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外陰軟組織結(jié)核1例

2022-12-13 07:29張解軍
安徽醫(yī)學(xué) 2022年11期
關(guān)鍵詞:會陰部干酪恥骨

朱 林 陳 磊 張解軍 高 勇

作者單位: 242000 安徽宣城 宣城市中心醫(yī)院放射科

1 病例資料

患者,女性,75歲,因“會陰部疼痛8月余,加重2月”,于2020年6月26日入住蕪湖市第二人民醫(yī)院?;颊咧髟V近期體質(zhì)量下降,無腹痛、腹脹、腰背部酸脹不適,無惡心、嘔吐,無畏寒、發(fā)熱。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏93 次/分,呼吸頻率18 次/分,血壓 124/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa);睡眠及精神可,二便正常;呼吸運動正常,呼吸音正常,無胸痛,無胸膜摩擦感;腹軟,腹部壓痛(±),無反跳痛,腸鳴音活躍,鞏膜及全身皮膚無明顯黃染。婦檢:左側(cè)大陰唇外側(cè)紅腫,范圍約4.0 cm×5.5 cm×6.5 cm,上達(dá)恥骨聯(lián)合,與周圍組織界限不清,表面無破潰,局部皮膚呈“橘皮”樣改變。入院初步診斷:會陰部腫物。入院次日行肝腎功能生化、腫瘤標(biāo)記物、凝血常規(guī)、血尿常規(guī)、免疫常規(guī)等實驗室檢查,其中,紅細(xì)胞沉降率31 mm/h(正常值范圍0~20 mm/h),提示體內(nèi)感染可能;尿鏡檢紅細(xì)胞10~19 HP(正常值范圍0~3 HP),提示血尿;余實驗室檢查指標(biāo)未見明顯異常。入院第3日行痰結(jié)核桿菌DNA測定顯示陽性,提示肺部結(jié)核感染。

入院當(dāng)日行胸部CT平掃示右肺中葉及左肺上葉舌段少許斑片影,邊界不清(圖1)。全腹部CT平掃示左側(cè)外陰至恥骨聯(lián)合區(qū)見巨大軟組織密度腫塊影,約4.7 cm×5.1 cm×6.0 cm,邊界不清,密度不均,內(nèi)部見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀致密影,鄰近恥骨見骨質(zhì)破壞改變(圖2)。骨盆CT三維重建檢查示恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞(圖3)。盆腔MRI平掃及增強示恥骨聯(lián)合下方至左側(cè)外陰見巨大團(tuán)塊狀異常信號,呈長T1長T2信號,信號不均勻,內(nèi)部可見分隔,大部分邊緣較清,周圍軟組織腫脹,增強后團(tuán)塊邊緣及內(nèi)部分隔明顯強化(圖4~6)。術(shù)前影像診斷:外陰癌伴恥骨聯(lián)合侵犯可能。

患者于2020年7月4日腰麻下行外陰包塊切除術(shù),術(shù)中探查左側(cè)外陰處見范圍約5.0 cm×6.0 cm×6.0 cm質(zhì)硬包塊,包塊下緣局部見較完整包膜,其余部分與周圍組織粘連,包塊內(nèi)部見一直徑約6.0 cm的囊腔,注射器抽吸后見干酪樣壞死組織,并留取送病理。術(shù)后第3天病理示:外陰包塊,表面不光整,內(nèi)含纖維組織,見急慢性炎細(xì)胞浸潤,局灶伴有干酪樣壞死,并伴有出血,抗酸染色陽性,結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)陽性?;颊哕浗M織結(jié)核感染診斷明確,于術(shù)后第4天轉(zhuǎn)入感染科進(jìn)一步治療。期間給予口服抗結(jié)核藥治療,同時外用抗結(jié)核藥涂抹及創(chuàng)面換藥處理?;颊咧委?月余后明顯好轉(zhuǎn),予以出院,并繼續(xù)口服抗結(jié)核藥治療。6個月后創(chuàng)面完全愈合。

