金微娜 趙敏慧 王燕莉

母乳為嬰兒6個(gè)月內(nèi)最佳食物，有利于母嬰認(rèn)知發(fā)展和生理健康，預(yù)防各類母嬰疾病[1]。成功母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵措施之一是產(chǎn)后早期即開(kāi)始母乳喂養(yǎng)[2]。目前認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)認(rèn)知水平是母乳喂養(yǎng)的影響因素[3],兩者呈正相關(guān)[4-5]。研究[6]表明，經(jīng)健康教育后孕婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握正確率可達(dá)80%以上。因此，醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)后早期了解產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況，對(duì)其母乳喂養(yǎng)情況予以專業(yè)化量性評(píng)估，有助于盡早開(kāi)展母乳喂養(yǎng)宣教，及時(shí)糾正哺喂姿勢(shì)，降低因哺喂姿勢(shì)不當(dāng)而引起的潛在斷乳風(fēng)險(xiǎn)[7]。LATCH評(píng)分可以系統(tǒng)全面地獲得母親對(duì)嬰兒喂養(yǎng)情況的信息，也可用于母乳喂養(yǎng)過(guò)程中嬰兒攝取母乳能力的評(píng)估，使母乳喂養(yǎng)問(wèn)題具體化。LATCH評(píng)分多由母乳喂養(yǎng)咨詢師或護(hù)士來(lái)判定，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后早期新生兒吸吮能力和母乳喂養(yǎng)評(píng)估，以及預(yù)期母乳量攝入和母乳持續(xù)時(shí)間預(yù)測(cè)等研究[8-9]。但LATCH評(píng)分為他評(píng)量表，未考慮產(chǎn)婦的主觀認(rèn)知情況。本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查，結(jié)合產(chǎn)婦自評(píng)和他評(píng)，了解產(chǎn)后早期產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和LATCH評(píng)分情況，分析影響因素，旨在于產(chǎn)后早期有效甄別潛在斷乳人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年6月至2019年2月采用便利抽樣法在上海市同濟(jì)大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)產(chǎn)后48～72小時(shí)的住院產(chǎn)婦展開(kāi)調(diào)查，產(chǎn)婦年齡17～43歲，平均(30.41±3.84)歲。以橫斷面研究問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的10～20倍計(jì)算，得出樣本量為660人，考慮10%失訪量，樣本量數(shù)為726人。為減少偏倚，使調(diào)查結(jié)果可信度高，故在調(diào)查期間，盡可能收取足夠樣本量。實(shí)際情況共發(fā)放問(wèn)卷1 356份，回收有效問(wèn)卷1 147份，問(wèn)卷回收有效率84.59%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受訪者為健康產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦)且分娩健康嬰兒；②產(chǎn)婦無(wú)任何交流溝通障礙和認(rèn)知功能障礙；③產(chǎn)婦知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嬰兒罹患感染性疾病、早產(chǎn)兒、危重患兒；②產(chǎn)婦患有精神疾病或認(rèn)知能力低下者；③產(chǎn)婦不愿意參與本研究。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容涵蓋一般人口學(xué)資料：年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭收入、新生兒性別、胎次、戶籍、乳腺疾病既往史、是否接受過(guò)關(guān)于母乳喂養(yǎng)的健康教育等11項(xiàng)條目。

1.2.1.2 母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷 采用趙旻自行設(shè)計(jì)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷[10]測(cè)量產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況，且已經(jīng)取得其授權(quán)使用。該問(wèn)卷共有17個(gè)條目，包括母乳喂養(yǎng)益處和母乳喂養(yǎng)技能兩個(gè)方面。每個(gè)條目單獨(dú)計(jì)分，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，累計(jì)總分，范圍在0～17分，總分越高就意味著產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握程度越好。問(wèn)卷形成后，邀請(qǐng)五位專家審閱，進(jìn)一步評(píng)估條目?jī)?nèi)容與測(cè)量指標(biāo)的關(guān)聯(lián)程度。問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)為0.91, Cronbach’s α系數(shù)為0.81～0.86[11]。

