周文斌，謝 暉，丁 強，王 水

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，江蘇 南京，210029

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性健康［1］，近年來乳腺癌發(fā)病率顯著升高，居各種惡性腫瘤之首［2-3］。病理學(xué)上根據(jù)免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果，乳腺癌大致可以分為luminal A型、luminal B型、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）過表達型和三陰性型。臨床治療中常根據(jù)患者的病理學(xué)分期及分子分型選擇合適的綜合治療策略。本文對微波消融在乳腺癌局部精準治療中的應(yīng)用研究新進展及未來發(fā)展方向進行總結(jié)。

1 早期乳腺癌的局部精準治療

乳腺癌治療包括手術(shù)等綜合治療。隨著早期腫瘤篩查的開展和人們保健意識的提高，越來越多的早期乳腺癌被確診。乳腺癌手術(shù)從經(jīng)典根治術(shù)到改良根治術(shù)，再到現(xiàn)在的保乳手術(shù)，越來越精準微創(chuàng)，乳房外觀也顯著改善。保乳手術(shù)部分實現(xiàn)了早期乳腺癌的局部精準治療。然而，由于切除范圍仍相對較大、術(shù)后放療、術(shù)后瘢痕等因素，保乳術(shù)后的外觀仍有較大提升空間。隨著乳腺癌治療手段研究的深入，乳房和腋窩的非手術(shù)治療成為早期乳腺癌治療的研究熱點。物理消融治療局部精準滅活腫瘤，可以避免手術(shù)切口，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸被嘗試用于早期乳腺癌的局部治療［4］。

2 早期乳腺癌的局部精準消融治療現(xiàn)狀

早期乳腺癌的精準消融治療借助影像靶向定位腫瘤，通過將消融針經(jīng)皮穿刺置于腫瘤內(nèi)部，短時間內(nèi)在局部應(yīng)用高或低的極端溫度誘導(dǎo)細胞發(fā)生不可逆性損傷，使腫瘤細胞發(fā)生凋亡及凝固性壞死［5］。相比于手術(shù)治療，消融治療具有創(chuàng)傷小、定位精準、操作簡便、可重復(fù)多次治療、無瘢痕、定位更精準等優(yōu)勢，已應(yīng)用于肝癌、肺癌、骨腫瘤、甲狀腺癌等多種實體腫瘤［6-7］的治療當中，并形成了相關(guān)指南和共識。

與手術(shù)相比，消融治療亦有其本身的局限性。手術(shù)切除有病理學(xué)切緣評估，消融治療依賴于影像學(xué)評估，有不完全消融的可能［4］。隨著影像技術(shù)的不斷進步、消融技術(shù)的成熟和綜合治療的進展，消融治療在早期乳腺癌的局部精準治療中已經(jīng)和正在呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。

2.1 早期乳腺癌消融治療的安全性研究

物理消融治療逐漸被嘗試應(yīng)用于早期乳腺癌的治療中，主要方式包括射頻消融、微波消融及冷凍消融等［4］。從20世紀90年起，早期乳腺癌消融治療的可行性研究（消融后手術(shù)切除腫瘤）逐漸被報道。這些小樣本的可行性研究均證實早期乳腺癌消融治療是精準且安全的，其中射頻消融治療小腫瘤的完全消融率可達90%。ACOSOG Z1072臨床研究［8］也提示冷凍消融早期乳腺癌靶病灶的完全消融率高達90%，對于最大徑1 cm以下的腫瘤完全消融率達100%，具備精準治療乳腺腫瘤病灶的能力。隨后早期乳腺癌消融治療的長期療效也逐漸被證實。

2.2 早期乳腺癌精準消融治療的長期效果

Cazzato等［9］報道了23例早期乳腺癌患者（最大徑＜3 cm，包括三陰性、HER2陽性及l(fā)uminal型乳腺癌）冷凍消融的長期療效，中位隨訪14.6個月，總體效果尚可，僅5例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，可能與腫瘤本身的生物學(xué)特性有關(guān)。Palussière等［10］對21例老年激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌患者（最大徑≤3 cm，且距離皮膚1 cm以上）進行了射頻消融治療，隨訪期中僅1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，且21例患者均無明顯的并發(fā)癥，獲得了較好的長期療效。ICE3臨床研究［11］中，194例老年luminal型乳腺癌患者接受冷凍消融治療，未接受任何手術(shù)治療，中位隨訪34個月，同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率為2.06%，未觀測到不良反應(yīng)，其美容效果獲得了95%以上患者的肯定。有研究者通過多中心大樣本的臨床研究證實，386例早期乳腺癌射頻消融后患者并發(fā)癥極少，中位隨訪50個月后，≤1.0 cm及1.1～ 2.0 cm組同側(cè)復(fù)發(fā)率分別為3%及6%，表明射頻消融治療的長期效果較好。

