孫曹毓 王輝 周晶 董旭

眼內(nèi)炎是發(fā)生于眼內(nèi)的炎癥反應(yīng),可累角膜、鞏膜、玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等眼內(nèi)結(jié)構(gòu),重者發(fā)展成全眼球炎,是一種嚴重的致盲性眼內(nèi)感染,根據(jù)感染來源可以分為外源性和內(nèi)源性,內(nèi)源性眼內(nèi)炎相對少見,僅占2%～15%［1,2］。在亞洲,革蘭陰性菌為主要的致病菌［3,4］。內(nèi)源性眼內(nèi)炎的患者中,存在局部或全身疾病等易患因素的可占78%～90%［5］。患者的預(yù)后很大程度上依靠早期的正確診斷和及時適當(dāng)?shù)闹委?玻璃體活檢和血液培養(yǎng)有助于眼科醫(yī)師去選擇適合的抗生素。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)多數(shù)內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者首診時被誤診,所以如何早期診斷、掌握臨床特征、及時治療依然是難點。故本文回顧性分析了2014年1月～2021年1月于本院就診最終確診為內(nèi)源性眼內(nèi)炎并住院治療的17 例患者臨床資料,綜合分析了臨床特征、診斷、治療及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2021年1月就診于本院眼科最終確診為內(nèi)源性眼內(nèi)炎并住院治療的17 例(17 眼)患者作為研究對象,其中男11 例(11 眼),女6 例(6 眼),其中無雙眼發(fā)病病例,左、右眼眼內(nèi)炎分別為10、7 眼。年齡35～78 歲,平均年齡(57±11)歲。納入標準：所有患者雙眼均無外傷史及手術(shù)史,并且患者均出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎癥和感染性化膿性葡萄膜炎。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者均行視力、眼壓、眼B 超、視神經(jīng)誘發(fā)電位(VEP)等眼科檢查,裂隙燈檢查眼前節(jié),散瞳后查眼底或行眼底照相。所有患者均行眼表結(jié)膜囊分泌物一般細菌涂片檢查、細菌培養(yǎng)+藥敏,行玻璃切割術(shù)患者術(shù)中均取房水和(或)玻璃體進行細菌培養(yǎng)+藥敏、真菌培養(yǎng)+藥敏,查找病原體。根據(jù)患者全身狀態(tài)完善相關(guān)檢查,包括血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、離子、血培養(yǎng)+藥敏、胸部CT、肝膽脾彩超、心電圖等,排查全身原發(fā)感染灶及是否存在其他疾病。

1.2.2 治療方法 實驗室病原學(xué)檢查陽性結(jié)果9 例,均為細菌性眼內(nèi)炎,余病原體未檢出。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果,均予全身抗生素靜脈滴注,患眼局部滴抗生素和激素滴眼液。其中17 例(17 眼)玻璃體腔注入萬古霉素、頭孢他啶,10 例(10 眼)行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù),術(shù)中前后節(jié)灌注液均加入萬古霉素、頭孢他啶,玻璃體腔予硅油填充。

2 結(jié)果

17例患者治療前最佳矯正視力為光感～手動/30 cm,眼壓8～19 mm Hg。其中6 例為呼吸道感染后出現(xiàn)視力下降、眼紅、眼痛等眼部癥狀,其他11 例均無明顯誘因；8 例患者是以葡萄膜炎為初次診斷收入院,經(jīng)詳細檢查后診斷為內(nèi)源性眼內(nèi)炎。

眼前節(jié)檢查：17 例患眼均不同程度眼瞼腫脹、結(jié)膜充血或者睫狀充血、角膜水腫,其中2 例患者合并眶蜂窩織炎；17 例患眼均出現(xiàn)KP(++)～(+++),前房閃輝(++)～(+++)；所有患者均出現(xiàn)1～2 mm 不等的前房積膿。

眼后節(jié)檢查：17 例患者B 超均出現(xiàn)不同程度的玻璃體混濁,點狀混濁3 例、玻璃體滲出機化條14 例,其中合并局部視網(wǎng)膜脫離2 例；17 例患者VEP 均出現(xiàn)峰時延遲,波幅降低。

全身情況：4 例患者呼吸道感染合并2 型糖尿病,其中1 例患者同時合并尿路感染；2 例患者呼吸道感染無糖尿?。? 例患者尿路感染合并2 型糖尿??；1 例患者尿路感染無糖尿病；1 例患者肝膿腫合并2 型糖尿?。? 例患者肝膿腫無糖尿??；3 例患者2 型糖尿?。? 例患者強直性脊柱炎并長期應(yīng)用激素；2 例患者不明原因。入院時9 例患者發(fā)熱,體溫波動在37.4～38.5℃。5 例不同分級的高血壓和(或)心肌缺血患者目前均用藥控制,未出現(xiàn)3 級及以上心功能不全,暫未予分析。

血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白的檢查結(jié)果中,有11 例患者的白細胞升高,波動于(10.0～14.5)×109/L,中性粒細胞百分比70%～85%。17 例患者C 反應(yīng)蛋白水平均高于正常值。

