孫曉娜，蘇艷秋，王春輝，張廣玉

（1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南省鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450045）

肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）是肝硬化的前期病變，其持續(xù)進(jìn)展是導(dǎo)致慢性肝病發(fā)展至肝硬化的關(guān)鍵因素。慢性肝病從HF發(fā)展為肝硬化的特征在于隔膜形成及存活肝細(xì)胞結(jié)節(jié)周?chē)鸟：劢M織環(huán)形成，但研究表明肝纖維化的肝臟是可以向正常逆轉(zhuǎn)的[1-2]。因此，延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展對(duì)臨床具有重要意義。

孫彬，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。孫師在治療肝纖維化方面頗有心悟，根據(jù)該病的病因病機(jī)，提出實(shí)脾軟肝、活血軟堅(jiān)的治療大法，其研制的院內(nèi)制劑實(shí)脾軟肝丸已在臨床應(yīng)用多年，該藥在治療肝纖維化方面收效顯著。筆者有幸長(zhǎng)期跟隨孫師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其在肝纖維治療方面的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)肝纖維化的認(rèn)識(shí)

根據(jù)HF的臨床特點(diǎn)，并結(jié)合中醫(yī)古籍，可將其歸于“肝著”“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄夺t(yī)宗必讀》云:“積之成者，正氣虧虛而后邪氣踞之?！痹摬《嘁蛘龤馓摀p，感受濕熱疫毒，或酒食不節(jié)，或情志失宜，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣滯而血阻，氣血瘀滯，肝絡(luò)失于濡養(yǎng)而發(fā)??；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，水濕停聚于內(nèi)，濕阻化痰、化瘀，阻滯經(jīng)脈，日久成積。孫師認(rèn)為，HF的形成主要在于肝郁脾虛，血瘀內(nèi)阻。氣滯、痰濕作為該病的致病因素，而血瘀則為該病的病理產(chǎn)物及關(guān)鍵病機(jī)[3]。外邪侵襲、飲食不節(jié)致使體內(nèi)生濕、生瘀、生熱，三者相互搏結(jié)成毒，肝臟為解毒的臟器，濕、瘀、熱毒作用于肝，使肝氣受阻；情志失調(diào)可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而影響全身氣機(jī)，加重氣滯，影響肝脾功能。故該病病位在肝，與脾關(guān)系密切。肝郁乘脾，故出現(xiàn)納差、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀；血瘀內(nèi)阻，故出現(xiàn)肋部疼痛、煩躁等癥狀。

2 確立實(shí)脾軟肝、活血軟堅(jiān)的治療大法

《素問(wèn)·至真要大論》云:“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之……疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”孫彬教授臨床上應(yīng)用實(shí)脾軟肝丸治療HF時(shí)，緊緊圍繞肝郁脾虛、血瘀內(nèi)阻這一病機(jī)。《難經(jīng)》言:“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪。”醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中明確提出“實(shí)脾”的概念:“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪。”孫師提出實(shí)脾軟肝、活血軟堅(jiān)的治療大法，“實(shí)脾”即健運(yùn)脾胃。脾胃強(qiáng)健，則運(yùn)化、升清之能無(wú)虞。肝屬木，具條達(dá)之性，為剛臟，喜散而惡斂?！败浉巍奔凑{(diào)暢肝氣，使肝氣疏泄有常?！皩?shí)脾軟肝”還體現(xiàn)了“未病先防，既病防變”的中醫(yī)思想，肝屬木，脾屬土，木克土，肝木旺，易乘脾土，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，脾土受到肝木之克制，脾土失于運(yùn)化，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，更不耐肝氣克伐，身體功能受到影響而發(fā)病。在“未病先防，既病防變”思想的指導(dǎo)下，治療上當(dāng)先實(shí)脾土，抑肝木，健脾而疏肝，是為肝病防脾變。

孫師認(rèn)為，中醫(yī)的積聚血瘀內(nèi)阻證病機(jī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性肝病伴隨的微循環(huán)障礙的HF致病機(jī)制觀點(diǎn)不謀而合[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，在肝病早期常存在肝臟微循環(huán)改變，長(zhǎng)時(shí)間任其發(fā)展會(huì)引起肝組織出現(xiàn)缺氧、缺血狀態(tài)，加重炎性反應(yīng)，加劇HF進(jìn)展程度[5]?！梆觥笔歉窝装l(fā)展為HF甚至肝癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是臨床治療的關(guān)鍵[6]。治療上，孫師認(rèn)為宜采用活血軟堅(jiān)的方法，血絡(luò)瘀滯得通，氣機(jī)阻滯得調(diào)，化肝用而肝體得養(yǎng)。楊大國(guó)教授認(rèn)為，HF的病機(jī)在于瘀血停滯，積久不散，漸成癥塊，活血化瘀應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程[7]。李鮮等[8]認(rèn)為HF的病機(jī)在于正虛血瘀，以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的理沖湯為主方，加鱉甲、當(dāng)歸、丹參、川芎等活血軟堅(jiān)藥物治療HF，收效顯著。宋波等[9]在臨床中以血府逐瘀湯加減治療乙型肝炎肝硬化失代償期的患者，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯有減輕機(jī)體炎癥和改善HF的作用。

