潘琳釤，彭擁軍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院,江蘇 南京 210028；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

針灸(Acupuntureand Moxibustion)是中國自古以來的療法，運用經(jīng)絡(luò)、腧穴理論，通過針刺與艾灸等方法以防治疾病，其歷史悠久，至今已發(fā)展了數(shù)千年。針灸以其廣闊的疾病譜及綠色環(huán)保經(jīng)濟等特點，在中醫(yī)學(xué)中獨樹一幟，并且已經(jīng)在世界衛(wèi)生健康事業(yè)中做出了一定的貢獻。與此同時，因為其獨特的操作方法，即以針具刺入腧穴或以艾灸熏灼腧穴，不可避免地會產(chǎn)生出血、血腫和燙傷等不良事件。清道光二年，太醫(yī)院針灸科更是因帝王下詔“針刺火灸，究非奉君之所宜”而被廢止[1-2]。但針灸作為中華民族的寶藏，一直受古代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家推崇，各朝各代的醫(yī)者通過不停撰寫普及針灸相關(guān)書籍、優(yōu)化針灸工具方法、完善針灸的基礎(chǔ)理論與刺灸方法、生產(chǎn)標準針灸器械和普及操作方法和規(guī)避針灸可能出現(xiàn)的不良事件及意外等不斷使針灸標準化，從而保證其安全性的進一步發(fā)展。

本研究依據(jù)針灸標準化的基準，分析古今針灸學(xué)的差異，從腧穴的定位、針灸器械以及針灸技術(shù)的操作規(guī)范等方面對針灸的安全性進行初步探討。

1 腧穴的標準定位

早在戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的經(jīng)穴總數(shù)約160個，著于兩漢更迭年間的《黃帝明堂經(jīng)》是中國的第一部腧穴學(xué)專著，較為規(guī)范地整理先前朝代的腧穴名稱、部位及主治等[3]。明朝作為針灸學(xué)術(shù)發(fā)展的高潮，尤其是《針灸大成》中刊載的經(jīng)穴多達356個，直到目前國家標準經(jīng)穴總數(shù)共362個。隨著實踐的發(fā)展，腧穴的數(shù)量逐漸豐富，其定位方法也逐漸詳細化。

1.1 解剖定位的發(fā)展

古代受人體解剖學(xué)發(fā)展的限制，使得古人對于針灸腧穴定位的解剖學(xué)基礎(chǔ)基本依賴于表面解剖學(xué)。由于體表骨性標志較為方便明顯，用于腧穴定位最為精確。但由于前人對人體解剖學(xué)的認識較為淺顯，故而導(dǎo)致各種事故的出現(xiàn)，影響針灸安全性。陳壽《三國志》中記載：“督郵徐毅得病，佗往省之。毅謂佗曰：‘昨使醫(yī)曹吏劉租針胃管訖，便苦咳嗽，欲臥不安?！⒃唬骸滩坏梦腹?，誤中肝也，食當日減，五日不救。’遂如佗言。”根據(jù)癥狀，此誤中肝當為誤中肺，由于古人對氣管、食管和胸膜腔等大體解剖不夠熟悉，從而導(dǎo)致了氣胸的出現(xiàn)[4]。隨著現(xiàn)代解剖學(xué)的發(fā)展，穴位解剖層面的探析逐漸深入，進針時醫(yī)家充分熟悉腧穴周圍的血管、神經(jīng)與臟器情況，從而規(guī)避事故的發(fā)生，促進了針灸安全性的發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)家認為骨性體表標志屬于人體表解剖標志中定穴最易掌握的，應(yīng)深入研究骨性體表標志的表面解剖學(xué)特點、體表觸摸方法和骨性標志與周圍腧穴的聯(lián)系方法等關(guān)鍵要點，理論與解剖實踐結(jié)合，以期精確腧穴解剖定位[5]。黃龍祥[6]發(fā)現(xiàn)由于古今解剖術(shù)語的差異，導(dǎo)致腧穴定位的分歧，從而導(dǎo)致認識甚至操作上的失誤產(chǎn)生。對此，醫(yī)者應(yīng)將古代針灸文獻與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，還需要人體測量學(xué)、影像學(xué)及解剖學(xué)等多種學(xué)科方法的綜合應(yīng)用，才能促進針灸學(xué)標準化的進程。

