。頸部增強CT：甲狀腺缺如，考慮甲狀腺術(shù)后改變，胸1 椎體平面氣管狹窄。胸部CT：雙肺彌漫性多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，考慮雙肺轉(zhuǎn)移。喉鏡：右聲帶固定，左聲帶動度好，聲門閉合欠佳，聲門下可見氣管遠端明顯狹窄，并見活動性粉紅色光滑腫物，考慮息肉或肉芽。纖支鏡：聲門下約0.5 cm 處見氣管重度狹窄，且狹窄處可見肉芽生長，氣管鏡不能通過狹窄處。2019 年11 月手術(shù)：患者氣道狹窄無法全麻下氣管插管，先局麻，切開原手術(shù)區(qū)域，盡量暴露氣管前壁，在第三氣管環(huán)處行氣管切開，插入氣管套管后行全麻，全麻生效將原切口擴大切開，暴露甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨，探查發(fā)現(xiàn)第一、二氣管環(huán)明顯塌陷、狹窄，見一直徑約5 mm 肉芽腫光滑新生物，術(shù)中冷凍提示炎性肉芽組織。充分保護左側(cè)喉返神經(jīng)，選擇袖式切除第1～3 氣管環(huán)，向上下分別游離甲狀軟骨和部分氣管前壁，未切斷舌骨上肌群，氣管環(huán)間斷可吸收線縫合。術(shù)后5 d 拔除氣管套管。本例患者局部氣管狹窄但未出現(xiàn)氣管處轉(zhuǎn)移和復發(fā)，患者已出現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹，再次手術(shù)與前次手術(shù)間隔3 個月，術(shù)區(qū)粘連嚴重，對尋找解剖位置，保護喉返神經(jīng)提出嚴峻考驗[13]?？紤]到患者年齡過小，終身造瘺帶管嚴重影響其成長和生活質(zhì)量，此時選擇氣管袖式切除+端端吻合術(shù)是合適的方法?；颊咝g(shù)后還需要進行131I 治療（圖1）。

圖1 典型病例1資料 A：甲狀腺癌術(shù)后喉鏡提示氣道狹窄；B：甲狀腺癌術(shù)后頸部CT見氣道狹窄；C：再次手術(shù)見氣管內(nèi)肉芽腫光滑新生物；D：氣管袖式切除后；E：氣管端端吻合（間斷縫合）；F：再次術(shù)后1個月后復查喉鏡無氣道狹窄Figure 1 Data of typical case 1 A: Laryngoscopic findings showing airway stenosis after surgery for thyroid cancer;B: Cervical CT demonstrating stenosis after surgery for thyroid cancer;C: Prescence of smooth granulomatous endotracheal neoplasm during reoperation;D: View after tracheal sleeve resection;E: End-to-end anastomosis of the trachea (interrupted suture);F: Laryngoscopic examination showing no airway stenosis on one month after reoperation

患者2 男，46 歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫物1 月入院，甲狀腺彌散加權(quán)MRI：甲狀腺左葉及峽部增大，多個結(jié)節(jié)融合，范圍6.1 cm（左右）×4.1 cm（前后）×7.3 cm（上下），與氣管左側(cè)壁分界不清，局部結(jié)節(jié)樣突入氣管腔內(nèi)，氣管左側(cè)軟骨信號不連續(xù)，向右偏移，左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶，與左頸內(nèi)靜脈粘連。胸部CT：左肺上葉下舌段少許慢性炎癥可能。喉鏡：雙側(cè)聲帶活動度可，閉合好。纖支鏡：氣管上段左側(cè)壁見新生物，長度約2 cm，病變范圍約4～5 個軟骨環(huán)。術(shù)前活檢：甲狀腺乳頭狀癌。2021 年7 月手術(shù)：常規(guī)小號氣管套管插管，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（Ⅱ～Ⅴ區(qū)），甲狀腺連同受侵犯氣管環(huán)6 個切除，清掃雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，保護雙側(cè)喉返神經(jīng)，向上下松解氣管及甲狀軟骨，切斷部分舌骨上肌群，可吸收線連續(xù)縫合氣管斷端。本例患者術(shù)前無聲嘶，結(jié)合喉鏡無聲帶麻痹，但術(shù)中探查雙側(cè)喉返神經(jīng)均與腫瘤粘連，使用銳性分離剝出喉返神經(jīng)并保留，考慮氣管環(huán)切除范圍較大，采用降喉和松解下段氣管方法減少吻合口張力，術(shù)后6 d 拔管，出現(xiàn)輕度聲嘶，無呼吸困難，術(shù)后2 個月復查纖支鏡未見氣管狹窄（圖2）。