3 早期乳腺癌微波消融精準治療策略

3.1 微波消融的技術(shù)特點

微波消融作為一種熱消融方式具備許多優(yōu)點，包括持續(xù)性的瘤內(nèi)高溫、更快的消融速度、簡易的操作方式、較少的術(shù)后疼痛等［12］。微波消融應(yīng)用于乳腺癌治療的研究起步較晚。筆者所在課題組致力于微波消融治療早期乳腺腫瘤相關(guān)的研究［13-19］，發(fā)現(xiàn)微波消融不易受組織異質(zhì)性影響，且水循環(huán)對微波消融具有調(diào)控作用。

3.2 早期乳腺癌微波消融的安全性及可行性研究

與其他消融方式相比，微波消融具有一些技術(shù)優(yōu)勢［14］，包括傳導(dǎo)不依賴電流和組織、受熱沉效應(yīng)影響更小、可以通過多根消融針協(xié)同擴大消融范圍等。有研究［13］報道，在對41例乳腺癌患者的微波消融治療中，最終有37例患者完全消融且并發(fā)癥較少［13］。早期乳腺癌微波消融并發(fā)癥較少，在2 min的精準消融下，可以達到三軸直徑均大于2 cm的消融范圍，確保最大徑達2 cm乳腺腫瘤的精準消融［15］。

3.3 早期乳腺癌精準微波消融的長期療效

王水課題組同時率先開展微波消融治療老年luminal型早期乳腺癌臨床研究，結(jié)果顯示，微波消融治療早期乳腺癌的局部治療效果較好且不伴有嚴重不良反應(yīng)。其中，早期的15例患者采取單獨微波消融治療，中位隨訪36個月，15例均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)［20］。目前臨床累計40例患者，僅1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，初步提示微波消融治療老年luminal型乳腺癌長期療效尚可。

3.4 早期乳腺癌精準消融的實施

乳腺癌精準消融的實施需要嚴格的評判體系，以達到精準消融。首先，選擇合適的患者對消融治療的精準性尤其重要?；颊呷橄倌[塊必須在不同影像學(xué)檢查下最大徑差異不超過5 mm，且腫瘤最大徑不超過2 cm。其次，由于消融技術(shù)的治療原理大多為由消融針中心向外通過物理干預(yù)形成類似于橢球體狀的消融壞死灶，故患者乳腺腫塊必須經(jīng)影像學(xué)檢查評估為局限性腫塊，無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分。再次，術(shù)前宜多點足量穿刺取材，依據(jù)活檢結(jié)果等選擇合適的消融方式，依據(jù)消融技術(shù)各自特點，術(shù)中在超聲引導(dǎo)下實施精準的局部腫塊消融治療。最后，術(shù)后影像學(xué)評估是否完全消融，并及時準確地對患者進行隨訪，依據(jù)前期穿刺活檢結(jié)果等實施輔助治療。

對于術(shù)中乳腺腫瘤精準消融，需要做到在完全消融的基礎(chǔ)上保證消融灶范圍越過腫瘤邊界5 mm以上，避免不完全消融引起術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)等。精準的消融治療需要在超聲引導(dǎo)下將消融針穿過腫瘤中心至針尖抵達對側(cè)腫瘤邊界包膜處且不突破腫瘤邊界，依據(jù)腫塊大小初步預(yù)估消融時間及范圍，術(shù)中超聲監(jiān)測腫瘤消融范圍，以確保腫瘤的精準消融。

