徐茜茜 周群英

皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院(六安，237000)

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道惡性腫瘤[1]。絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜增厚是子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)之一[2]，故臨床醫(yī)生對(duì)此警惕性較高，處理較積極。近年來(lái)，隨著陰道超聲的普及應(yīng)用及絕經(jīng)后女性健康查體意識(shí)的增強(qiáng)，絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的檢出率增多，但對(duì)于絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚處理方式尚有爭(zhēng)議[3-4]，一方面擔(dān)心過(guò)度醫(yī)療和浪費(fèi)醫(yī)療資源，另一方面擔(dān)心對(duì)子宮內(nèi)膜癌或癌前病變的漏診。本研究搜集本院臨床資料，分析子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的高危因素，為絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚女性臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年10月-2020年9月本院查體發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的無(wú)癥狀絕經(jīng)后女性117例，因絕經(jīng)后陰道流血、陰道排液、分泌物增多等癥狀經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚女性98例臨床資料。子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度≥4mm[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②符合絕經(jīng)后診斷，即生理性停經(jīng)≥12個(gè)月；③行宮腔鏡檢查并有子宮內(nèi)膜病理診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)后應(yīng)用過(guò)雌孕激素替代治療；②既往因子宮內(nèi)膜增厚接受過(guò)相關(guān)治療。研究對(duì)象均知情同意。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1陰道超聲檢查使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，婦女排空膀胱取膀胱截石位，將陰道探頭置于陰道后穹隆，在縱切面獲得子宮的清晰圖像，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。

1.2.2宮腔鏡檢查選擇德國(guó)Storze公司生產(chǎn)的宮腔鏡診斷治療系統(tǒng)，取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸后置于宮腔鏡，膨?qū)m液應(yīng)用0.9%生理鹽水，觀察宮腔及子宮內(nèi)膜情況，對(duì)子宮內(nèi)膜取樣送至本院病理科檢查，病理結(jié)果分為良性病變(萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、增殖期子宮內(nèi)膜、子宮肌瘤)和惡性病變(子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌)。

1.2.3分析指標(biāo)統(tǒng)計(jì)納入對(duì)象的年齡、絕經(jīng)時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、應(yīng)用他莫昔芬等，按照是否有癥狀分為無(wú)癥狀組與有癥狀組，按照子宮內(nèi)膜厚度將無(wú)癥狀病例分為子宮內(nèi)膜≥10mm與<10mm，比較不同組別病例的臨床資料及病理類型。分析影響子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的可能因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

無(wú)癥狀組子宮內(nèi)膜厚度小于有癥狀組，患者年齡≥60歲、體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25kg/m2、合并高血壓、應(yīng)用他莫昔芬比例均低于有癥狀組(均P<0.05)。無(wú)癥狀組與有癥狀組產(chǎn)次≥2次、絕經(jīng)年限≥5年、合并糖尿病比例無(wú)差異(P>0.05)。子宮內(nèi)膜厚度<10mm患者BMI≥25kg/m2、合并高血壓、應(yīng)用他莫昔芬比例低于≥10mm患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同特征組患者臨床資料比較

2.2 病理資料

無(wú)癥狀組子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌的比例小于有癥狀組(P<0.05)，萎縮性子宮內(nèi)膜、增殖期子宮內(nèi)膜、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉的比例兩組無(wú)差異(P>0.05)；無(wú)癥狀組子宮內(nèi)膜不典型增生2例均發(fā)生在內(nèi)膜厚度≥10mm組，但子宮內(nèi)膜厚度<10mm組與≥10mm組發(fā)生萎縮性子宮內(nèi)膜、增殖期子宮內(nèi)膜、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、不典型增生占比均未見(jiàn)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同特征組病理資料比較[例(%)]

