范海婷 楊一民

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009

麻杏石甘湯臨證加減后常應用于小兒感冒，肺炎喘嗽，小兒哮喘等肺系疾病的治療[1]。在兒科臨床診療中，小兒肺系疾病較為常見，其就診量和住院人數(shù)均占60%以上[2]，因此，此方在兒科應用十分常見。本文通過文獻檢索，論述了近十年來麻杏石甘湯在小兒肺系疾病治療中的應用情況及研究進展，以期為臨床辨證論治提供參考。

1 麻杏石甘湯方證研究

1.1 文獻考證 麻杏石甘湯全稱麻黃杏仁甘草石膏湯，出自張仲景《傷寒論》：“發(fā)汗后……汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄跋潞蟆艉钩龆?，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！币陨蠗l文均提及在證候方面，汗出、喘、無大熱為麻杏石甘湯的三大臨床癥狀。此無大熱是指病患表熱不顯，而里熱壅塞，李晨輝等[3]通過對病案的檢索與整理也證實了這一觀點。在病因病機方面，因醫(yī)者對外感風寒表證的誤治，導致風寒之邪失于及時疏散而漸次入里化熱，邪熱郁肺，肺主宣肅功能失常，肺氣上逆而出現(xiàn)汗出而喘、發(fā)熱。徐艷玲等[4]也認為，原文提及的癥狀相似，但病因不同，均為誤汗、誤下之后寒邪入里化熱，阻礙肺臟宣降致喘、致熱。方有執(zhí)言：“……汗與下雖殊，其為反誤……唯其喘一，所以歸同一治也?！敝苯又赋稣`治的方法雖不同，但導致的結局均為喘，故均用麻杏石甘湯治療。以上條文明確了麻杏石甘湯的臨床主癥及病因病機，后世醫(yī)家大都在此基礎上加以辨證施治，現(xiàn)代臨床應用也不離其宗。

1.2 麻杏石甘湯的方解 麻杏石甘湯為仲景經(jīng)方，方中炙麻黃為君藥，味辛歸肺，性溫散寒。麻黃形態(tài)中空有節(jié)，因此具有解表散寒平喘之效；臣藥石膏，屬肺、胃兩經(jīng)，味辛且寒，石膏入肺胃經(jīng)，屬金土之精，風熱者，風熱為陽邪，金土可克風，故可用于中風之寒熱者[5]。佐藥杏仁，苦溫，微毒，杏仁具有質潤下氣之效，使氣升散無過，令氣機恢復。甘草為使，調和諸藥。全方具有宣肺發(fā)表、清肺平喘之效。鄧維海[6]指出麻杏石甘湯中，麻黃與石膏相配，辛溫辛寒共用，相反相成，使宣肺而不助熱，清肺而不傷正，二者相伍，能清肺熱定喘逆。杏仁收斂下氣，甘草性平和脾胃。如尤氏所言，肺臟疾患，麻黃與杏仁相須則肺氣才可發(fā)散；石膏去除寒郁之熱；甘草既能補肺，又可抑制石膏含量之性。結合麻杏石甘湯病因病機、癥候及組方配伍，歷代醫(yī)家對于麻杏石甘湯的組方配伍均有一致的觀點，在臨床中應用此方醫(yī)治肺系疾病更不在少數(shù)。

2 藥理研究

2.1 抗炎作用 景璇等[7]研究發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯聯(lián)合穴位貼敷可降低慢阻肺患者血清TNF-α、PCT、IL-8炎癥因子水平；邊紅恩等[8]探討麻杏石甘湯在治療兒童支原體肺炎所發(fā)揮的藥理作用時發(fā)現(xiàn)，患者血清中IL-2含量顯著上升，IL-4，IL-10，IL-6，TNF-α與IFN-γ水平明顯降低；胡潔等[9]實驗發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯加減方可以有效地提高慢阻肺患者外周血中性粒細胞、肥大細胞、巨噬細胞TLR1、TLR2、TLR4表達。綜上可知，麻杏石甘湯可通過抑制炎癥細胞和炎性因子的釋放，發(fā)揮其抗炎作用，從而廣泛應用于肺系疾病的治療。

