梁竹茹 段 楠 任鴻雁 宗 惠

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030600；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》[1]，原文記載：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之……亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！?/p>

邢維萱，山西省名老中醫(yī),從事中醫(yī)婦科臨床工作50余載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、博采眾長(zhǎng),重視對(duì)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)及研究，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證結(jié)合，在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床癥狀，辨證用藥，標(biāo)本兼顧，擅長(zhǎng)治療月經(jīng)病、不孕癥及婦科疑難雜病等,在臨床上具有獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)。尤其對(duì)月經(jīng)病的診治療效顯著。現(xiàn)將其對(duì)運(yùn)用《金匱要略》溫經(jīng)湯治療月經(jīng)病的認(rèn)識(shí)及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)溫經(jīng)湯的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)原文及方藥的認(rèn)識(shí) 邢維萱教授認(rèn)為，女子七七之年，氣血已衰，沖任不充，天癸竭，經(jīng)血本該停止，而今婦人下血數(shù)十日不止，當(dāng)屬崩漏。由于曾半產(chǎn)以后，陰血虧損，沖任血?？仗摚瑥?fù)加寒邪之氣客之，遇寒則血凝，則瘀血內(nèi)停，故有少腹里急，腹?jié)M之證；又因崩漏日久，陰血耗損，陰血虛則生內(nèi)熱，故見手掌煩熱；營(yíng)陰被郁而不能濟(jì)陽(yáng)，暮時(shí)陽(yáng)當(dāng)入于陰，而今陽(yáng)浮于上，故見暮即發(fā)熱；瘀血留滯不去，新血不生，津液不能上行濡潤(rùn)口唇，故見唇口干燥。治以溫經(jīng)湯方。主治沖任虛寒，瘀血阻滯證，或兼陰虛內(nèi)熱之證；亦治沖任虛寒痛經(jīng)，久不受孕等。

邢維萱教授認(rèn)為，方中吳茱萸、桂枝兩藥為君，溫經(jīng)散寒，通利血脈，且降逆下行；配以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，丹皮性涼，既可活血祛瘀，又可清熱涼血，三者共為臣藥；芍藥酸苦，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；阿膠、麥冬滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥；人參、甘草補(bǔ)中益氣；半夏、生姜溫中降逆和胃以助生化，以上共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。該方眾藥相伍，扶正祛邪，溫補(bǔ)結(jié)合，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，集溫清消補(bǔ)于一爐，具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血化瘀，兼清熱之功效。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明，用藥精妙為婦科調(diào)經(jīng)之祖方。

1.2 臨床運(yùn)用溫經(jīng)湯的體會(huì)

1.2.1 溫經(jīng)散寒 邢維萱教授認(rèn)為，患者素體陽(yáng)虛，或久病傷陽(yáng)，寒從內(nèi)生，沖任虛寒，寒邪凝滯而血瘀，經(jīng)脈運(yùn)行不暢則出現(xiàn)經(jīng)行腹痛、經(jīng)血紫黯，寒邪凝滯則血不歸經(jīng)而出現(xiàn)月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、崩漏等。溫經(jīng)湯中吳茱萸辛熱，入肝腎而走沖任，可溫脾腎、暖厥陰，具有散寒行氣止痛之功效；桂枝辛甘溫入心經(jīng)而走血分，溫通經(jīng)脈達(dá)四肢。二者共為君藥均可入厥陰經(jīng)，因肝藏血而心主血，血脈凝滯與寒有關(guān)，血寒積結(jié)，故用吳茱萸和桂枝使其溫則消之而去。

1.2.2 溫經(jīng)養(yǎng)血 邢維萱教授認(rèn)為，女子以血為本，沖為血海，任主胞胎，二脈皆起于胞宮，循行于少腹，與經(jīng)、產(chǎn)關(guān)系密切。沖任虛損，陰血不足，又或瘀血阻滯經(jīng)脈，經(jīng)血不能按時(shí)滿溢則出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)等。方中阿膠、當(dāng)歸、川芎、芍藥均為“血藥”，具有活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，補(bǔ)血之虛。脾胃為氣血生化之源，中氣虛則氣血化生乏源，配伍人參、甘草以益氣健脾，以資生化之源，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺則血充。