1.2 腧穴定位法的發(fā)展

《太平圣惠方》曰：“穴點以差訛，治病全然紕繆”[7]，腧穴的定位準確關(guān)系到針灸療效，若定位不準確，非但沒有效果，反而還有刺中血管、神經(jīng)的可能。常見的腧穴定位方法有體表標志法、骨度分寸法、指寸定位法以及簡便取穴法。骨度分寸法源于《靈樞·骨度》，但在時期、地域、計量單位轉(zhuǎn)換、傳抄失誤以及文本理解等因素的影響下存在著差異，特別是四肢部，導(dǎo)致了“寸”的不統(tǒng)一的可能性[8]。古人經(jīng)穴定位的標準主要依靠各類取穴法，但是由于以上不統(tǒng)一性的存在，也就導(dǎo)致了定位差異以至于取穴錯誤，影響針灸的安全性和療效。南宋法醫(yī)宋慈在著作《洗冤集錄·卷四·針灸死》記載：“針灸死，須勾醫(yī)人驗針灸處是不是穴道,雖無意致殺，亦須說顯是針灸殺，亦可以科醫(yī)不應(yīng)為罪”[9]，說明直到南宋時也有因穴位定位差異而導(dǎo)致嚴重的針灸事故。對于現(xiàn)代腧穴定位的研究主要包括以下觀點：諸毅暉等[10]發(fā)現(xiàn)實踐中使用不同的定位法取穴，可有一穴多個位置的狀況出現(xiàn);馬翔等[11]研究發(fā)現(xiàn)源于《千金方》的指寸定位法，取穴的準確性稍差，簡便取穴法只適用于部分腧穴;施秀娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)骨度分寸法的“寸”在肢體不同部位的絕對長度不一致，臨床取穴時盡量用骨度分寸法，指寸法只可特定部位使用。臨床實踐中針對不同的腧穴應(yīng)該選取合適的定位法，應(yīng)探索出一種準確又簡便的取穴方法來保障針灸的安全性。

2 針灸器械

2.1 針具的發(fā)展

砭石作為古代針具最早的雛形，最初用于瘡瘍癰腫等疾患的切開治療，隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，材質(zhì)逐漸進化為骨針、竹刺、陶瓷針、金屬針與不銹鋼針等。在砭石醫(yī)療基礎(chǔ)上的針灸學(xué)開始形成，針灸工具走向規(guī)范化的標志是九針的發(fā)明，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載九針的名稱、形態(tài)、操作及臨床應(yīng)用。由于九針的作用主要涉及到破膿、放血、通痹與逐水等外治法，對于內(nèi)臟諸病的治療比較欠缺。古代九針的材質(zhì)經(jīng)歷了由青銅針、鐵針、金針與銀針等的過渡。由于青銅針難以精確細致塑造，鐵針容易生銹，可對人體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷、損傷，甚至引發(fā)病原體感染。而金針、銀針造價過高而不適用于一般病患[13]。

現(xiàn)今，臨床上廣泛使用的針具基本是一次性不銹鋼毫針，粗細長短均有不同標準規(guī)格，由于工業(yè)化生產(chǎn)，造價可控制在一定的成本內(nèi)，針體精細纖巧，耐銹蝕、光滑和韌性強，進針易，皮損小與不易發(fā)生斷針等不良事件，安全便捷具有高性價比。但隨著當前生產(chǎn)力的發(fā)展，跨學(xué)科的影響在針具改革方面愈加顯現(xiàn)，出現(xiàn)了各類電、聲、光和磁類的新型針具，于是導(dǎo)致了新型問題出現(xiàn)，如使用電針導(dǎo)致針具“電解”[14]。還存在電針刺激強度頻率過高而導(dǎo)致意外發(fā)生的情況，不適用于部分心臟病患者。如果電針的制造有瑕疵、沒有可靠的保障措施或在使用過程中操作不慎，由于電針儀的參數(shù)、恒壓輸出不穩(wěn)定和電流的短路等，都會直接給患者造成不同程度的傷害[15]。

