鄒 璐，石柳清

口腔癌是全球第6大常見癌癥，每年新增口腔癌病例超過45萬例[1]，其中合并有吞咽困難者高達40%～60%[2-3]。吞咽困難是口腔癌病人最常見的并發(fā)癥之一，吞咽相關病人報告結局測量工具(Patient-Reported Outcome Measures,PROMs)是用來測量病人結局(Patient-Reported Outcomes,PROs)的工具，是吞咽困難結果評估的基本組成部分，目前廣泛應用于癌癥病人[4-10]?，F(xiàn)從吞咽功能、癥狀和生活質量方面綜述口腔癌吞咽相關PROMs，分析比較測量工具的內容、特點及應用情況的異同，旨在為臨床醫(yī)護人員選擇合適評估工具、開展相關研究提供參考。

1 吞咽功能相關PROMs

此類量表可直接或間接評估吞咽困難的嚴重程度和吞咽功能，動態(tài)評估時可捕捉吞咽功能的變化軌跡和規(guī)律。

1.1 進食評估問卷(Eating Assessment Tool-10,EAT-10) EAT-10為非特異性自評量表，被中國康復治療和評估專家組推薦使用[11]，用于評估各種原因造成的吞咽困難，包含10個條目。從食物性狀、吞咽癥狀和體重等方面描述吞咽困難嚴重程度和吞咽功能。該量表采用5點Likert法評分，評分范圍為0～4分，總分≥3分為異常，得分越高表明病人吞咽困難越嚴重。目前已有EAT-10用于評估口腔癌術后吞咽困難的報道，是否適用于不同部位不同治療時期的口腔癌病人有待進一步研究。

1.2 悉尼吞咽問卷(Sydney Swallowing Questionnaire,SSQ) SSQ為自評量表，用于評估口咽期吞咽困難嚴重程度，包含17個條目。從解剖學、功能障礙種類和食物稠度方面評估吞咽困難的嚴重程度。該量表采用視覺模擬尺評分，評分范圍為0～100分；其中條目12評分范圍為0～5分，該題得分乘以20計入總分，總分越高表明吞咽困難程度越嚴重。蔣莉莉等[12]將SSQ翻譯成中文版，并在180例口腔癌術后病人中研究信效度，結果顯示其Cronbach′s α系數(shù)為0.92，Pearson′s相關系數(shù)為0.795～0.964，說明中文版SSQ可作為我國口腔癌病人吞咽困難的有效評估工具。

1.3 安德森吞咽困難量表(The M.D.Anderson Dysphasia Inventory,MDADI) MDADI是第一個經(jīng)過驗證且可靠的自我管理調查表[13]，用于評估病人過去1周的吞咽功能，包含4個維度，共20個條目。從進食習慣、進食時間和進食量，體重，社交行為和心理情緒等方面來了解吞咽功能。該量表采用Likert 4點法評分，量表總分為各條目得分之和，分數(shù)越高表明病人自我報告的吞咽功能越好。鄒敏等[14]對MDADI進行翻譯修改，形成中文版MDADI，并在112例頭頸腫瘤吞咽困難的病人中研究其信效度，結果顯示其Cronbach′s α系數(shù)為0.9，Pearson′s相關系數(shù)為0.60～0.86。汪桂芬等[15]在206例口腔腫瘤病人中使用MDADI分析吞咽困難對營養(yǎng)的影響，得出吞咽功能越差，其營養(yǎng)風險發(fā)生概率越大。Zhang等[16]對220例頭頸癌病人使用漢化后MDADI測量其心理特性，再次證明MDADI-C具有良好的心理測量特性，可用來記錄和監(jiān)測病人吞咽困難水平。