眼表分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示有3 例為革蘭陰性桿菌陽性,14 例為陰性。

眼內(nèi)液病原學(xué)檢查結(jié)果顯示6 例呈陽性,其中2 例肺炎克雷伯菌陽性,4 例革蘭陰性桿菌陽性,11 例為革蘭陰性桿菌陰性。

血培養(yǎng)+藥敏結(jié)果不全,行該項檢測者結(jié)果均為陰性。

經(jīng)過治療后17 眼有5 眼視力提高,其中4 眼由光感恢復(fù)至0.02～0.08,1 眼視力由手動/30 cm 恢復(fù)至0.1；10 眼維持光感或手動/眼前的視力；2 眼仍無光感,其中1 眼隨訪至3 個月出現(xiàn)眼球萎縮后行眼球摘除術(shù),一期未植入義眼臺。

3 討論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎通常是由于病原體破壞或穿過血眼屏障導(dǎo)致眼內(nèi)感染,在微生物檢驗結(jié)果出來以前需依靠臨床經(jīng)驗判斷。內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者大多數(shù)都存在基礎(chǔ)疾病、其他部位感染灶或不同程度的免疫缺乏,其誘因有糖尿病、長期臥床在重癥加強護理病房(ICU)治療、心臟病外周靜脈留置針、醫(yī)源性免疫抑制或者靜脈注射吸毒等,還與可引起免疫功能不全的全身疾病有關(guān)［6］。在本次的研究中發(fā)現(xiàn)88.2%的患者伴有局部或全身疾病,合并糖尿病者占到52.9%,其他共存的危險因素有肺炎(35.3%)、尿路感染(17.6%)、肝膿腫(17.3%),長期應(yīng)用激素史(5.9%)。查閱文獻發(fā)現(xiàn)＞42%的內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者均患有糖尿?。?,7］,一組研究韓國內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者發(fā)現(xiàn)22.2%的患者合并肺炎、16.7%的患者合并肝膿腫。以上文獻結(jié)果與本研究得出的結(jié)論相類似,糖尿病、肺炎、尿路感染、肝膿腫、敗血癥、惡性腫瘤都是內(nèi)源性眼內(nèi)炎的重要誘因,在日常工作中應(yīng)該重點關(guān)注這一類患者,如果眼部出現(xiàn)不明原因的葡萄膜炎表現(xiàn)且合并以上全身性疾病,應(yīng)高度警惕內(nèi)源性眼內(nèi)炎。

本研究發(fā)現(xiàn)眼表分泌物取材涂片檢測陽性率只有17.6%,眼內(nèi)液標本培養(yǎng)的陽性率僅為35.3%,低陽性檢出率可能與院前及院內(nèi)的抗生素應(yīng)用有關(guān),這使得依靠微生物診斷內(nèi)源性眼內(nèi)炎的難度增大。查閱文獻發(fā)現(xiàn),亞洲主要以革蘭陰性菌感染為主,近年來關(guān)于肺炎克雷伯菌引起肝膿腫的病例報道日漸增多［8］,該病菌易血行播散且預(yù)后較差［9］,故在本次臨床診療中,對于不明原因的葡萄膜炎或感染行眼部取材,標本檢測結(jié)果顯示革蘭陰性菌感染陽性的,應(yīng)警惕內(nèi)源性眼內(nèi)炎。為了提高診斷的敏感性和速度,國際上還倡導(dǎo)使用聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)技術(shù)診斷內(nèi)源性眼內(nèi)炎［10］,但也有其局限性。

雖然本研究中17 例患者入院后均進行積極治療,但患者預(yù)后視力均不理想,僅有29.4%的患者患眼獲得0.02 以上視力,恢復(fù)最佳者僅為0.1 且只有1 例。在研究中對內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者采取的治療手段包括全身使用抗生素、激素、玻璃體腔注藥術(shù)、經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)、眼球摘除術(shù)。細菌性內(nèi)源性眼內(nèi)炎的治療方法主要是玻璃體腔注射抗生素,雖然可有效降低內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者患眼摘除率,但是并不能顯著提高預(yù)后視力［11］。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)對于治療內(nèi)源性眼內(nèi)炎有顯著療效,術(shù)后80%以上患者可達到眼前30 cm 指數(shù)或者更好的視力［11］,患者的患眼摘除率也大幅降低。本研究中10 例行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)的患者中有5 例視力恢復(fù)良好(50.0%),1 例患者視力達到0.1。所以早期進行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)可有助于提高患者預(yù)后視力,仍為治療的主要手段,但術(shù)后需維持特殊體位,對于基礎(chǔ)狀態(tài)差及高齡患者存在局限性。近年來有研究報道,玻璃體腔注射聚維酮碘作為內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者的抗生素替代治療藥物是安全和有效的［12,13］,有助于提高患眼視力,這一發(fā)現(xiàn)為眼內(nèi)炎的治療,尤其是對病原體未檢出或抗生素耐藥的病例,提供一條新思路,但尚缺乏大樣本數(shù)據(jù),其安全濃度及作用時間仍需實驗論證。

綜上所述,內(nèi)源性眼內(nèi)炎是一種不常見但致盲率極高的眼病,其臨床癥狀和體征因致病菌毒力強弱、病程長短、累及范圍大小而不同。發(fā)病初期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,極易誤診,因此葡萄膜炎患者就診時需詳細考慮患者全身狀態(tài),提高眼內(nèi)炎患者早期臨床表現(xiàn)的識別率,有助于提高預(yù)后。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割手術(shù)可保留現(xiàn)有視力,甚者可以在一定程度上提高視力,對于無法耐受玻璃體切割手術(shù)的患者可考慮玻璃體腔注射聚維酮碘等新式治療方式,盡早消除致病菌對眼內(nèi)組織的損傷,挽救眼球及視力。