除此之外，由于臨床上穴位注射、穴位貼敷與穴位埋線等一系列新興針灸器具及技術(shù)的出現(xiàn)，也出現(xiàn)了很多與古代有所不同的不良反應(yīng)及針刺事故，包括一系列迷走神經(jīng)反應(yīng)、氣性壞疽和神經(jīng)肌肉損傷等影響針灸安全性的情況[16]。例如，穴位埋線可能因排異反應(yīng)而導(dǎo)致出現(xiàn)血腫、硬結(jié)或脂肪液化等不良反應(yīng)[17]。而穴位藥物貼敷則由于藥物與皮膚的直接接觸，容易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性皮膚疾病[18]。另外,如穴位注射的應(yīng)用, 使得近來針刺所致的化學(xué)性損傷大為增加[19]。這些意外的發(fā)生主要是因為電刺激與化學(xué)藥物刺激容易使得肌肉變性而引起攣縮，亦可引起過敏而導(dǎo)致。當各種電理化因素對針具施加影響時，需要探索處理方法，使得針具進一步標準化、客觀化和智能化，以規(guī)范針灸的安全性。

2.2 灸具的發(fā)展

灸法源于火的應(yīng)用，灸具作為灸法的重要基礎(chǔ)器具，承載著灸法的發(fā)展歷史。艾草是臨床常用灸材，早在先秦時代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對灸治原則、標準操作和注意事項等均進行了界定，此時的艾灸技術(shù)已經(jīng)相當成熟。魏晉南北朝，艾炷器被制作出，比手工搓制的灸材更加的安全方便。晉葛洪《肘后備急方》記錄了管灸法和瓦甑灸法，標志著灸療器具的誕生。但在元明之前，原始灸法仍然占主導(dǎo)，施灸時對皮膚的創(chuàng)傷較大，宋朝記載使用的刺激性藥物進行發(fā)皰灸，灸后的皮膚處理不善也會造成感染和創(chuàng)傷。明清時期，灸具的制作和發(fā)展到了一個新高度，為現(xiàn)代灸具的制作奠定了基礎(chǔ)，明朝“紙實卷艾”的艾條灸被制作出[20]。明代李時珍熏灸罐，清代李守先泥錢灸器，葉天士的面碗制灸盞，均是古代醫(yī)家為了灸具標準化的制作而進行的努力，但總體來說，因為古代灸具的局限性，有著不少燙傷、化膿與感染等影響艾灸安全性的因素存在。

現(xiàn)代臨床艾灸種類繁多，包括：艾炷灸、艾條灸、溫針灸和溫灸器灸，甚至有模擬艾灸的以電能為發(fā)熱方式的紅外灸等[21]。小到艾絨的處理、艾灸的壯數(shù)、時間與距腧穴皮膚的高度以及間接灸中姜蒜鹽藥餅的厚度，大到溫灸盒、溫灸筒和溫灸架，甚至是灸療凈化器、艾灸除煙設(shè)備的制作，均有著標準的規(guī)格與說明，大大降低了艾灸煙灰燙傷的概率，一定程度上改善了灸煙的凈化與排放問題，提高了艾灸的安全性。但目前艾灸的排煙問題并沒有標準化的解決方法，研究發(fā)現(xiàn)，艾煙對空氣質(zhì)量、人體呼吸、免疫與遺傳等方面均有著不良影響[22]。因此，艾灸發(fā)展方向應(yīng)該是綠色安全無污染的，保證艾絨的優(yōu)質(zhì)、灸具簡便耐熱控溫的性能，并且突破艾煙排放凈化的瓶頸，避免艾灸的不良事件，降低灼傷皮膚、艾煙污染環(huán)境以及危害人體部分系統(tǒng)的概率。甚至可以設(shè)想未來多學(xué)科聯(lián)合研發(fā)，繼承傳統(tǒng)艾灸的核心，多方位節(jié)點探索新型標準化灸療儀器，以更好地控制熱效應(yīng)以及安全性。

