羊燕群

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518101

便秘是臨床最常見消化道疾病之一，隨著中國(guó)社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，工作、生活方式的轉(zhuǎn)變，在中國(guó)便秘的發(fā)病率逐年上升，其中部分呈現(xiàn)難治、反復(fù)的特點(diǎn)，這類患者的人數(shù)在臨床顯著增長(zhǎng)。通過常規(guī)的食物調(diào)整及西藥治療，部分患者的便秘癥狀仍持續(xù)存在，且嚴(yán)重影響其日常生活，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為其屬于難治性便秘[1]。便秘的常規(guī)治療，臨床常用容積性瀉劑、滲透性瀉劑、潤(rùn)滑性瀉劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物可以緩解癥狀。嚴(yán)重的患者需要采用生理反饋治療[2]、糞菌移植[3]、手術(shù)[4]等特殊的方法來治療。有部分患者被認(rèn)為存在焦慮抑郁狀態(tài)，需要抗焦慮、抗抑郁治療[5]。但即便經(jīng)過以上種種辦法處理，仍有患者的便秘癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)年而不能緩解，異常痛苦，往往求助于中醫(yī)。

西醫(yī)生理學(xué)認(rèn)為：排便的過程是結(jié)腸節(jié)律性地蠕動(dòng)使各部位結(jié)腸依次收縮，將糞便推向遠(yuǎn)端結(jié)腸到達(dá)乙狀結(jié)腸貯留，蓄積到一定量時(shí)糞便進(jìn)入直腸內(nèi)，糞便對(duì)直腸腸壁產(chǎn)生刺激，引起肛門括約肌舒張排出大便的過程。2013年制定并發(fā)布的《中國(guó)慢性便秘診治指南》[6]根據(jù)排便困難發(fā)生的部位以及動(dòng)力障礙的原因?qū)⒈忝胤譃槿悾航Y(jié)腸傳輸延緩型便秘，排便障礙型即出口梗阻型便秘，混合型便秘。其中出口梗阻型又分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)不足2個(gè)亞型。而中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)于便秘的病機(jī)早有記載，《諸病源候論》曰“大便難者，由五臟不調(diào)”。結(jié)腸的傳輸與肛門的開啟，與臟腑轉(zhuǎn)化、氣機(jī)的升降關(guān)系密切，食物化生精微后經(jīng)五臟六腑轉(zhuǎn)化，最后排出糟粕，其過程能否順利完成，臨床癥狀顯示確實(shí)與五臟相關(guān)。作者在接診大量便秘患者，特別是難治性便秘患者的過程中，梳理其臨床癥狀特點(diǎn)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為病機(jī)考慮出發(fā)點(diǎn)，辨證分析，認(rèn)為難治性便秘的病機(jī)尤其與脾胃、肝膽、腎、肺及三焦的功能失調(diào)有密切關(guān)系，在此作一粗淺探討。

1 各臟腑在便秘病機(jī)中的作用

1.1 脾胃 在藏象學(xué)說中，脾為后天之本，脾主運(yùn)化，而胃為脾之腑，臟腑相關(guān)，互為表里，經(jīng)絡(luò)相連，密切不可分?！捌⑸附怠睅缀蹩梢愿爬ㄖ嗅t(yī)基礎(chǔ)理論中機(jī)體整個(gè)消化道的關(guān)鍵生理過程：脾臟具有把水谷(飲食物)化為精微，并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身的作用，包括營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和傳送的生理功能；而胃的通降作用則主導(dǎo)了將食物及消化后的食物殘?jiān)蛳逻\(yùn)送，包括途經(jīng)小腸、大腸及肛門的輸出過程。脾胃在此過程起到類似傳送機(jī)的作用，若脾胃功能失調(diào)，這個(gè)輸送機(jī)停滯，糟粕無法排出，則“便難”發(fā)生。

首先，脾為臟，胃為腑，它們?cè)谏砩舷嗷f(xié)調(diào)工作，才能達(dá)到平衡，如果其中一方功能失常，則轉(zhuǎn)運(yùn)的秩序打亂，食物在體內(nèi)的傳送過程發(fā)生紊亂，“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”，自然糟粕的排出也發(fā)生障礙。

其次，《素問集注·五臟生成篇》所說：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！薄端貑枴ぬ庩?yáng)明論》亦說“筋骨肌肉無以氣生”。脾胃虛弱則肌肉失養(yǎng)(腸道平滑肌)，肌肉失養(yǎng)則轉(zhuǎn)運(yùn)乏力，轉(zhuǎn)運(yùn)乏力則腸道舒縮困難，大便自然排出費(fèi)力。