2.3 子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的影響因素

以病理為子宮內(nèi)膜癌及不典型增生為因變量，以年齡≥60歲、BMI≥25kg/m2、子宮內(nèi)膜≥10mm、產(chǎn)次<2次、絕經(jīng)年限≥5年、合并高血壓、合并糖尿病、應(yīng)用他莫昔芬作為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI≥25kg/m2、子宮內(nèi)膜≥10mm、合并高血壓是子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的影響因素分析

3 討論

絕經(jīng)后女性卵巢功能衰竭，雌孕激素失去了周期性變化，子宮內(nèi)膜處于萎縮和靜止?fàn)顟B(tài)。當(dāng)子宮內(nèi)膜增厚時(shí)子宮內(nèi)膜病理呈多樣化，包括萎縮性子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜增生、息肉，甚至癌變[6]，因此，臨床上對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者傾向于診刮獲取內(nèi)膜組織進(jìn)行病理診斷[7]。

隨著婦女查體意識(shí)的增強(qiáng)，絕經(jīng)后無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜增厚患者檢出率升高[8]，其臨床特點(diǎn)有別于有癥狀的子宮內(nèi)膜增厚患者，有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者BMI小于有癥狀組[9]。本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚女性中無(wú)癥狀者子宮內(nèi)膜厚度偏薄，肥胖、合并高血壓及應(yīng)用他莫昔芬的比例較低；有癥狀與無(wú)癥狀患者內(nèi)膜病理結(jié)果均以子宮內(nèi)膜息肉居多，其次為萎縮性內(nèi)膜，但無(wú)癥狀患者不典型增生和子宮內(nèi)膜癌的比例低于有癥狀患者，說(shuō)明無(wú)癥狀患者較少有明顯的子宮內(nèi)膜癌高危因素，且內(nèi)膜惡變的風(fēng)險(xiǎn)較低。

對(duì)絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的最佳處理策略尚未建立。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者中有16%無(wú)臨床癥狀[10]，提示臨床對(duì)于無(wú)出血子宮內(nèi)膜增厚的患者應(yīng)予以重視；但有學(xué)者[11]認(rèn)為對(duì)所有絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的女性行診刮存在診療過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度來(lái)決定診治方案，國(guó)外[12]進(jìn)行大樣本前瞻性研究建議將內(nèi)膜厚度閾值確定為10～12 mm，以區(qū)分“正常組織”和“病變組織”；但有研究[13]認(rèn)為內(nèi)膜厚度≥14 mm時(shí)子宮內(nèi)膜不典型增生風(fēng)險(xiǎn)增加，≥15mm 時(shí)子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)?shù)陀诖碎撝禃r(shí)子宮內(nèi)膜惡變風(fēng)險(xiǎn)較低無(wú)需有創(chuàng)性檢查。本研究對(duì)于無(wú)癥狀患者按照子宮內(nèi)膜厚度分層分析，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜≥10mm與<10mm的患者在BMI、合并高血壓、應(yīng)用他莫昔芬方面存在差異，子宮內(nèi)膜≥10mm的無(wú)癥狀患者肥胖、合并高血壓及應(yīng)用他莫昔芬的比例較高，但病理類型在兩組間未見(jiàn)差異，考慮與子宮內(nèi)膜癌前病變的病例數(shù)較少可能有關(guān)。

由于本研究絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚的病例中子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的例數(shù)較少，故將無(wú)癥狀患者合并分析。發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚女性中BMI≥25kg/m2、子宮內(nèi)膜≥10mm、合并高血壓是子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管是合并后分析，但也提示絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚病例若同時(shí)存在肥胖、子宮內(nèi)膜厚度≥10mm或合并高血壓，需盡早行診刮以明確子宮內(nèi)膜性質(zhì)。

總之，絕經(jīng)后無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚者臨床病理資料有別于有癥狀者，內(nèi)膜惡變風(fēng)險(xiǎn)較低，不宜對(duì)所有內(nèi)膜增厚者行有創(chuàng)性檢查，需根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度、臨床資料綜合評(píng)估，對(duì)有肥胖、子宮內(nèi)膜厚度≥10mm或合并高血壓等高危因素者需積極處理。