王源源，吳國(guó)洋，羅曄哲，林福生，高丹陽(yáng)

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外二科，河南 鄭州 450000；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 普通外科，福建 廈門 361004；3.福建省石獅市醫(yī)院 甲乳外科，福建 石獅 362700）

腔鏡技術(shù)在甲狀腺領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣，腔鏡入路有經(jīng)胸入路，經(jīng)口入路和腋窩入路等，最初的腔鏡甲狀腺手術(shù)僅限于良性結(jié)節(jié)和只需要切除甲狀腺和中央?yún)^(qū)的手術(shù)[1-3]。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，原來(lái)作為禁忌證的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也成為腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[4]。但是該適應(yīng)證還是限定在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)最大直徑<2 cm，沒(méi)有明顯的融合[5]。盡管胸乳入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃已經(jīng)在一些單位已經(jīng)開(kāi)展，但是就胸乳入路腔鏡甲狀腺癌伴有頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者在腔鏡下能否徹底清掃低位中央?yún)^(qū)和Ⅳ區(qū)下界淋巴結(jié)的爭(zhēng)議依然存在。筆者團(tuán)隊(duì)初期曾探索經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[6]，現(xiàn)進(jìn)一步總結(jié)對(duì)比近年來(lái)經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃和單純胸乳入路腔鏡甲狀腺癌的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)果和效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015 年2 月—2021 年12 月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的腔鏡甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者的資料。按照手術(shù)方式的不同將病例分為兩組。其中，41 例行經(jīng)胸口聯(lián)合入路手術(shù)（聯(lián)合入路組），包括12 例行經(jīng)胸行甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃后再經(jīng)口補(bǔ)充清掃中央?yún)^(qū)和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)；另29 例經(jīng)胸和經(jīng)口手術(shù)步驟合理融合，不再單獨(dú)補(bǔ)充清掃Ⅵ和Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。22 例行單純經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺癌根治并頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（經(jīng)胸入路組）。術(shù)前甲狀腺原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均經(jīng)細(xì)針穿刺病理確診。術(shù)前有彩超及增強(qiáng)CT 和喉鏡等檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌根治并頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 患者取仰臥“人”字位，肩下墊枕使頸部處于略微后伸的狀態(tài)。經(jīng)口插帶有神經(jīng)監(jiān)測(cè)的氣管導(dǎo)管?；颊呷砺樽恚g(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。補(bǔ)充清掃手術(shù)步驟[6]：⑴ 建立頸部腔鏡手術(shù)空間，上至舌骨，外側(cè)到胸鎖乳突肌后緣處；⑵ 經(jīng)胸切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；⑶ 游離患側(cè)胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣和副神經(jīng)胸鎖乳突肌支；⑷ 經(jīng)胸清掃Ⅳ，Ⅲ和Ⅱ區(qū)，取出標(biāo)本；⑸ 經(jīng)口補(bǔ)充清掃Ⅳ區(qū)下界；⑹ 經(jīng)口補(bǔ)充清掃Ⅵ區(qū)下界；⑺ 沖洗，縫合，放置引流管。融合清掃手術(shù)步驟：⑴ 建立頸部腔鏡手術(shù)空間，上至舌骨，外側(cè)到斜方肌前后緣中點(diǎn)處；⑵ 游離患側(cè)胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣和副神經(jīng)胸鎖乳突肌支；⑶ 經(jīng)胸切除甲狀腺，有時(shí)在開(kāi)始頸側(cè)區(qū)游離之前完成；⑷ 經(jīng)口清掃中央?yún)^(qū)；⑸ 經(jīng)口清掃Ⅳ區(qū)下界；⑹ 經(jīng)胸清掃Ⅳ，Ⅲ和Ⅱ區(qū)，取出標(biāo)本。⑺ 沖洗，縫合，放置引流管。經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路手術(shù)相關(guān)圖片見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中照片 A：Trocar 放置；B：經(jīng)胸清掃頸側(cè)區(qū)（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）淋巴結(jié)后；C：經(jīng)口清掃頸側(cè)區(qū)頸靜脈角后Figure 1 Intraoperative views of endoscopic thyroidectomy plus lateral cervical lymph node dissection via breast approach combined with transoral approach A: Trocar placement;B: View after lateral neck dissection (Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) via breast approach;C: View after transoral lymph node dissection in the jugular vein angle

