何 騁，楊 娟，周艷利

（1.廣東省廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510765；2.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

濕疹是一種以皮損呈多樣性、對稱性，有明顯滲出傾向，伴瘙癢癥狀為表現(xiàn)的皮膚炎性反應(yīng)。該病病情易反復(fù)發(fā)作，慢性期皮損可呈浸潤及肥厚改變[1]。濕疹的臨床表現(xiàn)如小丘疹、丘皰疹、鱗屑、結(jié)痂等與中醫(yī)古籍中的一些病證描述類似，可將其歸于“濕瘡”“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”等范疇。如《外科正宗·雜瘡毒門》記載:“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生?！薄锻饪普嬖彙费?“血風(fēng)瘡生于兩脛內(nèi)外臁，上至膝，下至踝骨?！毖L(fēng)瘡類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢慢性濕疹[2]。

黎文（1928—），廣東肇慶人，家族4代在嶺南地區(qū)行醫(yī)，其5歲跟隨祖父入蒙，中華人民共和國成立后在惠行善院（廣州市東升醫(yī)院前身，建于1903年）坐堂行醫(yī)。黎老在嶺南地區(qū)從事中醫(yī)皮膚病的診治工作70余年，臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)對其治療濕疹的辨證思路及臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 濕疹的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，濕疹的病因病機(jī)有以下幾個方面:①稟賦不足，腠理疏松，外界風(fēng)熱濕邪侵襲皮膚。②過食辛辣肥甘厚味，損傷脾胃，濕濁內(nèi)停，外發(fā)于皮膚。③居住環(huán)境潮濕，內(nèi)外濕邪相合，發(fā)于肌膚。④患病日久，濕熱久郁，陰血耗傷，致肌膚失養(yǎng)而粗糙肥厚[3]?！动兛菩牡眉吩?“諸濕腫滿，皆屬于脾，諸痛癢瘡，皆屬于心，心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣?！敝赋鰸裾钆c濕熱邪氣有關(guān)，病位在脾、心。徐麗梅教授認(rèn)為，濕疹的中醫(yī)治療可從肺、脾、肝乃至五臟入手，抑或從燥、濕、熱、虛、瘀、毒論治等[3]。皮先明認(rèn)為，濕疹病因以風(fēng)濕熱邪為主，大體分濕熱浸淫、脾虛濕蘊和血虛風(fēng)燥3種類型[4]。黎老認(rèn)為，濕疹病機(jī)離不開濕邪。濕邪可分為內(nèi)濕和外濕。內(nèi)濕與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，尤其與脾胃功能失約關(guān)系最為密切。脾胃受損，運化不濟(jì)，導(dǎo)致濕邪郁結(jié)于內(nèi)，而濕邪久郁又影響氣血運行，從而影響其他臟腑。外濕多來自環(huán)境因素，我國地域南北跨度大，大部分屬于北溫帶，南部少數(shù)地區(qū)屬于熱帶，因此就濕疹的發(fā)病因素而言，北方地區(qū)偏寒冷，以寒濕邪為主，南方地區(qū)偏濕熱，以濕熱邪常見。自然界的六氣會在運動中產(chǎn)生不同的交集變化，故單一的濕邪少見，多是夾風(fēng)、夾熱或夾寒出現(xiàn)的。嶺南地區(qū)靠近赤道，氣候炎熱潮濕且該地區(qū)人群具有特有的生活習(xí)慣，故在辨證時還須考慮環(huán)境與體質(zhì)因素。