1.2.1.3 LATCH評(píng)估量表 LATCH評(píng)估量表是Jensen等[12]借鑒Apgar評(píng)分系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)的。該表由含接、吞咽聲、乳頭類型、舒適性及姿勢(shì)體位5個(gè)條目組成(每項(xiàng)得分分別為0、1、2分，滿分10分)，它的名稱即由這5個(gè)條目的第一個(gè)英文字母結(jié)合產(chǎn)生[13]。其Cronbach’s α系數(shù)0.87～0.95[14]。LATCH總分若為8～10分，提示母乳喂養(yǎng)能力好，4～7分提示能力一般，0～3分提示能力差[7]。當(dāng)總分≤2分或乳頭類型這一單項(xiàng)條目分?jǐn)?shù)較低時(shí)，提示婦女可能會(huì)有哺乳早期的非意愿斷乳，醫(yī)護(hù)人員需高度警惕[15]。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 收集過(guò)程 紙質(zhì)版的母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷由調(diào)查員向處于產(chǎn)后48～72小時(shí)的產(chǎn)婦發(fā)放，并由產(chǎn)婦完成問(wèn)卷的填寫(xiě)。同時(shí)，使用LATCH量表對(duì)同一調(diào)查對(duì)象進(jìn)行母乳喂養(yǎng)情況評(píng)估，此量表由調(diào)查員完成。

1.2.2.2 質(zhì)量控制 調(diào)查前，由研究者本人選擇具有大專及以上學(xué)歷，5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)的產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士作為調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括告知本研究目的及內(nèi)容，問(wèn)卷發(fā)放填寫(xiě)回收等，其中LATCH量表由國(guó)際泌乳顧問(wèn)(international board certified lactation consultant，IBCLC)向調(diào)查員講授，并現(xiàn)場(chǎng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，觀察調(diào)查員對(duì)觀察性量表要點(diǎn)的實(shí)際掌握情況，以確保評(píng)估結(jié)果的同質(zhì)性。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行有效性篩選后，統(tǒng)一編號(hào)，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，由其中一個(gè)人做數(shù)據(jù)錄入，另外一個(gè)人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 本研究對(duì)1 147名產(chǎn)后婦女進(jìn)行了調(diào)查，26～30歲536人，占比最大，為46.7%；受訪者學(xué)歷以大專及本科學(xué)歷為主，共有808人，占比70.4%；職業(yè)分布來(lái)看，大部分受訪者在公司就職，有819人，占71.4%；40.8%的受訪者每月家庭收入在10 001～20 000元/月；55.6%的受訪者為非滬籍人口；初產(chǎn)婦808人，占70.4%；男嬰625人，占54.5%，女?huà)?22人，占45.5%；56.5%(648例)產(chǎn)婦為陰道分娩；6.6%的受訪者有乳腺疾病既往史，包括曾患有乳腺纖維瘤、乳腺外傷史、急性乳腺炎病史等。91.7%的受訪者接受過(guò)母乳喂養(yǎng)教育；93.8%的配偶支持母乳喂養(yǎng)。

2.2 母乳喂養(yǎng)知識(shí)及LATCH評(píng)分現(xiàn)況

2.2.1 母乳喂養(yǎng)知識(shí)評(píng)分 本研究受訪者總體母乳喂養(yǎng)知識(shí)平均得分達(dá)到(13.42±2.29)分，其中正確率最高的前三題分別是：第11題母乳喂養(yǎng)能增進(jìn)母嬰感情(99.2%)，第8題母乳喂養(yǎng)能減少母親乳腺疾病的發(fā)生(96.9%)以及第16題在喂哺嬰兒母乳時(shí)，應(yīng)使嬰兒的下頜貼到乳房，乳頭及大部分乳暈都含在嬰兒嘴里(96.7%)。正確率最低的前三題分別是：第15題純母乳喂養(yǎng)應(yīng)至少持續(xù)到產(chǎn)后4個(gè)月(8.8%)，第1題新生兒應(yīng)該按需哺乳，而不是按時(shí)哺乳(46.6%)及第4題母乳喂養(yǎng)能預(yù)防兒童肥胖(69.0%)。見(jiàn)表1。

表1 母乳喂養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷正確率(%)

2.2.2 LATCH評(píng)分現(xiàn)況 受訪者總體LATCH平均得分為(7.85±1.29)分。得分最高項(xiàng)為乳頭類型，平均得分為(1.90±0.33)分；其次為含接評(píng)分，平均得分為(1.75±0.44)分；再次為姿勢(shì)體位評(píng)分，平均得分為(1.56±0.52)分；第四為吞咽聲評(píng)分，平均得分為(1.42±0.67)分；得分最低項(xiàng)為舒適度，平均得分為(1.22±0.72)分。