1.2.2 單純經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺癌根治并頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 共22 例，手術(shù)流程同聯(lián)合入路組的經(jīng)胸入路步驟，沒(méi)有經(jīng)口補(bǔ)充清掃的步驟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析與比較。符合正態(tài)分布的參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene 檢驗(yàn)方法。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

聯(lián)合入路組與經(jīng)胸入路組年齡（P=0.325）、性別（P=0.274）及腫瘤大小（P=0.948）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 手術(shù)結(jié)果比較

兩組共63 例患者均順利完成含頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的腔鏡甲狀腺手術(shù)，在研究時(shí)間內(nèi)有1 例準(zhǔn)備行經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)清掃的患者因?yàn)樵诜蛛x胸鎖乳突肌后緣時(shí)損傷高位匯入頸內(nèi)靜脈的頸外靜脈導(dǎo)致的大出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)放，該患者沒(méi)有納入研究。兩組的手術(shù)時(shí)間（P=0.439）與住院時(shí)間（P=0.224）均無(wú)明顯的差異。聯(lián)合入路組補(bǔ)充清掃的12 例患者在經(jīng)胸清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)后經(jīng)口補(bǔ)充清掃Ⅳ區(qū)下界的淋巴結(jié)，有8 例在補(bǔ)充清掃的標(biāo)本中檢出淋巴結(jié)，其中2 例是陽(yáng)性淋巴結(jié)，6 例是陰性淋巴結(jié)。聯(lián)合入路組與經(jīng)胸入路組在獲得的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)與頸側(cè)區(qū)獲得的淋巴結(jié)總數(shù)均無(wú)明顯差異（P=0.671、P=0.477）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups (±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups (±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者在術(shù)后出血、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能減退、副神經(jīng)損傷、乳糜漏、Horner 綜合征等發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.4 術(shù)后隨訪

聯(lián)合入路組有1 例術(shù)后2 年隨訪發(fā)現(xiàn)清掃后的同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，經(jīng)診斷明確后行射頻消融治愈。經(jīng)胸入路組有1 例術(shù)后1 年發(fā)現(xiàn)清掃側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，行開(kāi)放手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)治愈。

3 討 論

甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的概率有30%～80%[7]。甲狀腺癌有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需要行甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[8-9]，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)是安全和有效的，但是會(huì)在頸部留下較長(zhǎng)的“L”形或者橫弧形的頸部手術(shù)疤痕。頸部手術(shù)疤痕或多或少會(huì)影響患者的自信心以及社交焦慮，特別是對(duì)年輕女性患者的工作、生活、及婚姻產(chǎn)生一定影響[10]。為了減輕頸部顯眼的手術(shù)疤痕，2008 年開(kāi)始意大利比薩大學(xué)的Miccoli 教授、章德廣教授等[11-12]先后將腔鏡輔助小切口技術(shù)應(yīng)用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，再后來(lái)有學(xué)者[13]嘗試將頸部的切口移到鎖骨下。全腔鏡的胸乳入路甲狀腺癌手術(shù)早期只應(yīng)用在甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[14-15]，接下來(lái)不斷有外科醫(yī)生[16-20]嘗試胸乳入路甲狀腺癌的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然腔鏡的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)<2 cm 的患者，這些都是腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的較好適應(yīng)證[21]。但是自胸乳入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃開(kāi)展以來(lái)，關(guān)于腔鏡是否能達(dá)到淋巴結(jié)清掃徹底的質(zhì)疑不絕于耳，特別是對(duì)于胸骨后中央?yún)^(qū)和鎖骨后Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)是否能清掃徹底的質(zhì)疑[22-25]。樊友本教授團(tuán)隊(duì)[26-27]嘗試從經(jīng)口行頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃，雖然能解決胸骨后和鎖骨后的淋巴結(jié)清掃問(wèn)題，但是對(duì)于Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃受到限制。為解決腔鏡下有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)清掃徹底性問(wèn)題，筆者團(tuán)隊(duì)提出了經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺癌手術(shù)入路，先在中央?yún)^(qū)嘗試，發(fā)現(xiàn)可以彌補(bǔ)經(jīng)胸乳入路中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的不足[28]，為進(jìn)一步研究經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)方式，進(jìn)而在甲狀腺癌有頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者開(kāi)展探索[6]。