1.1 依據(jù)嶺南地域特點分析病機(jī) 嶺南地處亞熱帶，在北回歸線附近，氣候炎熱，雨水多，環(huán)境悶熱潮濕?！稁X南衛(wèi)生方》對該地區(qū)的氣候特點描述:“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛。”[5]黎老認(rèn)為，嶺南地區(qū)不僅氣候炎熱，且靠近海洋，季風(fēng)盛行，臺風(fēng)多，氣候特點為多濕、多熱、多風(fēng)。因此，氣候?qū)裾町a(chǎn)生的影響體現(xiàn)在六淫侵襲上，尤其是風(fēng)、濕、熱邪客于肌表，若風(fēng)偏盛則濕疹表現(xiàn)為“泛發(fā)、癢”；濕偏盛則表現(xiàn)為“滲液，反復(fù)發(fā)作，難愈”；熱偏盛則表現(xiàn)為“皮疹紅腫，舌紅苔黃”。

1.2 依據(jù)嶺南地區(qū)體質(zhì)特點分析病機(jī) 個體的體質(zhì)類型受先后天多種因素的影響，例如獨特的生活飲食習(xí)慣、地理氣候、社會環(huán)境等因素均會影響該地區(qū)人群出現(xiàn)不同的體質(zhì)[6]。嶺南地區(qū)人們的體質(zhì)主要分為3種，即陽熱、脾虛、氣陰兩虛。嶺南處于赤道附近，日照時間長，全年平均氣溫在20℃以上，容易造成陽熱體質(zhì)；該地背靠南嶺，前臨大海，受東南暖濕氣流的影響，空氣長年潮濕，濕因火熱而蒸騰散發(fā)，長年濕熱的氣候環(huán)境易影響人的脾胃運化功能，易成脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊的體質(zhì)；氣候炎熱，容易損傷人體之津氣，使其腠理不密，汗液外泄較多，導(dǎo)致津液虧耗，氣隨津脫而形成氣陰兩虛體質(zhì)[7]。嶺南地區(qū)人們喜歡游泳沐浴，喜食海味、陰柔螺蛤之物，有飲涼茶的習(xí)慣，從而更易濕困于脾。濕邪易與熱邪膠著蘊于中焦，因此黎老認(rèn)為體質(zhì)雖大致分有3種類型，但以脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊多見，其結(jié)合該地人們體質(zhì)特點，分析嶺南濕疹的病因病機(jī)，大致為脾胃運化失司，濕熱內(nèi)蘊，加之腠理疏松，外感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外邪相搏，浸淫肌膚，從而發(fā)為濕疹。

2 治療經(jīng)驗

黎老認(rèn)為，瘙癢是濕疹患者自覺最痛苦的癥狀，可嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活及睡眠。治法應(yīng)以清熱祛風(fēng)、除濕止癢、安神為主。金紫除濕止癢湯組成:金盞銀盤20 g，紫草10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，龍骨30 g（先煎），龜甲30 g（先煎），白術(shù)15 g，茯苓20 g，甘草片5 g。通過辨證風(fēng)、濕、熱3種病理因素在患者個體癥狀中的輕重程度不同，以及根據(jù)患者體質(zhì)特點調(diào)整用藥劑量和加減藥味。黎老還重視外用藥，臨床常用“外洗四十二方”熏洗治療濕疹。該方具有清熱解毒、止癢祛濕的功效。藥物組成:金盞銀盤、辣蓼、大風(fēng)艾、黑面神、三椏苦、飛揚草各20 g。上述中藥煎煮半小時后，待水溫35℃左右，熏洗患處15～20 min。

