陳偉富,裴正學,范婷婷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

絕經(jīng)前后諸證屬于現(xiàn)代醫(yī)學圍絕經(jīng)期綜合征范疇,指女性在絕經(jīng)前后這一特殊生理時期因性激素異常波動或分泌減少引起的一系列的不適癥狀[1]。該病臨床可表現(xiàn)為入夜烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面赤、失眠健忘、倦怠乏力、頭暈耳鳴、腰背酸痛、手足心熱等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,絕經(jīng)前后諸證主要是因卵巢功能退化、性激素水平分泌減少等引起。卵巢功能衰退后,下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào),影響其支配的各臟器功能。雌激素受體(ER)除存在于生殖器官外,還廣泛存在于乳房、皮膚、冠狀動脈、主動脈、肝、腎、骨骼、脂肪組織、泌尿系統(tǒng)等[2]。故當體內(nèi)性激素水平發(fā)生變化后,其相應(yīng)的組織器官可產(chǎn)生功能和組織形態(tài)學的變化,從而表現(xiàn)出一系列癥狀。裴正學教授從醫(yī)50余載,對臨床各科雜癥有自己獨到的見解,筆者有幸侍診左右,現(xiàn)將其治療絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·六節(jié)藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！本赜谀I,腎精是維持人體臟腑、形體、官竅功能最基本的物質(zhì)。人的生長、發(fā)育、生殖、衰老與腎精的盛衰密切相關(guān)?！夺t(yī)方類聚》提出“精為血之本”,腎藏精,主生髓,精髓化血,精血同源?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费?“女子七歲,腎氣盛……任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！敝嗅t(yī)認為,“女子二七而天癸至”“月事以時下”,及至七七,天癸竭,復加孕產(chǎn),耗傷氣血?；诖?裴正學教授認為,絕經(jīng)前后諸證發(fā)病的根本原因為腎精血虧虛,臟腑平衡失調(diào)。

裴正學教授認為,腎為一身之本,五臟六腑之根,若腎氣虧虛,腎精虧耗,則五臟陰陽無以化生,臟腑功能失調(diào),而引發(fā)疾病。《景岳全書》指出:“五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)。”腎主骨生髓,腎虛則髓?？仗?可發(fā)為倦怠乏力、耳鳴、頭暈、目眩等?！鹅`樞·海論》指出:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。年五十,體重,耳目不聰明矣。”女性年過四十,腎陰不足,陽無以入陰,故出現(xiàn)夜不能寐、失眠健忘等癥狀;年過五十,陽氣日漸衰弱,清陽不充,故出現(xiàn)頭暈、耳鳴、目眩等癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”,肝主藏血,女性以血為重,肝腎同源,腎精虧虛,肝失濡養(yǎng),肝血不足以上榮頭面,進而加重頭暈、目眩。對于女性而言,易受到家庭、社會等外界環(huán)境的影響,導致氣機不暢,肝失疏泄,從而加重該病[3]。

2 組方及用藥特點

針對絕經(jīng)前后諸證中腎精血虧虛、臟腑平衡失調(diào)的病機,裴正學教授治療以補益腎精為主,兼行血通脈,創(chuàng)制裴氏增雌合劑以提高療效。裴氏增雌合劑包括人參、桂枝、阿膠、麥冬、吳茱萸、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、紫石英及紫河車等,根據(jù)《金匱要略》中的經(jīng)方溫經(jīng)湯、《醫(yī)方集解》中的二至丸等加減化裁而成?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》言:“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之。當以溫經(jīng)湯主之。”溫經(jīng)湯被譽為婦科調(diào)經(jīng)之祖方,經(jīng)少能通,經(jīng)多能止。裴正學教授取溫經(jīng)湯中的核心藥物人參、阿膠、桂枝、吳茱萸、麥冬、牡丹皮組方。其中人參大補元氣,補脾養(yǎng)血。阿膠乃血肉有情之品,養(yǎng)血補血?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰:“精者,血之精微所成?！毖鷦t精充,血虧則精衰。人參、阿膠氣血并補,以補血為主,血旺則精足,精足則腎充。吳茱萸、桂枝,一溫一散,行血通脈。麥冬、牡丹皮,一清一潤,滋陰清熱。二至丸中的女貞子、墨旱蓮補益肝腎,滋陰止血。紫石英、紫河車溫腎暖宮補精,益氣養(yǎng)血,鎮(zhèn)心安神。藥理研究表明,女貞子、墨旱蓮合用有雌激素樣作用[4];紫石英也有雌激素樣作用,可促進排卵障礙大鼠卵泡發(fā)育[5]。辨證加減:盜汗、手足心熱等偏腎陰虛者,加山萸肉、黃柏滋腎養(yǎng)陰;畏寒肢冷、關(guān)節(jié)冷痛等偏腎陽虛者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽;眼睛干澀者,加菊花、枸杞子以清肝明目;夜寐差者,加炒酸棗仁、合歡皮等解郁安神,寧心助眠;納差者,加炒雞內(nèi)金、焦麥芽、焦山楂、焦神曲等消食和胃;腹脹者,加陳皮、厚樸、枳實等理氣止痛。