在開(kāi)展早期，團(tuán)隊(duì)先行經(jīng)胸完成所有的甲狀腺切除，中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃，再經(jīng)口補(bǔ)充清掃驗(yàn)證是否清掃徹底。前期補(bǔ)充清掃的12 例患者中有8 例在頸側(cè)區(qū)補(bǔ)充清掃出淋巴結(jié)，其中6 例補(bǔ)充清掃出來(lái)的淋巴結(jié)是陰性，2 例是有轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性淋巴結(jié)。該12 例患者的結(jié)果證實(shí)了經(jīng)胸手術(shù)時(shí)經(jīng)口補(bǔ)充清掃淋巴結(jié)的必要性。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合入路組與經(jīng)胸入路組在中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異。理論上聯(lián)合入路組清掃的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)該多于經(jīng)胸入路組，但是本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律，原因可能為聯(lián)合經(jīng)口手術(shù)多獲得的淋巴結(jié)數(shù)目在總體淋巴結(jié)數(shù)中占比較低，掩蓋了這種差異。

在手術(shù)時(shí)間上，早期因團(tuán)隊(duì)處于技術(shù)探索階段，手術(shù)過(guò)程不熟練，聯(lián)合入路組要比經(jīng)胸入路組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，后期流程優(yōu)化、技術(shù)熟練，手術(shù)時(shí)間就會(huì)明顯縮短，后期聯(lián)合入路組的手術(shù)時(shí)間跟經(jīng)胸入路組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后甲狀腺相關(guān)并發(fā)癥，兩組無(wú)明顯差別。而入路相關(guān)的并發(fā)癥上，聯(lián)合入路組會(huì)出現(xiàn)下頜處腫脹麻木感和緊縮感，這種感覺(jué)在術(shù)后2～4 周會(huì)逐漸消失。本研究也未發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路中發(fā)生充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺可能并發(fā)的CO2氣體栓塞，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)中CO2氣體栓塞主要發(fā)生在建腔過(guò)程頸前靜脈破裂時(shí)[29]，而胸口入路的建腔是在胸乳入路時(shí)完成，經(jīng)口放置Trocar 時(shí)頸部的腔已經(jīng)建好了，所以不會(huì)發(fā)生該并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合入路組有1 例出現(xiàn)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)，經(jīng)胸入路組有1 例出現(xiàn)第1 次手術(shù)的清掃側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)。兩組在術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面可能跟隨訪時(shí)間短有關(guān)，另一方面可能與患者例數(shù)少也有關(guān)。兩組是否在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上有差別還有待于擴(kuò)大樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步判斷。

本研究結(jié)果顯示，在一定的適應(yīng)證下，經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是安全可行的，也是必要的。雖然會(huì)帶來(lái)下頜部短時(shí)間的皮膚麻木感和緊縮感，但在Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)的低位淋巴結(jié)清掃徹底性方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。胸口聯(lián)合入路不會(huì)增加甲狀腺手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。但該研究病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，有待多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果來(lái)進(jìn)一步評(píng)估經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的安全性、有效性和必要性。當(dāng)然隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在外科的應(yīng)用，將來(lái)機(jī)器人在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃中將會(huì)發(fā)揮重要的作用[30-32]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。