3 針灸技術(shù)操作規(guī)范

3.1 消毒

由于古代缺乏無菌觀念，《針灸聚英》《針灸大成》中提到的“暖針”“溫針”，《普濟方》中的“煮針”，尚無證據(jù)表明是古代針具消毒之法。但唐代醫(yī)家孫思邈已有針刺后針孔部位不要接觸生水的觀念，以避免針刺后感染，《千金翼方·卷第二十六針灸上·舌病第五》記載：“又合谷……慎洗手，凡針手足，皆三日勿洗也”[23]?，F(xiàn)今，由于醫(yī)院感染防控的加強，針刺消毒均有規(guī)范。例如：床單、治療巾一人一用和罐一人一用，用后洗消；皮膚消毒一穴一酒精棉球；醫(yī)師注重用手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物做好現(xiàn)場分類收集。標準化的消毒無菌觀念以及臨床上一次性無菌針灸針的普及避免了細菌病毒感染。

3.2 針刺角度、方向和深度

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到了針刺深度與安全性的聯(lián)系，《素問·卷十四·刺要論篇第五十》曰：“病有沉浮，刺有深淺，各至其理，無過其道?！盵24]并且在刺禁論中提到胸腹部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位的腧穴應(yīng)控制深淺，避免刺中臟器、顱腦脊髓和大血管等?！夺樉募滓医?jīng)》作為第一部針灸學(xué)專著，對于持針角度、針刺深淺、方向以及禁針腧穴等均有涉及，給予我國古代針灸和日本、朝鮮等國指定了針灸操作的標準，減少了針刺事故的發(fā)生。朝鮮李氏王朝建朝之初，大量中國針灸書籍如《黃帝針經(jīng)》《明堂經(jīng)》傳入到朝鮮，統(tǒng)一新羅時期朝鮮王朝對針灸學(xué)更加重視，成立醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，所用書籍針灸專著占半，如《甲乙經(jīng)》《針經(jīng)》《明堂經(jīng)》等，效仿中國頒布針灸學(xué)考試制度、培養(yǎng)標準的針灸師[25]。日本針灸醫(yī)學(xué)是在中國醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生和發(fā)展的, 大約在公元500年前后, 中國針灸著作傳入日本, 促成了日本針灸醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生并推動其向前發(fā)展。奈良時期的《醫(yī)疾令》規(guī)定了日本醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容及其考試方法、入學(xué)資格和修業(yè)年限等，明確規(guī)定針生的學(xué)習(xí)教材包括《甲乙經(jīng)》等中國醫(yī)學(xué)經(jīng)典，在典藥寮設(shè)置針灸專業(yè)進行教學(xué)[26]。宋代《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》提到云門刺深以及《針灸資生經(jīng)》中肩井深刺會出現(xiàn)氣胸的表現(xiàn)?！夺樉馁Y生經(jīng)》在前人著作的基礎(chǔ)上引經(jīng)據(jù)典，對部分腧穴如眼周、胸背部募穴、背俞穴等的針刺深度和角度等進行總結(jié)說明。明代《普濟方·針灸門》及《針灸大成》更是將針刺深度、角度和方向等理論研究深化，豐富了具體腧穴的針刺操作，并且總結(jié)各部位進針深度規(guī)律同患者應(yīng)取體位以避免意外的發(fā)生。

