王 琳，黃瑞英，陳志麗

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，老年慢性病人群的增加，給我國醫(yī)療資源的配置帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，95.75%的慢性病老年人有醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)服務(wù)和日常生活照料服務(wù)需求[2]。為了滿足老年慢性病病人的醫(yī)療服務(wù)需求，近年來,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸把醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到居家醫(yī)療護(hù)理，但主要以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為多，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療水平參差不齊，且從業(yè)人員缺乏，難以滿足當(dāng)今人口老齡化快速發(fā)展的需求[3]。因此，近年來國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的文件中鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年慢病人群提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[4-5]。2018年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》中強(qiáng)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要圍繞病人醫(yī)療服務(wù)需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容[6]。我院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部近年來與軟件公司合作研發(fā)了老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)，于2019年3月投入使用。醫(yī)護(hù)人員通過平臺(tái)與病人、病人家庭以及照顧者建立了溝通交流的渠道，為老年慢性病病人提供延續(xù)性服務(wù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1.1 建設(shè)基礎(chǔ)

1.1.1 業(yè)務(wù)基礎(chǔ) 我院于2007年借鑒國外發(fā)達(dá)國家的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，成立延續(xù)護(hù)理中心，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。通過10余年的實(shí)踐，探索出了一種適合我國的延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系和標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)模式[7]。延續(xù)護(hù)理服務(wù)以病人為中心，以出院轉(zhuǎn)介服務(wù)為樞紐，以實(shí)施長期護(hù)理服務(wù)為核心內(nèi)容，輔以慢性病個(gè)案管理和隨訪咨詢服務(wù)2個(gè)模塊，建立了可以承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和健康管理的團(tuán)隊(duì)，能夠?yàn)榫用裉峁﹥?yōu)質(zhì)的專業(yè)延續(xù)服務(wù)。

1.1.2 信息化基礎(chǔ) 我院在“病人短信息隨訪平臺(tái)”和“電話+電郵+微信+QQ”隨訪咨詢系統(tǒng)基礎(chǔ)上構(gòu)建老年慢性病管理系統(tǒng)[8]。我院延續(xù)護(hù)理服務(wù)部近10年來一直通過醫(yī)院病人短信息隨訪平臺(tái)向出院病人發(fā)送隨訪信息，應(yīng)用微信、QQ、電話為出院老年慢性病病人提供線上咨詢服務(wù)及健康教育指導(dǎo)，收到了良好效果。前期的隨訪平臺(tái)及“電話+電郵+微信+QQ”隨訪咨詢系統(tǒng)為構(gòu)建老年慢性病管理系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.2.1 系統(tǒng)簡介 老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)是基于現(xiàn)代信息通信技術(shù)和智能移動(dòng)終端的普及應(yīng)用，專為社區(qū)、居家老年慢性病病人及其家人和照護(hù)者打造的一個(gè)便捷、隨需、直接和專業(yè)的咨詢、交流和溝通的互動(dòng)信息平臺(tái)。通過此平臺(tái)，可為病人及照顧者提供隨訪咨詢、上門訪視、社會(huì)支持等服務(wù)，可以讓醫(yī)院專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)走進(jìn)家庭、貼近病人；此平臺(tái)還可成為社區(qū)居家病人、居家照護(hù)者的關(guān)愛之家、精神家園，是學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)、健康保健知識(shí)和照護(hù)方法的網(wǎng)上學(xué)堂。

