閔湘鳳 綜述，肖春華 審校

(昆明市第一人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650000)

目前，隨著常規(guī)超聲在臨床上的普遍運用，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上已變得越來越常見。然而，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，僅不足10%的結(jié)節(jié)為惡性。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷增加，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)大部分是良性的，導(dǎo)致其致死率基本無變化[1]，這在一定程度上歸因于影像學(xué)檢查的過度應(yīng)用[2]。同時，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高,部分臨床醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識存在一定的局限,導(dǎo)致臨床上過度治療現(xiàn)象也越來越常見[3]。為了減少不必要的檢查和治療，幫助臨床醫(yī)生作出更合理的治療決策，如何更加準(zhǔn)確地區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性顯得至關(guān)重要[4]。近年來，除了廣泛應(yīng)用的常規(guī)超聲之外，出現(xiàn)了超聲造影、剪切波彈性成像等新技術(shù)。本文主要就常規(guī)超聲、剪切波彈性成像、超聲造影予以綜述。

1 常規(guī)超聲

目前，常規(guī)超聲已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別具有重要意義。常規(guī)超聲可以通過分析甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、縱橫比、邊界、成分、鈣化及血流情況等特征來初步評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。不均勻低回聲、邊界不清、縱橫比大于1、微鈣化等通常被視為甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性特征[5]。雖然常規(guī)的二維超聲和彩色多普勒超聲檢查方法是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的基礎(chǔ)檢查，但是單一的常規(guī)超聲特征尚不能準(zhǔn)確地區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)，往往需要結(jié)合不同超聲檢查技術(shù)綜合分析，從而鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[6]。

2009年甲狀腺成像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類由HORVATH等[7]首次提出，根據(jù)是否存在高危因素(放射物質(zhì)暴露史、家族史、吞咽困難等)、異常的淋巴結(jié)、微鈣化3種情況和甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部成分及大小分別給出了模塊化的意見。相對于2009年的Tl-RADS分類，KWAK等[8]提出了更為簡單的分類方法，以5種可疑超聲征象(實性成分、低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1和微鈣化)為基礎(chǔ)，根據(jù)可疑超聲征象的多少對結(jié)節(jié)進行分類[8]。最新的Tl-RADS分類于2017年由美國放射學(xué)院提出，除了對甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形狀、邊界、鈣化5項常規(guī)超聲特征進行綜合評估分類外，又根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，對不同分類的甲狀腺結(jié)節(jié)給予了更加具體的處理意見[9]。然而，史宜鑫等[10]、馮寧霞等[11]指出，美國放射學(xué)會提出的2017-TI-RADS雖然在中國甲狀腺結(jié)節(jié)人群中有一定的應(yīng)用價值，但是在中國人群中的應(yīng)用時靈敏度和特異度均較低，中國學(xué)者有待進一步探討更加適用于中國人群的分類方法。

總之，目前各種研究大多采用TI-RADS分類來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)[12]。TI-RADS分類通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、縱橫比、回聲、成分及是否有微鈣化等常規(guī)超聲特征進行分析,可以較為準(zhǔn)確地對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行判斷,在一定程度上避免了單一超聲特征對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)判斷造成的誤差。

2 剪切波彈性成像

彈性成像概念最先于1991年由OPHIR等[13]提出，根據(jù)不同組織之間的硬度差異反映組織的彈性[13]。超聲彈性成像技術(shù)近年來得以快速發(fā)展，世界超聲醫(yī)學(xué)與生物工程聯(lián)合會將其分為 3 類：應(yīng)變彈性成像、聲輻射力脈沖成像、剪切波彈性成像[14]。由于應(yīng)變彈性成像過于依賴于人為對組織施加的應(yīng)力,主觀性強，目前已較少使用。聲輻射力脈沖成像是一種點式剪切波彈性成像，可定量測量且對操作者依賴小，但無法提供動態(tài)信息，進行實時評估。剪切波彈性成像基于聲輻射力脈沖成像的方法及原理，利用“馬赫錐”原理，通過探頭向所選組織發(fā)射超聲輻射脈沖，從而對不同深度的所選組織連續(xù)聚焦使其產(chǎn)生剪切波，并探測組織內(nèi)剪切波的傳播速度，再通過彩色編碼技術(shù)實時顯現(xiàn)出組織彈性成像并獲得組織的彈性模量。彈性模量值以楊氏模量值(kPa)為單位，其值越大，則代表組織質(zhì)地越硬，病變組織的惡性概率就越大[15]。在諸多國內(nèi)外研究中，彈性模量平均值與彈性模量最大值是被關(guān)注的重點。國內(nèi)王濤等[16]發(fā)現(xiàn)二者均具有診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價值，但最大彈性模量值敏感性優(yōu)于平均彈性模量值，因此認(rèn)為最大彈性模量值可以降低漏診率。有研究表明，不同病理類型的甲狀腺癌其參考閾值也有所不同，其中乳頭狀癌的彈性模量平均值的最佳閾值最大為61 kPa[17-18]。目前，大部分研究表明剪切波彈性成像診斷甲狀腺結(jié)具有較高的診斷價值，但是在診斷病變時必須結(jié)合常規(guī)超聲可以提高診斷的準(zhǔn)確率，尤其是4類結(jié)節(jié)，可以在一定程度上減少過度治療[19]。