3 病案舉例

(1)病例1 患者,女,51歲,已婚,2020年12月15日初診。主訴:月經(jīng)4個月未來潮,伴潮熱汗出?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律,周期30 d,經(jīng)期5～6 d,量中,色暗紅,偶有血塊。末次月經(jīng)為2020年8月5日,量、色、質(zhì)同前,至就診時月經(jīng)未來潮。2020年8月初開始出現(xiàn)潮熱汗出,每日1～2次,夜間盜汗,偶有手足心出汗,腰痛,脫發(fā),遇事多疑?；颊咴?產(chǎn)2,絕育13年,曾于15年前流產(chǎn)1次。現(xiàn)癥見:潮熱汗出,脫發(fā),容易疲乏,腰膝酸軟,寐差,舌質(zhì)淡暗,邊有齒痕,苔薄白,脈沉。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。辨證:腎精虧虛證。治法:補益肝腎,益氣活血。處方以裴氏增雌合劑加減治療。方藥組成:女貞子、墨旱蓮各15 g,茯苓12 g,人參片、桂枝、阿膠(烊化)、麥冬、紫石英(先煎)、蛇床子、白芍、桃仁、北劉寄奴各10 g,吳茱萸、牡丹皮、炙甘草各6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。

2020年12月25日二診:患者自述服藥后潮熱汗出、腰膝酸軟等癥狀明顯減輕。繼服14劑后上述癥狀完全緩解。

按語:裴正學教授認為,本例患者年過“七七”,腎精不足,腎陰、腎陽虧虛,陰不斂陽,導致潮熱汗出;腎陰虧虛,水火不濟,故見失眠,夜不能寐;腎其華在發(fā),腎精虧虛,發(fā)失濡養(yǎng),故見脫發(fā);舌質(zhì)淡暗、脈沉滑均為腎虛之象,故用裴氏增雌合劑來補腎益精、益氣補血。本例患者雖無明顯的瘀血癥狀,但裴正學教授認為久病必瘀,瘀血不化,諸癥難消。故于方中加茯苓、白芍、桃仁,取桂枝茯苓丸之意,以行氣活血化瘀。

(2)病例2 患者,女,46歲,2020年12月20日初診。主訴:小腹痛伴月經(jīng)量少。患者平素月經(jīng)尚規(guī)律,量中,周期25～28 d,經(jīng)期5 d,色紅,偶有血塊。末次月經(jīng)2020年11月24日,5 d凈。孕5產(chǎn)1,絕育15年。2019年11月初開始出現(xiàn)月經(jīng)量少、小腹墜痛等癥狀,曾流產(chǎn)4次。患者自述平素乏力,納差,寐差,偶爾煩躁,畏寒?？滔掳Y:月經(jīng)量少,小腹墜疼,腰困酸痛,寐差(入睡困難,睡后易醒),畏寒,四肢關(guān)節(jié)冷痛,偶見氣短,晨起泄瀉,舌質(zhì)淡白,苔白滑,脈沉細弱。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸證。辨證:腎陽不足證。治法:溫腎助陽,補益氣血。方以裴氏增雌合劑加減治療。方藥組成:合歡皮20 g,仙茅、炙淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、酸棗仁各15 g,黨參片、桂枝、阿膠(烊化)、麥冬、紫石英(先煎)、蛇床子、杜仲、桃仁、當歸、艾葉各10 g,吳茱萸、牡丹皮、紅花、川芎、附片(先煎)各6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚溫服。

2021年1月9日二診:患者述服藥后諸癥改善,周身舒暢。繼服14劑鞏固療效。

按語:裴正學教授認為,婦女流產(chǎn)最易傷腎。本例患者既往流產(chǎn)多次,損傷腎精,精不化血,月經(jīng)量少;腰為腎之府,腎精虧虛,腰困酸痛;流產(chǎn)多次,胎除不凈,瘀留胞宮,小腹墜疼;腎陽為一身陽氣之根本,小產(chǎn)傷腎,腎陽虧虛,故見畏寒、四肢關(guān)節(jié)冷痛;腎陽虧虛,脾陽失溫,進而五更泄瀉;舌淡白、苔白滑、脈沉細弱均為腎陽虧虛之象。裴正學教授用裴氏增雌合劑以培補腎精,固其本,在此基礎(chǔ)上加酸棗仁、合歡皮解郁安神,寧心助眠;加艾葉、附子、杜仲、仙茅、炙淫羊藿溫補中下焦之陽,補先天溫后天;加桃仁、紅花、當歸、川芎行氣活血,祛瘀止痛。

4 小結(jié)

隨著社會的不斷發(fā)展,女性在當今社會承擔的責任越來越大,隨之產(chǎn)生的壓力也越來越大。絕經(jīng)前后諸證逐漸成為絕經(jīng)前后女性的常見病。裴正學教授臨證時常言:“治病必求于本,本即陰陽?！迸嵴龑W教授認為,女性先天稟賦不足,易受后天經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等影響,精血耗傷,處于陰常不足、氣血虧虛的狀態(tài),又因年老沖任虛衰,腎精虧虛,天癸耗竭,則見月經(jīng)閉絕及絕經(jīng)前后諸證。臨證之時,裴正學教授從腎精血虧虛、臟腑平衡失調(diào)的基本病機出發(fā),治以補益腎精為主,注重調(diào)和臟腑氣血,力求恢復氣血陰陽的平衡,臨床收效良好,值得臨床學習及探討。