1.2.3 溫經(jīng)散寒兼清熱 邢維萱教授認(rèn)為，患者沖任虛損，陰血不足，陰血不能制陽(yáng)則虛陽(yáng)外浮，或沖任虛寒，瘀血阻滯胞宮，瘀久化熱,又或沖任二脈與陽(yáng)明之經(jīng)密切相關(guān)，陽(yáng)明胃經(jīng)以通降為順，陽(yáng)入于陰，推動(dòng)經(jīng)血化生，而今沖任失調(diào)，陽(yáng)明不降，故出現(xiàn)口干唇燥、煩熱等更年期癥狀。方中牡丹皮辛苦微寒，活血祛瘀，清熱涼血；麥冬甘寒清潤(rùn)，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清心除煩；阿膠既能養(yǎng)血，又可滋陰潤(rùn)燥以清上熱之證；方中丹皮、芍藥、麥冬配伍，一可清熱涼血，又可滋陰以除“虛熱”；二可制約吳茱萸、川芎、半夏、生姜、桂枝等燥熱傷陰；同時(shí)配伍半夏、生姜以降瀉陽(yáng)明，降逆和胃，以調(diào)沖任。

2 病案舉隅

2.1 溫經(jīng)散寒法治痛經(jīng)案 白某某，女，16歲，學(xué)生，2019年7月23日初診。主訴：經(jīng)行腹痛24月余。患者11歲初潮，平素月經(jīng)7/35天，量不多，色黯，無血塊，起初無經(jīng)行腹痛，于2017年夏天多食生冷食物后出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，第1、2天痛劇，伴有惡心、嘔吐、腹瀉、冷汗，經(jīng)期怕冷，喜按，得熱緩解，有時(shí)需口服“止痛藥”(布洛芬)，腹痛才得緩解。曾于小診所口服中藥調(diào)理，癥狀緩解，停藥后癥狀再次明顯加重。末次月經(jīng)：2019年7月22日，量色質(zhì)同前，痛經(jīng)同前，昨日腹瀉2次，嘔吐1次。現(xiàn)經(jīng)量適中，無血塊，口服“益母草顆?！焙蟾雇礈p輕，納可，二便調(diào)，夜寐安，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)—沖任虛寒證；治法：溫經(jīng)散寒，暖宮止痛。方藥：溫經(jīng)湯加減。當(dāng)歸12 g，川芎9 g，桂枝9 g，吳茱萸6 g，姜半夏9 g，牡丹皮9 g，麥冬12 g，萊菔子12 g，焦山楂12 g，黨參12 g，丹參15 g，炙甘草6 g。7劑，經(jīng)后服藥，水煎溫服，一日1劑，一日2次。2019年8月16日復(fù)診：服上藥后無不適，舌淡苔厚膩，脈細(xì)滑。囑其繼續(xù)服用上方7劑，連服三個(gè)月經(jīng)周期。2019年11月23日三診：患者訴服上方藥物近幾個(gè)月經(jīng)期腹痛明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，腹瀉次數(shù)減少。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)滑。

按：邢維萱教授認(rèn)為，該患者素體陽(yáng)虛，復(fù)加多食生冷，感受寒邪，故寒邪客于沖任胞宮，陰寒內(nèi)盛，沖任失于溫煦，遇寒則血凝不暢，又值經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，加重胞脈氣血壅滯，以致經(jīng)脈拘急，發(fā)為痛經(jīng)。結(jié)合患者相關(guān)癥狀及舌脈，屬于沖任虛寒之證，血得熱則行，腹痛得熱減輕，故選用溫經(jīng)湯加減進(jìn)行治療。由于患者經(jīng)期惡心嘔吐，脾胃不健，故加萊菔子、焦山楂健脾和胃。