盡管剪切波彈性成像已經(jīng)成為研究的重點，但是其準(zhǔn)確性仍受一些因素的影響。(1)主觀因素：雖然剪切波彈性成像不需要人為地向組織施壓，但是操作者的手法仍然會影響準(zhǔn)確性，過度地施加壓力會造成圖像失真，從而使得彈性模量的閾值有所差異。也有研究表明，操作者取樣方式的差異或者因甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則而造成感興趣區(qū)取樣方式受限等因素均會對準(zhǔn)確性及彈性模量的閾值中造成影響[12]。(2)客觀因素：結(jié)節(jié)大小、是否伴有鈣化等均會造成其診斷效能和彈性模量閾值的差異。結(jié)節(jié)過大(>3 cm)或者過小(<1 cm)均會影響結(jié)果。然而WANG等[20]認(rèn)為，對于結(jié)節(jié)小于10 mm的結(jié)節(jié)更具特異性；關(guān)于彈性是否可以區(qū)別鈣化、纖維成分及囊性成分目前尚有爭論，有學(xué)者認(rèn)為彈性可以很好地區(qū)分鈣化和囊性成分硬度，但也有學(xué)者認(rèn)為超聲波無法穿過鈣化，所以組織不會發(fā)生應(yīng)變。因此，鈣化能否對結(jié)果造成偏差還需更多具有說服力的研究成果。有研究表明，結(jié)節(jié)的位置也會對彈性模量值造成影響，靠近頸動脈的結(jié)節(jié)會因血流搏動而使彈性模量值受到影響[21]。

剪切波彈性成像在過去10年里發(fā)展迅速。雖然目前大部分研究表明剪切波彈性成像診斷甲狀腺結(jié)超聲具有較高的應(yīng)用價值，但是由于不同儀器之間彈性模量閾值之間無法相互參考，且不同組織之間的彈性系數(shù)可能存在重疊，可能在判斷良惡性結(jié)節(jié)的過程中出現(xiàn)部分誤診。因此，進一步探究剪切波彈性成像的價值及如何更加合理地聯(lián)合常規(guī)超聲等檢查是目前進一步探討的重點。

3 超聲造影

超聲造影檢查是一種向比紅細(xì)胞小的毛細(xì)血管內(nèi)注入微泡的技術(shù),由于毛細(xì)血管產(chǎn)生的超聲散射效應(yīng)，可以估計甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注特征,從而評價甲狀腺結(jié)節(jié)的血管生成情況[22]。甲狀腺結(jié)節(jié)的增強模式與程度與血流灌注情況關(guān)系密切。目前,大部分研究觀點一致，認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)超聲造影后多表現(xiàn)出不均勻增強、低增強、增強后邊界不清等特征，而均勻增強、增強后邊界清晰等則為良性結(jié)節(jié)的特征。雖然超聲造影檢查在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有一定的優(yōu)勢，然而超聲造影檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，許多研究提出的診斷效能也有所差異，這也表明超聲造影還有待進一步的研究和分析。

曾敏霞等[23]對175個甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，結(jié)果顯示超聲造影診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別為85.7%、83.6%，其中良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為周邊環(huán)狀增強、均勻增強及無增強，惡性結(jié)節(jié)則以不均勻低增強、增強后邊界不清為主。此研究結(jié)論與陳萍等[24]的研究結(jié)果相似，另外，該研究也指出甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的造影表現(xiàn)與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，對于小于1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)其良、惡性的超聲造影表現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)差異。同時這2項研究均表明聯(lián)合常規(guī)超聲檢查特征綜合分析能提高超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度，這表明多種檢查綜合評估可以提高診斷的漏誤診率。

2020年超聲醫(yī)學(xué)會提出，超聲造影檢查診斷甲狀腺囊性或囊液吸收后的低回聲結(jié)節(jié)的特異性較高[25]。由于甲狀腺囊性或囊液吸收后的低回聲結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為微鈣化、縱橫比大于1等常規(guī)超聲特征，與乳頭狀癌相似，因此單一的常規(guī)超聲往往難以鑒別這類結(jié)節(jié)的性質(zhì)，超聲造影可以作為一種很好的補充方法。同時，程顥等[26]研究顯示，86%的囊性皺縮結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無增強模式，少量結(jié)節(jié)出現(xiàn)零星點狀鈣化，而大部分乳頭狀癌的超聲造影表現(xiàn)為低增強或這不均勻增強。超聲造影檢查時甲狀腺囊性皺縮結(jié)節(jié)與乳頭狀癌的造影表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。然而，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、成分等多種原因使得良、惡性結(jié)節(jié)的超聲造影圖像因部分特征存在重疊，給超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)造成了一定的困難。張凡等[27]對25例漏、誤診的病例進行分析后指出，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、是否合并其他彌漫性甲狀腺疾病及醫(yī)生對圖像特征的認(rèn)識不足等均可造成甲狀腺結(jié)節(jié)的漏、誤診。雖然超聲造影是一種很好的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的補充方法，尤其是在甲狀腺囊性或囊性皺縮結(jié)節(jié)的鑒別時具有較大的優(yōu)勢,但是，由于甲狀腺結(jié)節(jié)其多種多樣的自身特征及超聲造影檢查本身存在的一些局限性等原因，超聲造影往往需要聯(lián)合其他超聲檢查才能提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率[28-29]。

4 小 結(jié)

以上檢查技術(shù)均已單獨應(yīng)用于臨床，不同超聲方法都取得了各自不同的成果。目前，常規(guī)超聲應(yīng)用最廣泛，是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最常規(guī)的檢查手段。剪切波彈性成像及超聲造影技術(shù)雖然均已應(yīng)用于臨床，但是由于缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)本身還存在的局限性等多種原因的存在，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的確診還是依靠病理診斷。未來研究的重點應(yīng)在如何更合理地聯(lián)合這些新的檢查技術(shù)來提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，從而在一定程度上避免甲狀腺結(jié)節(jié)的過度檢查及治療。