注:右肺中葉及左肺上葉舌段少許感染(箭頭示)圖1 CT平掃橫斷位

注:外陰腫物密度不均(箭頭示)圖2 CT平掃冠狀位

注:恥骨聯(lián)合骨質(zhì)破壞(箭頭示)圖3 CT三維重建

注:外陰腫物呈低信號,內(nèi)見分隔(箭頭示)圖4 MRI平掃T1WI冠狀位

注:腫物呈不均勻高信號(箭頭示)圖5 MRI平掃T2WI橫斷位

注:腫物邊緣及內(nèi)部分隔明顯強化(箭頭示)圖6 MRI增強冠狀位

2 討論

隨著我國老齡化人口占比增大,老年人免疫力減弱,我國肺外結(jié)核的患病率逐年升高[1],軟組織結(jié)核在日常工作中較少見,多有肺內(nèi)結(jié)核感染的基礎(chǔ),通過血行或淋巴道播散至肺外組織,一般有較長的過程,不會立即表現(xiàn)出臨床癥狀[2-3]。少部分軟組織結(jié)核通過外源性途徑直接感染,如皮膚或粘膜表面破潰直接接觸到結(jié)核桿菌導(dǎo)致的感染[4]。軟組織結(jié)核中,以頸部及胸壁軟組織最常見,其次是四肢,會陰部結(jié)核較為罕見[5]。

本例患者是老年女性,免疫力相對低下,胸部CT及痰檢結(jié)核桿菌提示有肺內(nèi)結(jié)核感染,考慮是肺內(nèi)結(jié)核播散至?xí)幉俊E枨籆T及MRI檢查提示會陰部腫物,邊緣較光整,增強后邊緣及內(nèi)部分隔明顯強化,內(nèi)部有大面積無強化的液化壞死區(qū),術(shù)后證實為干酪樣壞死,對結(jié)核感染診斷有提示意義。需要注意的是,雖然干酪樣壞死對結(jié)核性肉芽腫有一定的特異性,但對于免疫力相對較強的人群,也可不出現(xiàn)干酪樣壞死[6]。本病例需與外陰原發(fā)性惡性腫瘤相鑒別,外陰原發(fā)性惡性腫瘤病理類型中,以鱗癌最多見,腺癌、基底細(xì)胞癌、肉瘤較罕見[7]。外陰癌影像學(xué)上一般表現(xiàn)出惡性腫瘤的征象,如腫塊邊界不清,無包膜,內(nèi)部壞死多見,并且伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。本病例影像學(xué)表現(xiàn)腫塊邊緣較光整,周圍無腫大淋巴結(jié),這與外陰癌影像表現(xiàn)不符合;相同之處是,外陰癌與外陰結(jié)核都可以對鄰近骨質(zhì)有破壞改變,本病例腫物對恥骨聯(lián)合有骨質(zhì)破壞。文獻(xiàn)[9]報道,婦檢中外陰癌外形不規(guī)則,呈“菜花”樣改變,皮膚表面可見破潰。本病例婦檢外陰部皮膚表面無破潰,這是兩者婦檢的不同之處。

綜上所述,本例患者有肺結(jié)核感染的基礎(chǔ),故外陰部結(jié)核考慮是內(nèi)源性肺結(jié)核播散所致,并且外陰腫塊范圍較大,伴有鄰近骨質(zhì)破壞,容易誤診為外陰癌。在臨床工作中,對于有肺結(jié)核的病史,或免疫力低下者,遇到類似表現(xiàn)病例要考慮到軟組織結(jié)核的可能,最終確診依賴病理診斷及細(xì)菌學(xué)診斷[10]。因此,影像學(xué)診斷要緊密結(jié)合臨床資料,從而降低誤診率,為臨床提供早期的診斷方向。

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