2.3 母乳喂養(yǎng)知識(shí)與LATCH評(píng)分的單因素分析 通過(guò)單因素分析，發(fā)現(xiàn)不同產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭收入、戶籍、分娩方式、有無(wú)母乳喂養(yǎng)教育的產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LATCH評(píng)分與產(chǎn)婦胎次、分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。母乳喂養(yǎng)知識(shí)及LATCH量表單因素分析結(jié)果。見(jiàn)表2。

表2 母乳喂養(yǎng)知識(shí)及LATCH評(píng)分單因素分析結(jié)果(n=1 147)

2.4 母乳喂養(yǎng)知識(shí)與LATCH評(píng)分的多因素分析 選擇母乳喂養(yǎng)知識(shí)與LATCH評(píng)分的單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，分別以母乳喂養(yǎng)知識(shí)和LATCH評(píng)分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。變量賦值情況說(shuō)明，見(jiàn)表3。通過(guò)多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、學(xué)歷、職業(yè)、戶籍、接受母乳喂養(yǎng)教育為母乳喂養(yǎng)知識(shí)的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4；分娩方式、胎次是LATCH評(píng)分的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 變量賦值說(shuō)明

表4 母乳喂養(yǎng)知識(shí)的多元線性回歸分析

表5 LATCH評(píng)分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 產(chǎn)后早期產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分情況分析 《母乳喂養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃(2021-2025年)》中指出，到2025年目標(biāo)人群的母乳喂養(yǎng)核心知識(shí)掌握率需達(dá)到70%以上[16]。本研究中，母乳喂養(yǎng)知識(shí)評(píng)分為(13.42±2.29)分，略高于趙旻研究中的(13.11±2.04)分[10]。原因可能是愛(ài)嬰醫(yī)院與母乳喂養(yǎng)已宣傳多年，整個(gè)社會(huì)大環(huán)境積極提倡母乳喂養(yǎng)，且受訪者整體文化水平較高，能有效接受到相關(guān)知識(shí)。早在1991年，WHO就建議純母乳喂養(yǎng)4～6個(gè)月，至2005年時(shí)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦純母乳喂養(yǎng)至嬰兒6個(gè)月[17]，之后WHO修訂為至少6個(gè)月。受訪者可能對(duì)第15題“純母乳喂養(yǎng)應(yīng)至少持續(xù)到產(chǎn)后4個(gè)月”比較困惑，答對(duì)率低，丁娟將此題改為“母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到寶寶半歲”[18]。正確率低的另外兩題，分別是第1題“新生兒應(yīng)該按需哺乳，而不是按時(shí)哺乳”及第4題“母乳喂養(yǎng)能預(yù)防兒童肥胖”，與趙旻研究結(jié)果一致[10]。我國(guó)自2000年起，在全國(guó)推廣世界母乳喂養(yǎng)周活動(dòng)。但是聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)在2017年發(fā)布數(shù)據(jù)提示中國(guó)0～5月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為20.8%[19]，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

3.2 產(chǎn)后早期婦女LATCH評(píng)分情況分析 LATCH評(píng)估量表在產(chǎn)科和新生兒科廣泛使用，能夠比較客觀地評(píng)估母親及嬰兒的哺喂和進(jìn)食情況。LATCH量表分?jǐn)?shù)越高，提示預(yù)期母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)[12]，分值≥9分者，其產(chǎn)后6周母乳喂養(yǎng)的概率是其他得分者的1.9倍[20]。產(chǎn)后早期對(duì)母親的哺乳情況進(jìn)行評(píng)估極其有意義[21]。本研究中，LATCH量表整體平均得分為(7.85±1.29)分，低于土耳其學(xué)者報(bào)告的(8.16±1.82)分[14]。這可能與我國(guó)“獨(dú)生子女”政策下產(chǎn)婦生育經(jīng)驗(yàn)少等有關(guān)。泌乳第一階段少量初乳分泌，第二階段為泌乳啟動(dòng)階段，一般在產(chǎn)后24～72 h[22]。在第二階段，大量乳汁分泌，乳房腫脹，產(chǎn)婦出現(xiàn)非炎性的乳房水腫、硬結(jié)、疼痛[23]。護(hù)士應(yīng)充分了解不同階段的生理特點(diǎn)，積極予以早期干預(yù)。