2.1 金紫除濕止癢湯特點 《備急千金要方》言:“凡用藥，皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省。”黎師認(rèn)為，用藥時，于清熱之中亦需固護(hù)脾胃，不可過用寒涼藥，用藥應(yīng)層次分明。金紫除濕止癢湯以金盞銀盤、紫草為君藥，其中金盞銀盤為嶺南特色藥材，可清熱解毒消瘡，具有抗氧化、抗炎作用[8]。黎老臨證處方時，尤愛用此藥以清熱，其認(rèn)為該藥清熱不傷陽，尤善除皮膚熱毒。紫草為清熱涼血藥，具有抗炎、抗氧化、抑菌、止血等作用，廣泛應(yīng)用于皮膚科[9]。治風(fēng)先治血，金盞銀盤、紫草合用，可增強(qiáng)清熱解毒、涼血止血之功。臣藥以荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，從治風(fēng)入手，風(fēng)祛則疹自消?，F(xiàn)代藥理研究表明，荊芥、防風(fēng)具有解熱抗炎、抑菌抗病毒、增強(qiáng)免疫功能、抗氧化等功效[10]。佐藥以白術(shù)、茯苓燥濕健脾，龍骨、龜甲重鎮(zhèn)安神、益陰潛陽。甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，共奏清熱祛風(fēng)、除濕安神之功。若癥見滲出嚴(yán)重者，加用茯苓皮、豬苓利水消腫；口苦、苔黃厚膩者，加蒲公英清熱解毒；瘙癢難忍者，加蛇蛻、蒺藜以加強(qiáng)止癢之功；癥見納呆脘悶等脾氣虛弱者，加用麥芽健脾開胃；心神不寧、失眠嚴(yán)重者，加用何首烏、茯神安神；大便黏膩、濕邪較重者，加用蒼術(shù)、薏苡仁健脾利濕。

2.2 外洗四十二方特點 該方采用的中藥均為嶺南特色藥材，在《嶺南采藥錄》《嶺南本草》中多有記載，如《嶺南采藥錄》記載金盞銀盤:“清熱解毒，退外熱，又煎水洗疥癩，解毒止癢，合瘡口，洗疳瘡?！庇涊d辣蓼:“洗濕熱癍癩，擦癬?！庇涊d大風(fēng)艾:“祛風(fēng)消腫，解毒除濕?！庇涊d黑面神:“散瘡消毒，洗爛肉，治漆瘡。”記載飛揚草:“治小兒爛頭瘍，瘡滿耳面，煎水洗，能消腫毒?！薄稁X南本草》記載三椏苦:“清熱解毒，消腫止痛?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，金盞銀盤富含黃酮類化合物，具有很強(qiáng)的抗氧化活性，其抗氧化能力與維生素C功效相近[8]；辣蓼可抑菌，新鮮或干燥辣蓼的流浸膏或煎劑涂于皮膚，能預(yù)防小白鼠感染血吸蟲尾蚴[11]；大風(fēng)艾中含有二氫黃酮類成分，可清除自由基，保護(hù)肝臟[12]；黑面神有抗炎止癢、抑菌、抗Ⅰ型超敏反應(yīng)、抗病毒等作用[13]；飛揚草有消炎、鎮(zhèn)靜、抗瘧疾等作用[14]。黎師介紹此方乃東升醫(yī)院建院初期數(shù)位名老中醫(yī)集多年臨床經(jīng)驗總結(jié)的協(xié)定方，均為嶺南特色藥材。一方本草愈一方人，此方合孫思邈“凡用藥，皆隨土地所宜”之意，且經(jīng)過長期的臨床觀察，該方祛濕止癢功效顯著。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，男，28歲，2020年11月1日初診。主訴:全身散發(fā)紅疹伴瘙癢半個月。患者半個月前食用海鮮后出現(xiàn)全身皮膚紅疹伴瘙癢，曾在外院就診，予以口服地氯雷他定片、濕毒清膠囊，外用爐甘石洗劑治療，療效不佳?？滔掳Y:前胸后背及四肢散在紅色丘疹，有抓痕，部分融合成片，伴滲液，納可，睡眠差，瘙癢不易入睡，大便稀，不成形，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。金紫除濕止癢湯加減:金盞銀盤20 g，紫草10 g，蛇蛻5 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，龍骨30 g（先煎），龜甲30 g（先煎），何首烏20 g，紫蘇梗15 g，白術(shù)15 g，地膚子10 g，茯苓20 g，甘草片5 g。7劑，每日1劑，水煎煮，分早晚2次各150 mL服用。外洗四十二方:金盞銀盤、辣蓼、大風(fēng)艾、黑面神、三椏苦、飛揚草各20 g。7劑，每日1劑，水煎半小時，待水溫35℃左右，外洗。2020年11月8日二診:患者紅疹顏色較前轉(zhuǎn)淡，皮膚部分結(jié)痂，瘙癢較前減輕，可入睡，偶有少許新發(fā)皮疹，納可，二便可，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。守上內(nèi)服及外洗方各14劑。隨訪兩個月未復(fù)發(fā)。