現(xiàn)代針灸因為影像學(xué)以及輔助檢查的普及，對于腧穴解剖的安全性探索達到了高度，各種針刺角度、方向和深度均有了具體的操作規(guī)范要求。針刺方向繼承了古代“迎隨補瀉”以及“氣至病所”的要求，并且根據(jù)所在腧穴部位的解剖特點，得出了更安全而有效的針刺方法。并且在傳承《針灸甲乙經(jīng)》中諸多腧穴針刺深度的基礎(chǔ)上，進一步根據(jù)《靈樞·卷二·終始第九》中“凡刺之法，必先察其形氣”[27]“春夏宜刺淺，秋冬宜刺深”[28]的原則，發(fā)展為因人而異、因時制宜和因部位而定的標準深度，從而避免了針刺事故，提升針灸的安全性。

3.3 針刺異常情況及處理

《素問·卷十四·刺禁論第五十二》中提到了刺中臟腑、大血管、眼周血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與關(guān)節(jié)等產(chǎn)生的不良事件以及后果，開啟了研究針刺安全性的歷史篇章?！夺樉募滓医?jīng)》總結(jié)了四時節(jié)氣、機能狀態(tài)論針灸禁忌，歷史流傳下的禁針與禁灸的腧穴以及刺灸不當可造成出血、神經(jīng)損傷和感染等意外[29]。同時代的《圣濟總錄·卷第一百九十四·針灸門》中撰寫《灸刺禁忌論》以及《誤傷禁穴救針法》專篇，提到預(yù)后以及解救之法，如針刺風府、啞門過深致啞可取人中、天突。

金元時期竇漢卿的《標幽賦》中記載暈針的原因以及預(yù)防，針灸時要針對個人體質(zhì)情況避免出現(xiàn)意外。元代醫(yī)家危亦林的《世醫(yī)得效方·卷第十八·正骨兼金鏃科》針灸傷中載有中藥處方治針刺后感染。對于斷針、折針各代醫(yī)家均有一定處理的辦法，如元朝羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·卷十三》中提及的“涌針膏”等。《針灸大成·卷四》中提及使用磁石、象牙屑去除折針的方法[16]。李學(xué)川[30]在《針灸逢源·卷三群書匯粹·治折針法》對治折針方法進行總結(jié)，并提出“一將原針穴邊復(fù)下一針，補之，針即出”。雖然這些處置方法有局限性，但這是古代醫(yī)家對于針灸意外的對策和對針灸安全性的不斷補充完善。

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一方面隨著針灸用具的不斷改進，醫(yī)師的素質(zhì)提升，消毒觀念和解剖學(xué)知識的普及，避免了一些針灸危險狀況的發(fā)生，雖然臨床上針刺導(dǎo)致危險的案例仍然不算少數(shù)，但現(xiàn)代醫(yī)生對于針灸意外的出現(xiàn)也有了規(guī)范標準的對癥處理，避免情況的惡化，采取補救措施以避免造成醫(yī)療安全事故。自從建國以來，文獻中有記載的針灸不良事件案例就有上千[31]，其中暈針、組織損傷，尤以氣胸以及刺中臟器為多，繼發(fā)性感染也存在不少，也有少數(shù)刺入中樞導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血案例的發(fā)生[32]。何冠蘅等[33]在文獻回溯中著重提出忽視患者病史及體質(zhì)而導(dǎo)致的非典型針灸不良反應(yīng)風險，提示現(xiàn)代臨床醫(yī)生對患者個人情況的把握以保證針灸的安全性。