1.2.2 系統(tǒng)架構(gòu)及功能 老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)構(gòu)建了連接醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員與老年慢性病病人、家庭及照護(hù)者、社區(qū)的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)管理平臺(tái)，主要包括咨詢提問、申請(qǐng)上門訪視、知識(shí)寶典、個(gè)人信息等4個(gè)主要功能模塊(見圖1)。①咨詢提問：通過老年慢性病管理系統(tǒng)微信小程序?yàn)椴∪思凹覍佟⒄疹櫿咛峁┚€上咨詢，了解其生活起居、飲食、服藥等情況，提供解決問題的方案，給予個(gè)性化的健康教育及指導(dǎo)，給予照護(hù)者精神鼓勵(lì)和支持及照顧技巧的培訓(xùn)。②申請(qǐng)?jiān)L視：用戶向醫(yī)院申請(qǐng)預(yù)約上門訪視，醫(yī)院接到預(yù)約申請(qǐng)后，根據(jù)情況安排專業(yè)人員上門對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、檢查、治療、護(hù)理等，記錄到電子病歷。③知識(shí)寶典：將老年慢性病病人常見健康教育內(nèi)容等以消息推送形式發(fā)布到此平臺(tái)，供有需要的病人和照護(hù)者閱讀、學(xué)習(xí)。④個(gè)人信息：用戶可以通過用戶端查看我的咨詢、我的訪視、訪視相關(guān)的歷史記錄，關(guān)于我們等信息。

圖1 老年慢性病延續(xù)性管理

1.2.3 系統(tǒng)應(yīng)用流程 老年慢病延續(xù)性管理系統(tǒng)基于微信小程序應(yīng)用結(jié)合后臺(tái)管理端，以互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用連接院內(nèi)外，設(shè)置了用戶端、醫(yī)護(hù)端以及后臺(tái)管理端。借助醫(yī)院移動(dòng)醫(yī)療和電子病歷系統(tǒng)，將醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)時(shí)空延伸到社區(qū)家庭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、病人及其家庭和照護(hù)者的無縫對(duì)接。用戶可以通過登錄用戶端提出自己的服務(wù)需求，后臺(tái)管理者審核后則將用戶服務(wù)需求分配給指定的醫(yī)護(hù)人員或根據(jù)用戶需求匹配相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員，針對(duì)性地提供精準(zhǔn)服務(wù)。延續(xù)管理系統(tǒng)應(yīng)用流程圖見圖2。

圖2 延續(xù)管理系統(tǒng)應(yīng)用流程圖

2 系統(tǒng)應(yīng)用成效

2.1 線上咨詢模塊應(yīng)用成效 醫(yī)護(hù)人員通過老年慢病延續(xù)性管理系統(tǒng)為病人及家屬、照顧者提供線上咨詢，了解其生活起居、飲食、服藥等情況，提供解決問題的方案，給予個(gè)性化的健康教育及指導(dǎo)，給予照護(hù)者心理支持、照顧知識(shí)及技巧培訓(xùn)。線上咨詢功能因?yàn)椴皇軙r(shí)間和空間的限制，在2020年初新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，服務(wù)對(duì)象不僅涵蓋了老年慢性病居家人群，還擴(kuò)大至居家產(chǎn)后母嬰人群[9-10]，服務(wù)范圍從省內(nèi)延伸至省外。近2年來共提供線上咨詢534次，其中老年慢性病線上咨詢346例，母嬰人群188例。

2.2 線上申請(qǐng)上門訪視應(yīng)用成效 通過應(yīng)用系統(tǒng)提供“線上預(yù)約、線下服務(wù)”模式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，申請(qǐng)上門訪視模塊內(nèi)設(shè)置了包括留置/更換胃管、留置/更換尿管、PICC置管維護(hù)、母嬰護(hù)理、居家氧療指導(dǎo)、吸痰護(hù)理等32條服務(wù)項(xiàng)目。至目前為止，信息平臺(tái)用戶達(dá)到3 758人，線上預(yù)約上門服務(wù)達(dá)1 500例次。平臺(tái)申請(qǐng)上門訪視功能方便了病人及家屬，同時(shí)也節(jié)約病人到醫(yī)院就醫(yī)的成本，減少老年慢性病醫(yī)院床位占用，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需矛盾，獲得了病人及其家屬的一致好評(píng)，用戶人群滿意度達(dá)98%以上。

2.3 知識(shí)寶典的應(yīng)用成效 根據(jù)老年慢性病病人、家庭及照顧者需求，在知識(shí)寶典功能模塊中推送內(nèi)容分為老年慢性病相關(guān)系列內(nèi)容，如高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病等的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療，并以問答形式呈現(xiàn)，增加趣味性，吸引用戶閱讀。另外，還放置了各種老年慢性疾病居家護(hù)理包括管道、吸痰、氧療等的管理共15篇。此外還放置了一些科普知識(shí)如戒煙、疫情防控等進(jìn)行科普推廣。用戶瀏覽達(dá)1 000余次。