2.2 抗病毒作用 李玲等[10]實驗發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯可抑制A型流感病毒誘導的細胞自噬，最終調控A型流感病毒的致病效能；鄒莉等[11]認為麻杏石甘湯經(jīng)調節(jié)MCP-1蛋白表達水平而實現(xiàn)抗流感病毒作用；張波等[12]探討麻杏石甘湯抗流感病毒及作用中發(fā)現(xiàn)，其可抑制神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒增殖；通過以上研究可知，麻杏石甘湯具有抑制相關蛋白及酶學的表達，有抗病毒作用。葛資宇等[13]還發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯不同的煎煮方式所產生抑制神經(jīng)氨酸酶活性的效果不同；李玲等[14]認為麻杏石甘湯的不同配比對其抗流感病毒效應也有影響。這可能與其藥物有效成分量的不同有關，這提示在臨床應用中藥治療肺系疾病時，需注意組方配伍的科學性以及煎煮方法的有效性，以達到最優(yōu)的治療效果。

2.3 鎮(zhèn)咳平喘作用 經(jīng)鑫愛等[15]認為麻杏石甘湯的平喘作用可能與其下調血漿水平以及合成釋放肺組織NO、ET-1有關；周斌等[16]認為麻杏石甘湯可與β2受體相結合，受體活性增強，致支氣管平滑肌松弛，減輕了上皮組織水腫，進而發(fā)揮其平喘鎮(zhèn)咳的作用。黃麗萍等[17]對麻杏石甘湯主要有效成進行分析得出，其有效化學成分如麻黃堿等在特定的濃度范疇里均能使氣道張力的明顯下調，并可舒張支氣管平滑肌。綜上研究均證實麻杏石甘湯可舒張支氣管，降低氣道高反應性，從而起到鎮(zhèn)咳平喘的藥理作用。

2.4 其他作用 周曉娜[18]實驗發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯可防治Ⅲ期NSCLC患者放化療后的放射性肺損傷；屈飛等[19]實驗發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯對發(fā)熱大鼠具有較優(yōu)的退熱作用，并對其劑量有依賴性。黃豐等[20]研究證實麻杏石甘湯可降低肥大細胞脫顆粒，從而發(fā)揮抗過敏作用。當然麻杏石甘湯的治病機制不局限于本文所提及，還包括抗菌、介導免疫應答等，隨著科技的進步與發(fā)展，麻杏石甘湯的藥理機制將逐漸趨于完善。

3 臨床應用

麻杏石甘湯為仲景名方，當辨證為熱入肺臟，肺失宣肅之時，即可遣方使用[21]。筆者通過收集查閱麻杏石甘湯的臨床療效觀察的有關數(shù)據(jù)，總結出麻杏石甘湯適用的最常見的3個證型：風熱閉肺型、痰熱壅肺型、邪熱壅肺型，由此可知麻杏石甘湯主治癥中必有熱象。以下對小兒肺系疾病應用麻杏石甘湯的治療皆以上3個證型為基礎展開論述。

3.1 小兒感冒 小兒感冒是兒科臨床診療中常見疾病，麻杏石甘湯加減方在調節(jié)流感病毒感染過程中，從多靶標、多途徑對病毒的侵襲過程進行截斷，以調控宿主免疫進行抗感染[22]。李娜[23]治療120例疑似甲流兒童時，采用加味麻杏石甘湯聯(lián)合熱毒寧，結果其總有效率達95.83%，療效顯著?，F(xiàn)醫(yī)家研究麻杏石甘湯治療成人流感較多，如鄭慧敏等[24]研究麻杏石甘湯治療流行性感冒，在西醫(yī)處理的基礎上予此方治療的患者的有效率明顯優(yōu)于單一采用西醫(yī)治療的患者。周文韜[25]治療感冒后發(fā)熱不退患者時，投以麻杏石甘湯，結果顯示病人體溫可基本降至正常。以上學者研究的臨床病例，均說明麻杏石甘湯對于感冒中出現(xiàn)的熱證療效明確，臨床中可在診對病、辨對證的基石上，加以借鑒應用。