隨著針灸在當今世界范圍內(nèi)的應(yīng)用, 國外針刺事故日漸增多，李巖琪等[34]以“針刺”或者“針灸”并且“事故”或者“不良事件”或者“不良反應(yīng)”等檢索詞檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫及 Medline 數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針刺不良反應(yīng)及針刺事故的相關(guān)文獻，分析得出日本、美國、韓國和英國是針刺不良事件文章發(fā)表比較多的4個國家，國外所發(fā)生的針刺不良事件種類和國內(nèi)大致相似, 但有其自己的特點：繼發(fā)感染發(fā)生率高，且感染的細菌種類與國內(nèi)有很大差異,病毒性乙型肝炎的傳播在繼發(fā)感染中比較常見；折針發(fā)生率高，由于日韓追求針灸無痛化多使用細針，并使得針體易受電流電蝕損傷而出現(xiàn)折針；日本有些針灸派別習(xí)慣用埋針法, 易導(dǎo)致折針[16]。何文菊等[35]對SCI及Medline源期刊有關(guān)針灸不良事件進行分析，總結(jié)針灸不良事件,包括暈針、滯針、彎針、斷針、后遺感、燙傷、過敏、感染與組織器官損傷等，其中感染最為常見。各種原因?qū)е碌钠鞴贀p傷及感染是比較常見的兩種針刺事故。

4 討論

針灸作為一種治療手段，不可避免地會產(chǎn)生影響針灸安全性的不良事件。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期便有了針灸安全規(guī)范的雛形，在針灸的發(fā)展過程中，古代醫(yī)家以及現(xiàn)代醫(yī)生等做了大量的工作，逐漸加速針灸的標準化進程，不斷使得腧穴定位精準化、針具灸具創(chuàng)新化和針灸操作規(guī)范統(tǒng)一化，總結(jié)針灸臨床中的危險情況，根據(jù)中國針灸學(xué)會標準化工作委員會、全國針灸標準化技術(shù)委員會發(fā)布的各種針灸技術(shù)操作規(guī)范、針灸異常情況處理以及各種治療指南，采取規(guī)范標準的措施規(guī)避針灸意外的發(fā)生，不斷完善針灸的安全性，且隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，現(xiàn)代標準化針灸的安全性的確在不斷螺旋式上升提高。

目前標準化針灸涵蓋優(yōu)點如下：安全度較高，無副作用，不良事件少，不依賴于口服及外用藥物；適應(yīng)癥多，疾病譜廣，指南全面，人體各個系統(tǒng)、器官均有涉及；療效顯著，對于部分疾病有著針后即愈大半的效果；性價比高，操作方便，便捷迅速，進針痛苦少，患者身心負擔小。雖然標準化進程在部分程度上抑制了針灸個性化的發(fā)展，更有甚者認為是呆板化、僵硬化的象征，保守的標準會限制針灸紛雜治法的療效和探索。但是筆者認為針灸標準化是新時代的大勢所趨，針灸是一門面向未來、面向世界的醫(yī)學(xué)，多學(xué)科交叉發(fā)展和現(xiàn)代化針灸是未來必經(jīng)之路，在這條路上還有許多機遇與挑戰(zhàn)[36]。針灸標準化在起初就是發(fā)展滯后的，部分針灸標準如“針灸穴名國際標準”、國家標準《經(jīng)穴部位》等都是落后于國外的[37]。隨著國內(nèi)針灸標準化戰(zhàn)略的實施，國外針灸教育的蓬勃發(fā)展，進一步制定現(xiàn)代化針灸標準并且推廣執(zhí)行是新一代工作者的職責，但在標準化的過程中要注意求同存異，保障針灸安全性的同時不可扼殺傳統(tǒng)各派針灸的特色。未來的針灸教育也需要傳統(tǒng)教學(xué)與現(xiàn)代化學(xué)習(xí)方式多線并進，逐步培養(yǎng)多學(xué)科人才，促進針灸現(xiàn)代化、標準化與科技成果轉(zhuǎn)化，維護針灸的穩(wěn)步安全發(fā)展，助力針灸國際化。

針灸的發(fā)展需要醫(yī)工結(jié)合的共同努力，其作為中國傳統(tǒng)的治療方法，在治療疾病方面有著巨大的作用以及前景，應(yīng)該了解并規(guī)避風險，降低針灸操作危險性的發(fā)生概率，減少針灸事故的發(fā)生率，掌握其防治規(guī)律，在促進針灸標準化建設(shè)的同時不忘創(chuàng)新，在創(chuàng)新針灸技術(shù)及器具的同時保證針灸的有效性，并不忘提高其安全性。