再者，脾“在液為涎”，涎液之源為脾液，脾陰虧虛則口涎化生無源，水津無以敷布，則見口干唇燥，口渴喜飲，大便干結(jié)難解，甚至肛裂出血。涎可見之液為口津，而不可見之“涎”包括胃液、小腸液、大腸液等胃腸道幫助消化、潤(rùn)滑之液，在進(jìn)食時(shí)分泌，有助于食物的吞咽、消化和排出。若脾陰不足，則胃腸道津液缺少，通道失潤(rùn)，糟粕無以潤(rùn)下，則停滯不前。李東垣《脾胃論》“脾胃勝衰論”中說“脾既病，則胃不能獨(dú)行津液”，即氣虛亦津液不行之意，“氣”和“液”是大便通下的必要條件，無論氣虛還是液虧，終致糟粕如入干澀河道之船，無風(fēng)無水，停滯不前。

總而言之，脾胃位于中焦，“脾升胃降”的生理功能決定了脾胃在各獨(dú)立又相關(guān)的臟腑中起著斡旋上下左右的作用。脾氣升則水谷之精微得以輸布；胃氣降則轉(zhuǎn)化后的糟粕得以排出。上下有序方能出入順暢，才能完成食物傳化過程。這個(gè)過程帶動(dòng)肺氣的宣散、肝氣的調(diào)達(dá)、腎氣的上升等協(xié)同作用。反之如果其他臟器功能失調(diào)，亦可影響脾胃功能的正常運(yùn)行。

在臨床各類難治性便秘中，各類致病因素導(dǎo)致的結(jié)局皆為脾胃功能的失常。這個(gè)失?？梢允翘撟C，亦可為實(shí)證，或者虛實(shí)夾雜證，需要辨證求之。

1.2 肝膽 肝屬木，主怒，為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，一般情況下，肝通過疏泄功能調(diào)節(jié)體內(nèi)的氣機(jī)升降。膽是肝之腑，同樣喜疏泄、主決斷，肝膽對(duì)脾胃的升降功能有重要的影響。

《癥因脈治·大便秘結(jié)論》論曰：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣，則氣雍大腸，怒而氣上，而大便乃結(jié)。”[6]肝氣疏泄太過，怒而橫逆犯脾胃，帶動(dòng)脾胃升降太過，臨床可見腹痛、腹瀉、反酸、嘔吐等癥狀，稱為肝木乘脾土。而若肝氣失于疏泄，肝氣郁閉，則見“諸氣怫郁”，肝木失其調(diào)達(dá)，則脾土壅塞，轉(zhuǎn)運(yùn)失常，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹而大便秘結(jié)。因此肝與脾在運(yùn)行腸道功能上是相輔相成的關(guān)系：肝的疏泄和脾的運(yùn)化，“脾土得肝木而達(dá)”，脾胃“升清降濁”功能一旦得到肝氣的扶助，消化、吸收、轉(zhuǎn)移、排泄暢通無阻，受納和降濁均能順利完成；若其兩者功能失調(diào)，則可轉(zhuǎn)換為相克相乘對(duì)立關(guān)系：肝膽之氣郁閉，脾胃升降功能失常，濁氣不得下降，糟粕不能排出，最終出現(xiàn)便秘癥狀。

頑固性便秘腸腑氣機(jī)不暢，長(zhǎng)期濁氣郁滯胃腸，則加重脾胃功能失常。從五行理論分析為土壅則木郁，致木失調(diào)達(dá)；木失調(diào)達(dá)，則諸氣怫郁，憂愁思慮內(nèi)生。故臨床頑固性便秘患者往往同時(shí)存在焦慮抑郁障礙發(fā)生，情志疾病隨之伴生。

因?yàn)楦文懙闹匾饔茫韪卫懼ㄔ谥委熾y治性便秘的過程中需要得到重視。

1.3 腎 糞便排泄的過程，和后陰的開闔也密切相關(guān)。腎位于下焦，主二陰，司開闔。《素問·水熱穴論》認(rèn)為“腎者胃之關(guān)也”。在《類經(jīng)·針刺類三十八》中云：“關(guān)者，門戶要會(huì)之處，所以司啟閉出入也?！倍谔拼醣摹吨貜V補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中也認(rèn)為：“腎氣化則二陰通，二陰閉則胃瞋滿，故云腎者胃之關(guān)也?！倍笧椤案瓪庀陆怠钡淖钪饕嚓P(guān)臟器，因此我們可以認(rèn)為便秘與腎相關(guān)是有理論依據(jù)的，國(guó)內(nèi)已有專家認(rèn)同該觀點(diǎn)[7]。

普通的便秘大便干結(jié)難解，由“邪在腎，亦令大便難……津液枯燥，腸胃干澀，故大便難”，容易理解，《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)》曰：“飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結(jié)燥之證?！币责B(yǎng)陰液潤(rùn)腸道為主要作用的增液湯也是臨床最常用的治療便秘的方劑之一。