圖2 典型病例2 資料 A-C：甲狀腺彌散加權(quán)MRI 提示甲狀腺左葉峽部腫瘤伴左頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和氣管侵犯，Shin Ⅳ級；D：術(shù)前纖支鏡見器官侵犯；E：術(shù)前切口設(shè)計；F：左頸內(nèi)靜脈銳性剝離保留（黃色箭頭示）；G：術(shù)中氣管侵犯情況；H：右側(cè)喉返神經(jīng)保留（黃色箭頭示）；I：左側(cè)喉返神經(jīng)保留（黃色箭頭示）；J：氣管端端吻合（連續(xù)縫合，黃色箭頭示）；K：術(shù)后標本（甲狀腺+切除氣管環(huán)6個，黃色箭頭示）；L：術(shù)后2個月復查纖支鏡Figure 2 Data of typical case 2 A-C: Thyroid diffusion-weighted MRI suggesting a tumor of the left isthmus with left cervical lymph node metastasis and tracheal invasion (Shin Ⅳ);D: Preoperative bronchofiberscopic examination showing organ invasion;E: Preoperative incision design;F: Preservation of the left internal jugular vein after sharp dissection (indicated by the yellow arrow);G: Intraoperative view of tracheal invasion;H: Preservation of the right recurrent laryngeal nerve(indicated by the yellow arrow);I: Preservation of the left recurrent laryngeal nerve (indicated by the yellow arrow);J: Endto-end anastomosis of the trachea (continuous suture,led by the yellow arrow);K: Postoperative specimen (thyroid gland with 6 tracheal rings;shown by the yellow arrow);L: Bronchofiberscopic examination 2 months after the operation

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)提高和對疾病認識的加深，很多氣管侵犯的甲狀腺癌不再是手術(shù)禁區(qū)。在我國眾多甲狀腺外科專家的共同努力下，越來越多的甲狀腺癌相關(guān)指南和專家共識問世，給國內(nèi)甲狀腺和頭頸外科醫(yī)生點亮了指路明燈。尤其對于病情復雜的局部晚期甲狀腺癌的綜合治療指導意義重大。侵犯氣管的局部晚期甲狀腺癌，無論病理類型如何，都可能影響患者呼吸、吞咽、發(fā)音等重要功能，積極把握手術(shù)機會，行根治性切除和受累器官的廣泛切除不僅有效減少腫瘤負荷，防止腫瘤持續(xù)侵犯造成氣道食道梗阻或大出血，還為后期綜合治療提供更寬的時間窗，有望在保證生活質(zhì)量的前提下，提高存活率。

由于甲狀腺與頸段氣管毗鄰，甲狀腺癌侵犯氣管的機會相對較多，在解剖上了解氣管的血運對外科醫(yī)生尤為重要。氣管的血供是分段并橫向接近氣管的。上段氣管由甲狀腺下動脈供應，下段氣管由支氣管動脈供應，支氣管動脈接受來自鎖骨下動脈、內(nèi)乳動脈、無名動脈、胸內(nèi)動脈和肋間上動脈的血液供應[14]。外科醫(yī)生要在術(shù)前精準判斷甲狀腺癌侵犯氣管的深度、寬度和長度是有一定困難的。雖然可借助輔助檢查制定手術(shù)計劃，如頸部增強CT、MRI，氣管鏡，喉鏡等，但仍無法精準判斷。早在1993 年，Shin 等[12]根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌對氣管的侵犯范圍提出了一個經(jīng)典的分級標準，共分為0～Ⅳ級5 個級別（表2）。該分級的優(yōu)點是輔助判斷不同侵犯深度的腫瘤選擇合適的切除范圍和手術(shù)方式，如0～Ⅰ級可選擇氣管表明銳性削除，Ⅲ～Ⅳ級可選擇氣管袖式切除+端端吻合，Ⅱ級可以根據(jù)具體情況進行選擇。其缺點顯而易見，一是僅適用于乳頭狀癌，未納入其他類型的甲狀腺癌或侵犯其他鄰近解剖部位的情況；二是只考慮了單個橫截面上的侵犯深度，沒有分析腫瘤的三維立體結(jié)構(gòu)，沒有包括腫瘤侵犯氣管的長度（氣管環(huán)個數(shù)）和寬度（侵犯氣管的周徑）[15]；三是浸潤深入很難術(shù)前準確判斷，術(shù)中肉眼判斷也存在一定偏差，術(shù)后病理才能確診，降低了在術(shù)前的輔助作用。2006 年McCaffrey 等[5]提出了另一個關(guān)于分化型甲狀腺癌侵犯呼吸道食道的分級標準，分為Ⅰ～Ⅴ級5 個級別，對甲狀腺腫瘤和氣管/消化道的關(guān)系進行了更新（表2）。更新的McCaffrey 分級是Shin 分級的補充，將適用范圍擴展到氣管和消化道同時評估，并提出了不同的分級進行相應的外科處理：I 級建議進行甲狀腺全切除術(shù)；Ⅰ和Ⅲ級建議進行甲狀腺全部切除，同時銳性削除部分受侵犯的軟骨和（或）肌層；Ⅳ和Ⅴ級建議進行甲狀腺全部切除，同時進行氣管或消化道的節(jié)段性完整管壁切除。遺憾的是McCaffrey 分級仍只對腫瘤侵犯深度進行分級，未涉及長度（縱向長度）和寬度（侵犯官腔的周徑）的評估和分類，望其他更全面的分級標準問世，輔助外科治療前的精準評估。