1.4 頭頸腫瘤行為狀態(tài)量表(Performance Stafus Scale-Head and Neck,PSS-HN)[17]用于評估頭頸癌病人獨特的功能障礙，包含3個子量表，共20個條目。從食物種類固體(如水果、肉、堅果、面包和餅干)、軟食(如面條、火腿、碎肉)、流質和鼻飼飲食4個方面描述病人進食能力，間接評估病人吞咽功能。該量表評分范圍是0～100分，得分越高表明病人行為狀態(tài)越好。邊學等[18]研究結果顯示PSS-HN和FACT-H&N結合使用能更好反映外科手術引起器官功能改變對病人生存質量的影響。

2 吞咽癥狀相關PROMs

此類量表評估口腔癌病人常見癥狀，其中包含吞咽，可全面反映吞咽對病人整體感受和功能的影響。

2.1 安德森癥狀量表-頭頸部(M.D.Anderson Symptom Inventorv-Head&Neck,MDASI-H&N)[19]MDASI-H&N用于評估過去24 h內癥狀嚴重程度，整體癥狀負擔及其對日常生活的干擾，包含3個分量表，共28個條目。主要從吞咽困難或咀嚼、嗆咳和口干方面來描述癥狀嚴重程度以及吞咽困難對生活的影響。該量表計分范圍為0～10分，平均分0～5分為輕度，5～7分為中度，7～10分為重度，量表總分為各部分問卷的平均分，平均分越高，表明病人的癥狀困擾程度越嚴重[20]。韓媛等[21]對233例鼻咽癌放療病人進行調查，并對MDASI-H&N進行漢化，漢化后量表第一部分前13個條目Cronbach′s α系數(shù)為0.877 3，后9個條目Cronbach′s α系數(shù)為0.835 2，第二部分Cronbach′s α系數(shù)為0.852 0。

2.2 范德堡頭頸部癥狀評估量表(Vanderbilt Head and Neck Symptom Sunrey Version 2.0,VHNSS2.0) VHNSS2.0用于頭頸部腫瘤病人放化療期間的癥狀評估[22-23]，包含13個維度，共50個條目。主要從吞咽、營養(yǎng)、味覺、嗅覺和語言等方面來描述癥狀嚴重程度，間接評估癥狀對整體功能的影響。評分范圍為0～10分，0分表示無癥狀，10分代表癥狀最嚴重，得分越高表示病人癥狀越嚴重。Murphy等[24]對180例放化療的頭頸部病人進行調查，結果顯示其Cronbach′s α系數(shù)為0.94，與吞咽相關的12個條目其Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

3 吞咽生活質量相關PROMs

此類量表包含吞咽相關維度或條目，還包含心理情緒、社交行為、家庭情感方面條目，可綜合評估口腔癌吞咽困難病人整體的生活質量，可彌補吞咽功能和吞咽癥狀相關PROMs在該領域的不足。

3.1 華盛頓大學生存質量評估問卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) UW-QOL是頭頸癌病人使用最頻繁的量表[25]，可作為病人自我管理工具，包含12個條目和3個普通問題，通過吞咽、咀嚼、口干和疼痛4個條目綜合評價吞咽困難對病人生活質量的影響，其中吞咽條目描述病人吞咽固體或液體的能力以及吞咽時是否會嗆咳，咀嚼條目描述病人進食普食或軟食的能力。該問卷還有一個開放性問題，可間接評估病人過去7 d中對生活質量影響最大的3個方面。該量表每項得分范圍為0～100分，得分越低表示病人吞咽功能感受越差，量表總分為12個條目分值的平均值。原始UW-QOL包含9個條目，Weymuller等[26]對其修改并創(chuàng)建10個條目的UW-QOL-R，修改后UW-QOL-R在原始UW-QOL中增加了唾液條目和3個普通問題，其內部一致性得分為0.85。隨后，Rogers等[27]在UW-QOL-R中增加心理維度即情緒和焦慮條目，形成UW-QOL第4版。嚴穎彬等[28]對UW-QOL第4版進行修改并翻譯形成中文版，同時在97例口腔癌病人中進行生活質量測定，結果顯示漢化后UW-QOL第4版Cronbach′s α系數(shù)和分半信度為0.725和0.701。