3 實(shí)脾軟肝丸組方分析

實(shí)脾軟肝丸由黨參、麩炒白術(shù)、麩炒薏苡仁、炒白扁豆、茯苓、醋柴胡、醋郁金、醋延胡索、醋香附、木香、炒雞內(nèi)金、醋鱉甲、醋龜甲、醋莪術(shù)、醋三棱、澤瀉、豬苓、大黃、桂枝、甘草等組成。本方以黨參、麩炒白術(shù)、茯苓為君藥。黨參性甘、平，可健脾益肺，養(yǎng)血生津?！侗静菡x》曰:“黨參健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊。”麩炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水。茯苓利水滲濕、健脾寧心。三藥由四君子湯化裁而來(lái)，取其益氣健脾之功。醋柴胡、醋郁金、醋延胡索、醋香附、木香共為臣藥。醋柴胡疏肝解郁，醋郁金活血止痛、行氣解郁，兩者合用以增強(qiáng)疏肝行氣作用。醋延胡索活血行氣止痛，醋香附疏肝解郁、理氣調(diào)中，兩者合用既可疏肝理氣解郁，又可活血化瘀，氣血并治，行氣止痛作用倍增。木香行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯。五藥均歸肝經(jīng)，能疏肝解郁，增強(qiáng)疏肝行氣之力。炒雞內(nèi)金、醋鱉甲、醋龜甲、醋莪術(shù)、醋三棱、麩炒薏苡仁、炒白扁豆等共為佐藥。麩炒薏苡仁利水消腫、健脾補(bǔ)中，炒白扁豆健脾胃、清暑濕，可助君藥健脾益氣。炒雞內(nèi)金消食健胃、澀精止遺，助君藥健脾消食。醋三棱、醋莪術(shù)破血逐瘀、理氣散結(jié)。醋鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，龜甲破血消癥，諸藥共奏活血消癥之功。澤瀉、豬苓、大黃、桂枝、甘草為使藥。澤瀉、豬苓利水滲濕，桂枝通陽(yáng)化氣，助君藥健脾祛濕之力；大黃逐瘀通經(jīng)，活血祛瘀；甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。

4 病案舉隅

患者，男，50歲，以“右脅部脹痛伴納差1周”為主訴，于2019年8月6日就診于我院門(mén)診。現(xiàn)癥見(jiàn):右脅部脹痛伴納差，身體酸困，大便溏薄，每日2次，進(jìn)食油膩食物后癥狀明顯，小便尚可，睡眠尚可，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。既往史:慢性乙型肝炎30年，口服恩替卡韋分散片，每次0.5 mg，每日1次。輔助檢查:①乙型肝炎五項(xiàng)定性:HBs Ag（＋）、HBs Ab（－）、HBe Ag（－）、HBe Ab（＋）、HBc Ab（＋）。②乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）含量:1.79×103cps/mL。③肝功能檢查示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶82 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45 U/L。④HF四項(xiàng)檢查示:層粘連蛋白166μg/mL，Ⅲ型前膠原122μg/L，Ⅳ型膠原103μg/L，透明質(zhì)酸酶123 mg/L。⑤HF無(wú)創(chuàng)診斷:肝臟脂肪含量267 dB/m，肝臟硬度10.9 kPa（1 mm Hg≈0.133 kPa）。⑥消化系統(tǒng)彩超檢查示:肝臟彌漫性病變。西醫(yī)診斷:病毒性乙型肝炎慢性（中度）。中醫(yī)診斷:肝著。辨證:肝郁脾虛，血瘀內(nèi)阻。治宜實(shí)脾軟肝，活血軟堅(jiān)。處方:黨參片15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒白扁豆20 g，麩炒薏苡仁30 g，醋鱉甲15 g（先煎），醋龜甲15 g（先煎），炒雞內(nèi)金20 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，醋延胡索10 g，醋郁金10 g，醋香附15 g，醋柴胡10 g，木香10 g，澤瀉15 g，豬苓10 g，桂枝10 g，甘草片6 g。10劑，每日1劑，水煎，早、晚溫服。維持西藥常規(guī)治療不變。10 d后患者復(fù)診，自述右脅部脹痛明顯減輕，納差較前改善，復(fù)查肝功能正常?；颊邠?dān)心發(fā)展為肝硬化，且需要出差外地，攜帶湯藥不便，故孫師將湯劑化為丸劑，每次6 g，每日3次，服用3個(gè)月。3個(gè)月后再次復(fù)查HF四項(xiàng)檢查示:層粘連蛋白124μg/mL，Ⅲ型前膠原118μg/L，Ⅳ型膠原70μg/L，透明質(zhì)酸酶97 mg/L。HF無(wú)創(chuàng)檢查示:肝臟脂肪含量210 dB/m，肝臟硬度8.6 kPa。囑患者按時(shí)服用抗病毒藥物，清淡飲食，半年復(fù)查1次肝功能、HF四項(xiàng)、HF無(wú)創(chuàng)檢查、HBV-DNA含量及消化系統(tǒng)彩超。

按語(yǔ):本例患者因疫毒之邪侵襲肝臟，日久不愈，致肝失疏泄，氣機(jī)不通，不通則痛，故見(jiàn)脅部脹痛；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，故見(jiàn)納差、便溏。孫師認(rèn)為治療HF，要謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，同時(shí)更好地借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合的治法，尤其是對(duì)于病毒性肝炎引起的HF。本案中孫師治療慢性乙型肝炎引起的HF，堅(jiān)持西藥抗病毒治療的同時(shí)，用實(shí)脾軟肝丸結(jié)合患者情況進(jìn)行加減治療，臨床效果顯著。

5 小結(jié)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療HF無(wú)特異性方法，孫師通常以辨證論治為本、辨病論治為輔、辨證與辨病相結(jié)合的方法治療HF。對(duì)于病毒性肝炎引起的HF，其堅(jiān)持抗病毒治療配合實(shí)脾軟肝丸長(zhǎng)期服用，以實(shí)脾軟肝、活血軟堅(jiān)為治法，隨癥加減，行之有效。