表2 Shin分級和McCaffrey分級Table 2 Shin classification and McCaffrey classification

結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗，筆者認為鑒于保留氣管形態(tài)完整的重要性，處理氣管表面的0～Ⅰ級腫瘤可以選擇銳性削除，但此方法存在術(shù)中切除不徹底腫瘤微殘留的風險，并存在因切除深度過深導致局部氣管瘺的風險，必要時應行局部加固。Ⅱ級及以上的氣管侵犯腫瘤，建議選擇氣管的全層切除方案，可根據(jù)氣管侵犯的周徑和長度選擇窗式切除或袖式切除+端端吻合，若選擇窗式切除術(shù)，根據(jù)情況選擇Ⅰ期縫合或者Ⅰ期氣管造瘺+Ⅱ期氣管缺損修復。筆者針對常見的幾種氣管侵犯切除術(shù)式進行分析和經(jīng)驗總結(jié)。

氣管銳性剝除：腫瘤靠近或緊鄰氣管，可將腫瘤從氣管表面銳性剝除[16]。通常首選切除容易切除的甲狀腺腺體部分，最后使用刀片將貼近氣管的腫瘤部分剝除，此時出現(xiàn)局部粘連處可剝除部分氣管表面軟骨。該方法的優(yōu)點是保證了氣管的完整性，不足之處是可能導致微腫瘤的殘留。Czaj 等[17]回顧分析292 例甲狀腺乳頭狀癌患者資料，平均隨訪13 年，發(fā)現(xiàn)無喉和氣管腔內(nèi)侵犯的患者，進行氣管削除與根治性切除術(shù)無生存差異，建議僅肉眼無法明確切凈才考慮切除呼吸和（或）消化道。另外Kowalski 等[18]表明氣管銳性削除的患者與無氣管累及患者相比，其局部復發(fā)、區(qū)域轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、總生存率無差異。據(jù)此，筆者認為沒有肉眼下腫瘤殘留，腫瘤緊鄰氣管可選擇氣管銳性剝除。

氣管窗式切除：氣管窗式切除的優(yōu)點是保證術(shù)后氣道的穩(wěn)定、手術(shù)創(chuàng)傷相對較小、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后不需固定體位[19]。氣管周徑缺損在1/4～1/2 間的患者可I 期縫合而不行氣管切開或氣管皮膚造瘺。據(jù)文獻[20]報道，只要完整保留氣管膜部，即使切除范圍較大也可同期縫合。只有在雙側(cè)聲帶麻痹、吻合口裂或呼吸困難時才進行氣管切開[21]。對于先曠置再行Ⅱ期軟組織皮瓣修復的患者，一般情況下難以在短期內(nèi)將進氣管皮膚瘺封閉，而無論是使用肌膜瓣、局部皮瓣還是游離皮瓣進行氣管的修補，重建的氣管表面（骨膜，肌肉或皮膚）都缺乏黏膜上皮，沒有黏液分泌，有肉芽組織增生的可能。干燥的修復表面可能會導致慢性咳嗽、呼吸不適和呼吸道梗阻等不適。本中心對2 個氣管環(huán)內(nèi)的局部缺損采用可吸收3-0 線直接縫合。大于2 個氣管環(huán)長度的氣管全層缺損，制備胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣，骨膜瓣直徑大于缺損邊緣約0.5 cm，防止覆蓋縫合時出現(xiàn)瘺口。對選擇Ⅱ期再修復的患者，將氣管瘺口與皮膚直接縫合，等待再次手術(shù)修復。