腎藏精，腎精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)；腎中所藏之精轉(zhuǎn)化為氣，為腎氣；而氣化作用的動(dòng)力是腎陽(yáng)；腎陽(yáng)的調(diào)節(jié)又離不開腎陰?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》中認(rèn)為：“凡下焦陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。”因此，臨床“陽(yáng)氣不行，陰凝于下”的便秘類型往往是容易被忽略的，患者癥見大便排出困難，同時(shí)兼見腹痛隱隱、喜溫喜按、腰膝酸冷、小便清長(zhǎng)，舌淡苔白、脈沉遲等癥狀。臨床可用蓯蓉潤(rùn)腸丸等溫通的藥物。

因此，無論陽(yáng)盛陰虧還是陽(yáng)虛陰盛，均可致便秘的發(fā)生。后陰的開闔功能依賴腎的氣化功能完成，腎臟作為“胃關(guān)”如閘門的開關(guān)，影響糟粕排出的最后出入狀態(tài)，無論陰還是陽(yáng)的不足所致的陰陽(yáng)失衡，均可致便秘發(fā)生。但腎陰易補(bǔ)而腎陽(yáng)難填，難治性便秘往往與腎陽(yáng)虧虛的關(guān)系更為密切。

1.4 肺 “肺主一身之氣”是肺的最主要功能之一。肺主氣功能的失調(diào)，可致全身氣機(jī)的不暢或升降出入異常。因?yàn)榉卧谥T臟中其位最高，因此，體現(xiàn)“肺主氣”功能的表現(xiàn)往往是其“肅降”功能。另外，又因“肺與大腸相表里”的關(guān)系，因此《醫(yī)精經(jīng)義》曰：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)……肺氣傳輸大腸……大便調(diào)?！狈闻c排便的關(guān)系因此也是明確的。“提壺揭蓋”的治法也是基于該理論的臨床實(shí)踐。肺主宣發(fā)肅降，布散津液，有助于推動(dòng)和濡潤(rùn)大腸，促進(jìn)大腸發(fā)揮傳導(dǎo)功能；而大腸腑氣通暢，又有助于肺氣的肅降。臨床確有典型的患有慢性阻塞性肺病的難治性便秘患者，辨證需從肺氣入手，斂肺氣、降肺氣、補(bǔ)腎納氣等諸法用于治療該類患者[8-9]，目的均是使肺氣降而腑氣得以肅降，從而緩解便秘的癥狀。

1.5 三焦 《難經(jīng)》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！泵鞔_指出：三焦是人體水谷精微物質(zhì)升降出入的運(yùn)行道路，為人體元?dú)庥扇钩霭l(fā)而至五臟六腑，周游全身后又回歸之處?！端貑枴ち?jié)藏象論》也認(rèn)為：“三焦……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！痹俅沃赋鋈故撬绒D(zhuǎn)化為精微，繼而傳化糟粕的處所。

排便的過程是在脾胃為主導(dǎo)的上、中、下三焦所有臟器參與的生理活動(dòng)，三焦只是部位、場(chǎng)所，而非功能臟器。但三焦的暢通是糟粕排出機(jī)體的必要條件之一。若三焦堵塞，道路不暢，則排出必然受到阻礙，便秘則會(huì)發(fā)生。青壯年中特別是男性便秘患者，反復(fù)發(fā)生便秘癥狀伴有噯氣、反流、口苦、腹脹、舌苔厚膩，脈弦滑等癥狀，若以補(bǔ)氣、潤(rùn)腸、養(yǎng)血、理氣等方法用之則罔效，往往需以大柴胡湯、承氣湯等類藥物開山去障、通利三焦為先，再以理氣和胃、祛濁化濕徐徐圖之，便秘之癥方得緩解。此時(shí)若不用“下”法，則三焦不得通達(dá)，病因不能去除。但亦不能常用“下”法，去除痼結(jié)之后，用理氣、降氣、化濕之藥“清掃”三焦，清除余濁，又免傷陰耗氣。

2 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，臨床上常見的難治性便秘的病機(jī)是脾胃、肝膽、腎、肺、三焦等多臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上的胃腸動(dòng)力障礙和肛門舒縮失常的一類疾病，往往非單一病因、病機(jī)導(dǎo)致的病證。對(duì)該類難治性便秘的治療，可采用包括健脾益氣、和胃降逆、疏利肝膽、補(bǔ)腎填精、補(bǔ)肺益氣等多種中醫(yī)治法進(jìn)行多臟腑綜合診療，調(diào)和諸臟腑，才能達(dá)到較好的臨床治療效果。