孫 燕 王佳盈 任 倩 裴夢然 李淑文

河北省秦皇島市第一醫(yī)院(066000)

妊娠期甲狀腺功能減退不及時有效治療可引發(fā)一系列不良妊娠結(jié)局[1-2]。而妊娠期甲狀腺功能減退會增加妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病風險，進而影響孕婦甲狀腺功能，加重孕婦體內(nèi)糖代謝紊亂程度和胰島素抵抗，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[3-4]。對妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM盡早診斷治療，加強對孕婦甲狀腺功能和糖代謝監(jiān)測，對改善妊娠結(jié)局意義重要[5-6]。甲狀腺激素分泌不足會發(fā)生甲狀腺功能減退癥疾病[7]。孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能減退時可增加GDM發(fā)病概率，進而影響孕婦糖代謝。糖代謝動態(tài)平衡對維持機體能量具有重要意義[8-9]。本文主要研究妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能、糖代謝水平變化，為臨床工作提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2020年10月在本院就診的妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者45例(觀察組)，產(chǎn)前檢查健康孕婦為對照組45例。納入標準：①符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》以及《妊娠合并糖尿病診治指南》關(guān)于妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM診斷標準[10-11]；糖耐量試驗確診為妊娠期糖尿??；孕早期(6～12周)、中期(13～28周)、晚期(37～40周)；常規(guī)產(chǎn)前檢查；單胎妊娠。排除標準：有甲狀腺手術(shù)史；服用過抗甲狀腺功能異常藥物；嚴重肝、腎功能異常；有精神障礙和語言溝通障礙；自身免疫性疾病和傳染性疾病；合并惡性腫瘤；先天性畸形的胎兒；妊娠前糖尿病、糖耐量異常、甲狀腺功能異常。孕婦簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法

1.2.1甲狀腺功能指標抽取空腹靜脈血，電化學發(fā)光法檢測血清甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)水平，貝克曼電化學發(fā)光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)。

1.2.2血糖水平采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(FBG)、餐后1h血糖(PBG1h)、PBG2h、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平。

1.2.3胰島功能指標采用SQ120電化學分析儀(上海金鵬分析儀器有限公司)檢測空腹胰島素(FINS)、餐后1h胰島素(1hINS)水平、，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。采用放射免疫分析法檢測胰島素、C肽水平。

1.3 不良妊娠結(jié)局

統(tǒng)計不良妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組45例中，孕早期16例、中期15例、晚期14例；觀察組與對照組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 糖代謝水平比較

與對照組相比，觀察組FBG、PBG1h、PBG2h水平較高，HbAlc水平較低，且觀察組孕早期、孕中期、孕晚期FBG、PBG1h水平依次降低(P<0.05)。見表2。

表2 各組糖代謝指標水平比較

2.3 各組胰島功能指標比較

觀察組FINS、1hINS、HO-MA-IR指數(shù)、胰島素、C肽水平均高于對照組，且觀察組孕早期、孕中期、孕晚期FINS、1hINS水平依次降低(P<0.05)。見表3。

表3 各組胰島相關(guān)功能指標比較

2.4 觀察組不同孕期甲狀腺功能指標比較

觀察組孕早期、孕中期、孕晚期血清FT3、FT4、T3、T4水平未見差異，TSH水平依次降低(均P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同孕期甲狀腺功能指標比較

2.5 不良妊娠結(jié)局比較

觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率與對照組未見差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.6 觀察組孕期TSH與FBG、PBG1h水平相關(guān)性

觀察組孕期TSH與FBG、PBG1h水平均呈正相關(guān)(r=-0.303、-0.431，P=0.043、0.003)。

3 討論

甲狀腺功能減退是由于甲狀腺激素分泌過少或甲狀腺激素抵抗所引起的一種低代謝綜合征，伴隨著全身多系統(tǒng)功能減退癥狀，女性妊娠期甲狀腺生理變化較大[12]，機體對甲狀腺激素的需求量也大幅度增加，因此妊娠期間甲狀腺功能減退的病情會大大加重，進而引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等一系列的不良妊娠結(jié)局，同時還會影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[13-14]。糖尿病和甲狀腺功能減退均為內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)性疾病，同時也是妊娠期常見的兩種合并癥。研究甲狀腺功能與糖代謝水平的變化對妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM的早期診斷有重要意義[15-16]。