氣管袖式切除+端端吻合：該術(shù)式的優(yōu)點是Ⅰ期切除腫瘤完成修復，一般不需氣管切開和氣管造瘺，成功率高且術(shù)后生活質(zhì)量較高。缺點是不能切除過長的氣管環(huán)，且伴有吻合口瘺等并發(fā)癥風險。對于切除氣管環(huán)的長度，大部分的外科中心意見一致，認為切除長度4～5 cm，約6～8 個氣管環(huán)是可以接受的范圍[22-23]。筆者所在中心進行的該手術(shù)中，最長切除8 個氣管環(huán)。氣管軟骨愈合的前提是豐富的血供和吻合口無張力縫合。在一篇綜述[24]中統(tǒng)計氣管袖式切除+端端吻合的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%～39%，術(shù)后病死率約為1.2%。外科醫(yī)生最關(guān)心的手術(shù)并發(fā)癥是吻合口裂，這也是最嚴重和致命的并發(fā)癥之一。術(shù)中的無張力吻合可有效減少吻合口裂的發(fā)生。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗總結(jié)以下幾個手術(shù)關(guān)鍵點：⑴ 盡量避免術(shù)前、術(shù)中氣管切開，避免影響切開處和吻合口之間的氣管段血供導致壞死和感染風險的增加，必要時可延長插管時間3～5 d。⑵ 術(shù)中氣管松解尤其重要，向上松解可切斷甲舌肌，切斷兩側(cè)甲狀軟骨上角，切斷部分舌骨上下肌群，稱為“降喉”。向上松解注意保護雙側(cè)喉返神經(jīng)入喉處結(jié)構(gòu)及保障喉返神經(jīng)連續(xù)性，保護環(huán)狀軟骨的完整支撐作用[25]。向下松解包括下段氣管的局部松解。建議使用鈍性分離氣管前壁，減少對氣管側(cè)壁和膜部的解剖。若術(shù)前已出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，考慮更換為氣管窗式切除或進行氣管皮膚造口。這里容易忽略的是舌骨上肌群的切斷可能會導致術(shù)后暫時性吞咽困難和誤吸，故術(shù)后留置鼻飼管進食。⑶ 氣管吻合使用可吸收縫線連續(xù)縫合或間斷縫合，注意在氣管腔外打結(jié)，最大程度減少氣管內(nèi)肉芽組織增生導致氣管狹窄。⑷ 術(shù)后保持長時間胸頦位也是恢復的關(guān)鍵，胸頦位有利于保持氣道吻合口持續(xù)無張力狀態(tài)。

全喉切除+氣管永久造瘺：甲狀腺癌單純侵犯喉較少見，通常是同時存在喉和氣管的侵犯。喉侵犯可能直接通過甲狀軟骨板從前方突破，或經(jīng)甲狀軟骨后緣進入聲門旁間隙。僅有甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨表面侵犯選擇表面銳性剝除。部分侵犯了喉腔的腫瘤需要行半喉或全喉切除。對于喉功能喪失的情況行全喉切除+氣管永久造瘺更加可靠[26]。

近十余年來晚期甲狀腺癌患者的病死率趨于平穩(wěn)，甲狀腺癌多學科綜合治療模式的推廣和應用功不可沒[27]。晚期甲狀腺癌患者不乏伴有大血管侵犯，對于局部非常晚期患者，不可一味追求擴大性手術(shù)，更需要綜合考慮總體獲益和生活質(zhì)量。隨著各種靶向藥物和免疫治療的適應證不斷擴充，晚期甲狀腺癌患者不再是“無藥可醫(yī)”。通過靶向藥物和免疫治療，使部分不可切除病灶變?yōu)榭汕谐≡罟倘蛔詈茫词共荒苓_到手術(shù)標準，可以減輕晚期患者吞咽困難和呼吸困難的癥狀也有意義。

頸段氣管的切除和修復是外科醫(yī)生常常需要面對和處理的難題，筆者的治療原則是在病灶可完整切除和患者能耐受的前提下，盡可能選擇外科手術(shù)治療[28]。當然必須要經(jīng)過MDT 診斷和充分評估，術(shù)前進行充分的方案準備和應對并發(fā)癥的措施。在切除和修復方式的選擇上，首選Ⅰ期修復和重建的方案，其次選擇Ⅱ期或多期方案。但無論選擇手術(shù)治療還是綜合治療，治療宗旨都是延長甲狀腺癌患者生存期和提高生活質(zhì)量[29-30]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。