3 討論

3.1 研發(fā)老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)的必要性及實(shí)施效果 據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截至2020年底，我國60歲及以上人口數(shù)為2.6億人，占總?cè)丝诘?8.7%。患有慢性病的老年人有1.6億，占老年人總數(shù)的69.13%，失能、半失能的老年人有4 800萬人左右。隨著國家老齡化進(jìn)程的加劇以及慢性病病人護(hù)理需求的增加，病人出院回歸家庭或社區(qū)后，往往因?yàn)榈貌坏竭B續(xù)性的照顧和護(hù)理而導(dǎo)致自理能力和生活質(zhì)量下降，健康需求得不到很好的滿足[11]。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64號(hào))》[12]文件中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中也要求三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為特殊病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[13]。因此，在健康中國大背景下，探索一種能將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉的老年慢病延續(xù)服務(wù)方式迫在眉睫。隨著國內(nèi)醫(yī)療信息化的發(fā)展，利用信息化技術(shù)構(gòu)建及開發(fā)老年慢性病病人的延續(xù)管理系統(tǒng)可以使醫(yī)護(hù)人員方便、快捷、有效地實(shí)施延續(xù)服務(wù)，促進(jìn)和維護(hù)病人健康。通過實(shí)踐，我院老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)不受時(shí)空限制，能將三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源有效下沉，提高了居家病人生活質(zhì)量及居家照護(hù)者的照護(hù)水平[8,14-15]。

3.2 老年慢病延續(xù)性管理系統(tǒng)的應(yīng)用推動(dòng)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展 為積極應(yīng)對(duì)國家老齡化，精準(zhǔn)對(duì)接人民群眾的健康需求，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2019年首次印發(fā)《國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[16]。試點(diǎn)工作通知中明晰了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的概念,主要是指符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院病人或罹患疾病且行動(dòng)不便等特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)。作為省試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，我院率先將老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)用于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展中。此舉極大地方便了病人及家屬，獲人民日?qǐng)?bào)、羊城晚報(bào)、南方日?qǐng)?bào)、衛(wèi)生健康報(bào)等多家社會(huì)媒體廣泛關(guān)注及詳細(xì)報(bào)道，產(chǎn)生了巨大的社會(huì)效應(yīng)。作為早起步早探索的先行單位，近2年來，我院共接待省內(nèi)外76家醫(yī)療機(jī)構(gòu)155名同行參觀學(xué)習(xí)，為其提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展也受到了各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)的關(guān)注并親臨現(xiàn)場(chǎng)專題調(diào)研，并數(shù)次受邀參加省、市衛(wèi)生健康委員會(huì)組織的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)交流報(bào)告會(huì)分享經(jīng)驗(yàn)。借助老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)，我院對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展起到了極大的推動(dòng)作用。

3.3 系統(tǒng)應(yīng)用展望 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)越來越深刻地改變著人們的學(xué)習(xí)、工作和生活方式，影響著整個(gè)社會(huì)的發(fā)展。老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用取得了顯著成效。我們將在線上咨詢、健康教育以及線上申請(qǐng)?jiān)L視的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善功能，增加包括社會(huì)資源訊息如長期護(hù)理保險(xiǎn)、居家護(hù)理用品的選擇指導(dǎo)，以及居家康復(fù)作業(yè)的布置及監(jiān)測(cè)等，從而為老年慢性病病人提供更加全面、便捷及智能化的服務(wù)。

綜上所述，三級(jí)醫(yī)院老年慢性病延續(xù)性管理系統(tǒng)的構(gòu)建使醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)資源不受時(shí)間和空間限制，延伸到社區(qū)及家庭，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、病人及其家庭和照護(hù)者的無縫對(duì)接，可以使老年慢性病病人安心居家康復(fù)，同時(shí)推動(dòng)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展。近年來隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的推進(jìn)[17]，此系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用也可為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供參考思路。