3.2 吞咽障礙指數(shù)問卷(Dysphagia Handicap Index,DHI)[29]作為病人報告結局工具，用于衡量吞咽困難對病人生活情緒、功能和身體方面的影響，可全面評估病人攝食行為和吞咽功能，包含3個子量表，共25個條目。從食物質地、進食方式和進食量、進食時是否會出現(xiàn)咳嗽及社交行為和心理情緒方面來評估吞咽困難造成的影響。該量表選項分3類，“從不”0分，“有時”2分，“總是” 4分，總分為100分，得分越高代表吞咽困難對病人生活質量影響越大。Silbergleit等[29]對63例吞咽困難病人進行驗證得出該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94，Pearson′s和組間相關系數(shù)0.75～0.86。魏婷等[30]和相曉萍等[31]分別在57例老年吞咽障礙病人和308例腦卒中病人中驗證DHI的信效度，均顯示該量表有較好的信效度。

3.3 歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組頭頸部腫瘤病人生活質量問卷(The European Organization for Research into the Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer,EORTC QOL-H&N35) 該問卷可全面評估病人整體的生活質量，包含18個領域，共35個條目[32]。從食物質地如固體、半流質、流質飲食、牙齒、體重以及進食樂趣這些條目測量吞咽困難對生活質量的影響。該量表前30項采用4點Liker法評分，條目30～35項采用2分法：沒有(1分)，有(2分)，該量表各領域分值采用粗分法計算：將各領域內所屬條目得分相加后再除以對應的條目數(shù)即可得到該領域的均值[33]，得分越高表明病人生活質量越差。Yang等[34]對該量表進行翻譯并開發(fā)中文版QOL-H&N35，并在133例頭頸癌病人中驗證該量表的信效度，結果顯示其Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7，所有領域的Pearson′s相關系數(shù)均大于0.80。

3.4 癌癥治療功能評價系統(tǒng)-頭頸問卷(Functional Assessment of Cancer of Therapy Head and Neck,FACT-H&N) 該問卷是一種測量多維生活質量的自我報告工具，由通用版FACT-G和頭頸癌特異性模塊組成，其中通用版FACT-G包含4個維度共27個條目，頭頸癌特異性模塊共11個條目[35-36]。FACT-H&N中涉及吞咽的條目有“我能夠吃固體食物”“我能吞咽自如”“我想吃多少就可以吃多少食物”“我能夠吃我喜歡吃的食物”，這些條目可粗略地評估病人吞咽困難嚴重程度以及對生活質量的影響。該量表采用5點Likert法評分，計分范圍為0～4分，得分越高表明病人生活質量越高。羅家洪等[37]在133例頭頸癌病人中進行中文版FACT-H&N信效度驗證，結果顯示該量表4個維度Pearson′s相關系數(shù)均在0.9以上，各維度Cronbach′s α系數(shù)均在0.7以上。嚴穎彬等[38]應用FACT-H&N對97例口腔癌病人進行生活質量測定，再次證明中文版FACT-H&N具有較好的信度、效度和反應度。

3.5 鄭州大學生存質量量表(Zhengzhou University Oral Cancer-QOL,ZZU-QOL)[39]參照簡明健康生活量表和UW-QOL量表并結合中國國情編制而成，用于評估中國口腔癌病人的生活質量，包含4個領域，共44個條目。ZZU-QOL關于吞咽的條目有“吞咽固態(tài)食物”“流質食物”“ 正常食物”“牙是否健康”“舌體正常活動”“進食時關節(jié)彈響疼痛”“開口困難”，從食物質地和口腔情況描述吞咽困難的程度，綜合評估吞咽困難對病人生存質量的影響。該量表采用5點Likert法評分，每個領域包含的條目得分相加即為該領域總得分，總分范圍為44～220分。在271例口腔癌病人中驗證，結果顯示量表的Pearson′s相關系數(shù)為0.86～1.00，Cronbach′s α系數(shù)均大于0.6，在術前術后生活質量差異比較具有很好的敏感性。申莉等[40]在218例口腔癌術后病人中進一步證實ZZU-QOL可評估口腔癌病人術后生存質量。