按語:患者全身紅疹伴瘙癢，且有滲液，大便稀，苔薄黃膩，考慮脾失運化則濕邪內(nèi)生，上泛于肌表故見紅丘疹，搔抓后有滲液流出；中焦?jié)裼魟t苔黃膩；濕邪下注則大便稀，辨證為濕熱浸淫，治以清熱解毒、祛風(fēng)除濕止癢。中藥口服湯劑在原方清熱祛風(fēng)、除濕安神基礎(chǔ)上加入地膚子、蛇蛻以加強(qiáng)祛濕祛風(fēng)之功，加紫蘇梗行氣解毒。外洗四十二方乃我院協(xié)定方，劑量固定，有祛濕止癢的功效。內(nèi)外治相結(jié)合，表里同治，共奏祛濕止癢、清熱解毒的功效。

3.2 病案2 患者，男，37歲，2020年12月12日初診。主訴:陰囊部瘙癢1周?；颊?周前出現(xiàn)陰囊部瘙癢，陰囊及會陰部位出現(xiàn)米粒大小紅色丘疹，瘙癢劇烈，搔抓后可見淡黃色滲液，口渴不欲飲，大便干結(jié)，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。金紫除濕止癢湯加減:金盞銀盤20 g，紫草10 g，蛇蛻5 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，龍骨30 g（先煎），龜甲30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），生地黃20 g，黃柏15 g，苦參10 g，地膚子10 g，車前子10 g（包煎），蒲公英15 g，甘草片5 g。14劑，每日1劑，水煎煮，分早晚2次各150 mL服用。外洗四十二方:金盞銀盤20 g，辣蓼20 g，大風(fēng)艾20 g，黑面神20 g，三椏苦20 g，飛揚草20 g。14劑，每日1劑，水煎半小時，待水溫35℃左右，外洗。隨訪服藥2周即愈。

按語:《醫(yī)宗金鑒》言:“此證一名繡球風(fēng)，系腎囊作癢，由肝經(jīng)濕熱，風(fēng)邪外襲皮里而成。”該例患者患陰囊濕疹，陰囊會陰部位出現(xiàn)紅色丘疹，有滲液，口渴且大便干，考慮陰囊部位屬厥陰經(jīng)，與肝有關(guān)，肝為木臟，易生風(fēng)動風(fēng)，肝膽濕熱下注腎囊，發(fā)為濕疹，故辨證為肝經(jīng)濕熱。治則:清肝熱利濕毒，祛風(fēng)止癢。中藥湯劑在金紫除濕止癢湯基礎(chǔ)上加用牡蠣息風(fēng)；口渴大便干，考慮陰津不足，亦有生熱動風(fēng)之嫌，故又加生地黃生津清熱，另用黃柏、苦參清肝經(jīng)濕熱，陰囊病位屬下，故加入車前子清熱、利小便。另用外洗四十二方熏洗會陰部，內(nèi)外同治。

4 小結(jié)

黎師認(rèn)為，嶺南地區(qū)特有的地理環(huán)境和人們獨特的生活習(xí)慣使該地濕疹的病因病機(jī)具有較為顯著的特點。金紫除濕止癢湯選藥精當(dāng)，臨證可靈活加減，外洗四十二方多為嶺南特色藥材，兩方聯(lián)合應(yīng)用，治療皮膚疾病有良效。