3.2 小兒咳嗽 支氣管炎是兒童?；嫉暮粑到y(tǒng)炎癥性疾病，大多是由于病毒、細菌、支原體感染導致的[26]。此病在中醫(yī)學中隸屬于“咳嗽”范疇。當患兒辨證屬風熱咳嗽或痰熱咳嗽時，即可應用麻杏石甘湯進行治療。劉相朝等[27]治療小兒外感咳嗽時，予麻杏石甘湯及穴位貼敷，咳嗽及發(fā)熱癥狀消失時間明顯少于單純應用西醫(yī)治療。顧克勇[28]采用麻杏石甘湯加味配合西醫(yī)治療支氣管炎患兒，總有效率高達96.67%。楊平等[29]觀察麻杏石甘湯治療小兒咳嗽的療效，研究表明中西醫(yī)結合治療更優(yōu)。上述研究雖未明確說明患兒臨床辨證的證型，但根據(jù)其使用麻杏石甘湯進行醫(yī)治，由方測證，可得出入組患兒均有熱象存在，且咳嗽癥狀較重。均證實了麻杏石甘湯在治療小兒咳嗽時有十分明確的療效，值得在臨床中推行。

3.3 肺炎喘嗽 麻杏石甘湯在肺炎喘嗽中的應用也較為常見，中醫(yī)認為肺炎喘嗽因邪氣經(jīng)皮膚腠理及口鼻進入，肺衛(wèi)受侵，令肺臟宣降失司，壅肺化熱，煉津液為痰，搏于氣道，故發(fā)病。此方具有宣肺平喘之能。匡錫菲等[30]治療痰熱閉肺型支氣管肺炎患兒時在西醫(yī)治療基礎上予麻杏石甘湯加減合穴位貼敷處理。治療有效率高于單純西藥治療。王文學等[31]發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎上配合麻杏石甘湯治療痰熱閉肺型肺炎患兒時，在能更有效降低患兒在院時長、發(fā)熱時間、體征減輕時間。此次的新冠肺炎中，麻杏石甘湯也充當著重要的輔助治療角色，這可能是由于麻杏石甘湯中可篩選出的活性化合物主要有抗病毒、抗炎、免疫調節(jié)等作用，在新型冠狀病毒(SARS- CoV-2)引發(fā)的炎癥反應中有一定的干預效應[32-33]。

3.4 小兒哮喘 2013年國內城市兒童哮喘流行病學調查資料[34]表明，我國城市兒童哮喘平均得病率為3.02%。中醫(yī)對哮喘病機的認識為夙痰伏于肺，痰上行壅肺，氣機受痰郁而不暢，互相影響，致使氣道不暢。小兒稟賦純陽，生機蓬勃，故小兒熱哮多屬痰熱閉肺。吳志強[35]治療熱性哮喘患兒在常規(guī)西藥治療的基礎上予麻杏石甘湯治療，療效頗佳。韓曉慧[36]采用麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療熱哮患兒，總有效率滿意。葉龍[37]通過觀察麻杏石甘湯加味離子導入聯(lián)合西藥治療小兒熱性哮喘輕度發(fā)作的臨床效果，得出中西醫(yī)聯(lián)合治療比單一治療顯效率更高。以上相關的臨床研究，均采用中西醫(yī)結合的方法進行診療，其相較于單一的中醫(yī)或西醫(yī)的治療手段，臨床療效更優(yōu)，提示在臨床上應根據(jù)病情采用多元化的治療，能更快地取得較好的療效。

4 結語

麻杏石甘湯四藥配伍嚴謹，囊括清法、降法、宣法。小兒肺臟清虛嬌嫩，肺氣稚嫩、熱易壅肺的生理病理特點使得麻杏石甘湯治療小兒肺炎喘嗽具有獨特的臨床優(yōu)勢。臨床上筆者在兒科的跟師學習中，發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯廣泛應用于小兒肺系疾病，肺熱是其辨證關鍵之處，在臨床應用過程中，應師古而不泥古，若辨證為邪熱壅肺，使之氣機宣降失常，皆可以本方加減治療，靈活應用。

現(xiàn)代學者對于麻杏石甘湯的研究仍在繼續(xù)，但同時也存在著以下幾方面的問題：①檢索近十年文獻，發(fā)現(xiàn)有關麻杏石甘湯整方的藥理研究較少，研究單味中藥較多，無法闡明整方的配伍機理，建議今后可擴大組方藥理研究；②各臨床研究病例總數(shù)較少，數(shù)據(jù)較少，說服力低；③研究多來自于臨床觀察，患者主觀性較強，缺乏客觀性數(shù)據(jù)檢測支撐，對此所得出的療效機理不具備科學評價，建議今后可以結合影像學及實驗室檢查等設計相關實驗。