2.2 溫經(jīng)養(yǎng)血法治閉經(jīng)案 張某某，女，25歲。2020年5月12日初診。主訴：月經(jīng)停閉5月余?；颊?2歲月經(jīng)初潮，初潮時(shí)月經(jīng)正常，17歲開始月經(jīng)稀發(fā)，色淡紅，量少，無血塊。每年月經(jīng)來潮次數(shù)為3～4次，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為多囊卵巢綜合征，口服西藥治療期間月經(jīng)周期正常，停藥后月經(jīng)停閉。近兩年來間斷口服中藥，月經(jīng)仍未正常。末次月經(jīng)：2019年12月中旬。已婚未育。現(xiàn)癥見：形體偏瘦，面白少華，納差，口唇干燥，夜寐可，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。建議完善B超、性腺六項(xiàng)、甲功、胰島素釋放、糖耐量等項(xiàng)目的檢查。診斷：閉經(jīng)—沖任血虛證；治法：溫經(jīng)養(yǎng)血。處方：溫經(jīng)湯加減，吳茱萸9 g，桂枝9 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，白芍12 g，麥冬12 g，黨參15 g，阿膠10 g，牡丹皮9 g，姜半夏9 g，生姜6 g，大棗9 g，炙甘草6 g。14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。2020年5月30日復(fù)診：于今晨有少量出血，色淡紅，無腹痛，全身乏力，余無特殊不適，舌淡苔白，脈弦細(xì)。因其月經(jīng)長(zhǎng)期不調(diào)，故囑其經(jīng)后系統(tǒng)調(diào)治。

按：邢維萱教授認(rèn)為，閉經(jīng)的病機(jī)不外虛實(shí)兩端，實(shí)者多為邪氣阻滯，沖任瘀滯，脈道不通，經(jīng)不得下；虛者多因精血匱乏，沖任不充，血海空虛，無血可下。該患者素體脾胃虛弱，氣血不足，經(jīng)血化生乏源，沖任不充，無血可下，發(fā)為沖任血虛型閉經(jīng)?；颊吲R床癥狀均為血虛表現(xiàn)，故應(yīng)用溫經(jīng)湯以溫經(jīng)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，脾胃健運(yùn)，氣血充盈則經(jīng)血得以應(yīng)時(shí)而下，經(jīng)血自調(diào)。

2.3 溫經(jīng)散寒兼清虛熱法治絕經(jīng)前后諸證案 郭某某，女，50歲。2020年12月27日初診。主訴：月經(jīng)紊亂伴潮熱汗出、急躁1年余?；颊咴V近1年來月經(jīng)時(shí)或提前時(shí)或延后，最短21天一行，最長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月一行，色深紅，經(jīng)量少，有血塊。末次月經(jīng)：2020年9月12日，量少，有血塊，痛經(jīng)?，F(xiàn)月經(jīng)未潮，伴潮熱、情緒反復(fù)無常、口唇干燥，平素雙下肢易冰涼，納可，失眠多夢(mèng)，二便正常，舌淡胖苔白膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證—寒熱錯(cuò)雜證；治法：溫經(jīng)散寒，兼清虛熱。處方：溫經(jīng)湯加減，桂枝9 g，吳茱萸6 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，牡丹皮12 g，姜半夏6 g，麥冬15 g，黨參12 g，阿膠10 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年1月17日復(fù)診：訴盜汗減輕，睡眠亦有好轉(zhuǎn)，手腳仍冰涼，月經(jīng)未來潮。繼續(xù)服用上方14劑，煎服法同前。

按：邢維萱教授認(rèn)為，“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”，結(jié)合該患者出現(xiàn)的一系列癥狀均符合更年期表現(xiàn)?；颊吒昶陉庩?yáng)不相順接，腎氣虛損，腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣溫煦不足，不能達(dá)于四肢，故見下肢冰涼；又因陽(yáng)虛于上，故見潮熱汗出、口唇干燥。使用溫經(jīng)湯進(jìn)行治療以溫經(jīng)散寒兼清熱，調(diào)和沖任。

3 總結(jié)

溫經(jīng)湯被譽(yù)為婦科調(diào)經(jīng)之祖方。陳念祖《女科要旨》[2]記載“溫經(jīng)湯一方，無論陰陽(yáng)、虛實(shí)、閉塞、崩漏、老少善用之，無不應(yīng)手取效”，可見病機(jī)相同者均可用溫經(jīng)湯進(jìn)行治療，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想?，F(xiàn)代藥理研究[3-6]表明溫經(jīng)湯具有眾多作用：改善血液流變性；調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素水平,改善免疫功能；抗炎作用；鎮(zhèn)痛作用。故溫經(jīng)湯雖為婦科常用方，但歷代醫(yī)家在臨床上不僅用于婦科疾病，在內(nèi)、外科等疾病治療上也有較好的療效。