3.3 產(chǎn)后早期婦女母乳喂養(yǎng)知識(shí)影響因素分析 結(jié)果提示，產(chǎn)婦年齡超過(guò)30歲、學(xué)歷高、公務(wù)員或事業(yè)單位就業(yè)、本市戶籍、接受過(guò)母乳喂養(yǎng)教育者，母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分越高，與孫思等[24]研究結(jié)果一致。有研究[25]表明，以母乳喂養(yǎng)量化評(píng)估為基礎(chǔ)開(kāi)展健康教育，能有效提升初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率，從孕前5個(gè)不同時(shí)間段，以角色適應(yīng)評(píng)分和應(yīng)對(duì)方式評(píng)分作為指導(dǎo)依據(jù)，更能科學(xué)地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)健康教育。本研究還發(fā)現(xiàn)，本市戶籍產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)得分高，這與楊琳等[26]的發(fā)現(xiàn)一致。上海作為中國(guó)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生最發(fā)達(dá)地區(qū)之一，在母乳喂養(yǎng)健康教育方面投入大,提示通過(guò)健康教育的開(kāi)展，提升母乳喂養(yǎng)知識(shí)，可促進(jìn)健康行為改變[27]。除了傳統(tǒng)授課，助產(chǎn)士門(mén)診和母乳喂養(yǎng)門(mén)診也日趨成熟，借助現(xiàn)代通訊技術(shù)，如微信、網(wǎng)絡(luò)游戲、網(wǎng)站平臺(tái)、應(yīng)用程序等知識(shí)傳播途徑[28-29]，予以針對(duì)性個(gè)性化健康教育。

3.4 產(chǎn)后早期產(chǎn)婦LATCH評(píng)分影響因素分析 本研究中，經(jīng)產(chǎn)婦、陰道分娩者母乳喂養(yǎng)LATCH得分更高。相比初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦更易進(jìn)行親自哺喂。在產(chǎn)后早期，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦其LATCH得分往往低于陰道分娩者，與既往研究結(jié)論一致[30-31]。相比剖宮產(chǎn)，陰道分娩者基本沒(méi)有傷口疼痛、傷口不適、體位限制等問(wèn)題，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的可能性更大。通過(guò)LATCH量表，護(hù)士可以在產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)做出一個(gè)相對(duì)客觀、準(zhǔn)確的母乳喂養(yǎng)情況評(píng)估，幫助篩選出潛在的斷乳對(duì)象。建議對(duì)于初產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)者以及LATCH評(píng)分低的產(chǎn)婦，應(yīng)將其視為高危潛在離乳人群，借鑒國(guó)外醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式，將產(chǎn)婦產(chǎn)后包括會(huì)陰傷口、新生兒、母乳喂養(yǎng)等情況與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員有效銜接，提供同質(zhì)化、連續(xù)化、高質(zhì)量的母乳喂養(yǎng)專業(yè)支持服務(wù)[32]。

3.5 局限性 本研究存在一定局限性：①限于研究方法為單中心、非隨機(jī)的橫斷面研究，在一定程度上影響結(jié)果的代表性；②納入變量未考慮產(chǎn)婦心理、精神狀態(tài)的影響。今后將開(kāi)展進(jìn)一步的研究以彌補(bǔ)不足。

綜上所述，產(chǎn)后早期產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)及LATCH評(píng)分有待提高，需要護(hù)士針對(duì)不同群體給與針對(duì)性干預(yù)。對(duì)于年齡小于30歲、文化程度較低、非事業(yè)單位就業(yè)、非滬籍以及缺乏母乳喂養(yǎng)健康教育經(jīng)歷的產(chǎn)婦，開(kāi)展個(gè)性化母乳喂養(yǎng)知識(shí)和喂養(yǎng)的健康教育。對(duì)于初產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，護(hù)士在產(chǎn)后需密切注意其母乳喂養(yǎng)執(zhí)行情況，及時(shí)介入干預(yù)。同時(shí)，建議護(hù)士使用LATCH量表對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在斷乳人群并進(jìn)行早干預(yù)，協(xié)同基層社區(qū)衛(wèi)生人員，提供連續(xù)、同質(zhì)的母乳喂養(yǎng)支持。