TSH具有促進甲狀腺激素合成作用[17]。研究表明[18]，甲狀腺功能減退會導致孕婦機體內(nèi)糖代謝水平受到影響，甲狀腺激素和TSH也會參與孕婦全身系統(tǒng)的新陳代謝，在GDM的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用，當孕婦發(fā)生甲狀腺功能減退時，TSH的水平會迅速上升，進而導致胰島素抵抗增加。T3、T4也是檢測甲狀腺功能的重要指標，在影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等方面發(fā)揮著重要作用[19-20]。當女性妊娠開始時，母體中甲狀腺就會出現(xiàn)一系列生理變化，進而影響孕婦原有的甲狀腺穩(wěn)定功能。本文研究結(jié)果中，隨著妊娠期增加，TSH水平逐漸降低。既往研究表明[21]，妊娠期甲狀腺功能減退孕婦體內(nèi)FT3、FT4、T3、T4水平低于正常孕婦，是誘發(fā)GDM的風險因子，提示妊娠期甲狀腺功能減退與GDM發(fā)病有關(guān)。

張艷彬研究表明[22]，TSH水平越高，孕婦血糖水平越紊亂，患有GDM的可能性越高，當妊娠婦女患有甲狀腺功能減退癥時，其體內(nèi)血轉(zhuǎn)運蛋白的表達會出現(xiàn)異常，進而發(fā)生胰島素抵抗，此時孕婦體內(nèi)胰島素控制血糖轉(zhuǎn)運的功能急速下降，降低體內(nèi)組織對血糖的利用率，使孕婦血糖升高繼而發(fā)生GDM。本研究顯示，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦FBG、PBG1h、PBG2h水平較高，HbAlc水平較低，隨著妊娠時期延長FBG、PBG1h、逐漸降低。研究顯示[23]，血糖和促甲狀腺激素有較密切聯(lián)系，當兩者水平發(fā)生異常時會對孕婦及胎兒造成嚴重影響。提示在治療孕婦甲狀腺功能減退時要嚴格觀察血糖情況，若血糖代謝出現(xiàn)問題應及時控制血糖，防止妊娠期糖尿病發(fā)展。

胰島素在促進脂肪的合成、促進葡萄糖進入細胞，抑制脂肪的分解氧化，減少游離脂肪酸中發(fā)揮著重要作用，當孕婦機體中的胰島素較高時會導致糖代謝水平異常，進而加重孕婦病情嚴重程度[24-25]。C肽主要由胰島β細胞分泌而來，能準確反映胰島細胞功能[26]。有研究表明[27]，妊娠期甲狀腺功能減退患者由于細胞內(nèi)胰島素的刺激會降低機體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運速率，是常見的胰島素抵抗現(xiàn)象，而胰島素抵抗會隨著孕婦病情加重而顯著升高，與本文中觀察組HOMA-IR水平較高結(jié)果一致。有研究指出[28]，妊娠期甲狀腺功能減退造成的胰島素抵抗是增加GDM發(fā)病的主要原因，由于胰島素抵抗與葡萄糖-脂肪酸循環(huán)后所引起的外周胰島素反應性減少，而降低了胰島素敏感組織的血流速率。

妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦血液中升高的血糖會經(jīng)過胎盤直達胎兒體內(nèi)，為盡快消耗這些異常增多的糖分，胎兒就會消耗過多的氧氣，進而導致宮內(nèi)缺氧，嚴重情況下會使胎兒死亡[29-30]。王昕[31]研究指出，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM會使胎兒在宮內(nèi)的生長受限，繼而出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局。本文結(jié)果中，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM孕婦發(fā)生有流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血、羊水量異常、新生兒窒息5種不良妊娠結(jié)局，但與對照組比較總發(fā)生率未見統(tǒng)計學差異，可能納入例數(shù)較少的原因所致。經(jīng)相關(guān)性分析，不同孕期中患者血清TSH與FBG、PBG1h水平變化均呈正相關(guān)，說明兩者在妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM中起著關(guān)鍵性的作用。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能減退合并GDM患者甲狀腺功能、糖代謝、胰島功能發(fā)生異常，對臨床診治有指導意義。