3.6 我國口腔癌病人生命質量量表(Quality of Life Measurement for Oral Cancer,QOL-OC)[41]是通過篩選現(xiàn)有癌癥生命質量量表并結合口腔癌發(fā)病部位和治療特殊性編制而成，用于評估中國口腔癌病人的生活質量，包含5個維度，共44個條目。從進食時間、飲食習慣、吞咽和咀嚼情況以及進食滿足感等方面測量吞咽困難的嚴重程度及其對病人生活質量的影響。該量表采用5點Likert法評分，正向條目計分1～5分，負向條目則反向計分，各領域總分為各領域中條目得分總和。該量表條目內容較全面，可評估口腔癌病人整體生活質量；其信效度和反應度尚未研究，有待進一步驗證。

4 吞咽相關PROMs的比較

口腔癌吞咽相關PROMs按起始時間、國家、適用對象和內容構架等方面進行比較，見表1?？谇话┩萄氏嚓PPROMs側重點迥異，其中UW-QOL、QOL-H&N35、MDADI、MDASI-H&N在口腔癌病人吞咽報告結果方面應用較廣泛[42-44]。在評估內容上，VHNSS2.0能較全面評估吞咽對病人功能的影響。在疾病種類上，口腔癌特異性量表為SSQ、QOL-OC、ZZU-QOL，舌癌病人首選特異性最強的ZZU-QOL,由于舌癌術后舌結構改變和舌肌部分缺失會不同程度影響吞咽功能，只有ZZU-QOL涉及舌體活動條目；MDADI對喉癌和鼻咽癌更敏感，能較全面評估吞咽功能和記錄吞咽功能變化軌跡。在治療方式上，手術病人特異性量表為PSS-HN、UW-QOL，PSS-HN可反映手術治療對吞咽功能的影響；UW-QOL可全面評估口腔癌皮瓣移植術后病人生活質量，口腔癌皮瓣移植術后病人的吞咽、咀嚼、味覺功能及顏面部受損，同時術后活動受限，以上問題都會影響生活質量，這些條目在UW-QOL中都有體現(xiàn)；VHNSS2.0和MDASI-H&N則主要應用于放化療病人。在理論依據(jù)上，ZZU-QOL、QOL-OC兩個量表結合我國口腔癌病人研制而成，量表的應用上有待驗證。在心理社會特性上，F(xiàn)ACT-H&N對心理情緒的評估較為詳細，可全面測量吞咽困難對生活質量的影響，由于對吞咽功能的評估較粗略，需結合SSQ使用彌補該不足。

表1 口腔癌吞咽相關病人報告結局測量工具的比較

5 建議與展望

國內口腔癌吞咽相關PROMs較少，多由國外引進。國外吞咽相關PROMs基于頭頸癌病人開發(fā)設計而來，口腔癌屬于頭頸癌中一種，頭頸癌吞咽相關測量工具可評估口腔癌病人吞咽困難，但由于口腔癌病人腫瘤位于口腔，其吞咽困難情況更嚴重、復雜，測量工具在使用過程中會出現(xiàn)敏感度不高等情況，導致病人吞咽困難的漏報，因此需開發(fā)更適合口腔癌病人吞咽相關PROMs。建議在今后量表的設計上可考慮增加進食種類、飲食偏好、進食時間、進食量、吞咽方式及病人進食經(jīng)歷等條目，同時在量表中增加可影響吞咽結果的間接因素，如舌體活動、咀嚼、味覺等，以降低口腔癌病人吞咽困難的漏報率。