3.5 早期乳腺癌精準消融治療的適應(yīng)證與禁忌證

適合微波消融治療的早期乳腺癌人群的判別也尤為重要。一項由王水課題組牽頭進行的多中心的微波消融治療乳腺癌的Ⅱ期臨床試驗中要求，行微波治療的早期乳腺癌患者必須為粗針穿刺病理學(xué)檢查確診的浸潤性乳腺癌患者且未經(jīng)治療；經(jīng)超聲評估腫瘤最大直徑不超過2 cm，各項檢查［如乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲等］評估最大直徑間差異不超過0.5 cm；且影像學(xué)檢查必須明確為單灶腫瘤，無其他可疑惡性的乳腺腫瘤；腫塊不與胸壁、乳頭、皮膚粘連；全身無遠處轉(zhuǎn)移；Karnofsky評分≥70%者可考慮行微波消融治療。

患者如出現(xiàn)如下任意一種情況，則該患者無法進行消融治療：①多中心或多灶性乳腺腫瘤；② 累及到乳頭乳暈區(qū)域的腫瘤或影像學(xué)檢查證實彌漫分布的惡性鈣化灶或散在的導(dǎo)管內(nèi)癌征象；③病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為浸潤性乳腺癌伴有廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分；④ 病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為浸潤性小葉癌、化生癌、合并硬化性腺病的癌；⑤ 處于妊娠期、哺乳期的患者；⑥ 患者患有凝血性疾病、慢性肝臟疾病或腎功能衰竭等疾?。虎?任何不穩(wěn)定或可能危害患者安全的情況等。

4 精準消融治療的免疫效應(yīng)

4.1 乳腺癌的免疫治療

雖然乳腺癌的綜合治療進展迅速，但仍有一部分患者在標準治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，特別是三陰性乳腺癌。乳腺癌的傳統(tǒng)治療已經(jīng)進入了平臺期。因此亟待探索新的治療方式，進一步改善乳腺癌患者的生存［21-22］。

免疫檢查點對于維持自身免疫耐受、避免免疫系統(tǒng)對正常組織進行攻擊發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。腫瘤細胞能夠利用免疫檢查點通路的激活逃避免疫系統(tǒng)的識別。目前所知較為重要的免疫檢查點包括細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）、程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PDL1）等［21］。免疫檢查點抑制劑可以激活T細胞，發(fā)揮抗腫瘤作用。近年來，腫瘤的免疫治療逐漸受到重視，并在惡性黑色素瘤、肺癌等腫瘤的治療中取得了卓著的效果［23-24］。與化療等傳統(tǒng)治療方式相比，免疫治療一旦起效，將持續(xù)有效并維持相當長的時間，具有治愈腫瘤的可能。

與肺癌、黑色素瘤等“熱腫瘤”相比，乳腺癌更多地被認為是“冷”腫瘤，目前針對乳腺癌免疫治療的研究仍然不多。在一項針對轉(zhuǎn)移性/不可手術(shù)的局部晚期三陰性乳腺癌的臨床研究（IMpassion130）［25］中，與單獨使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇相比，阿替利珠單抗（PD-L1抑制劑）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇可顯著提高患者的無進展生存率（progression-free survival，PFS），并顯著提高PD-L1陽性患者的總生存率（overall survival，OS）。然而，在一項轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌（KATE研究）的臨床研究中，與T-DM1（曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物）相比，阿替利珠單抗聯(lián)合T-DM1并未提高患者的PFS。乳腺癌的免疫治療剛起步，其療效仍需更多的臨床研究來驗證。

回顧乳腺癌的免疫治療研究歷程，我們發(fā)現(xiàn)，不同的免疫檢查點抑制劑在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中單藥的有效率均較低（不超過10%）［26］。即使在目前公認的免疫原性較強的三陰性乳腺癌中，總體有效率也非常低。乳腺癌是相對意義上的“冷”腫瘤，其免疫原性較弱［27-28］。因此各類免疫誘導(dǎo)方法被嘗試運用于免疫治療，包括放療、化療等［29-30］。TONIC臨床研究［30］顯示，在經(jīng)多柔比星誘導(dǎo)后，PD-1抑制劑治療三陰性乳腺癌獲得的緩解率最高，而放療誘導(dǎo)并未提高緩解率，該研究提示不同的誘導(dǎo)方案可產(chǎn)生不同的結(jié)果。一項Ⅱ期臨床研究［29］顯示，PD-1抑制劑聯(lián)合放療可使轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者取得17.6%的總體有效率，提示聯(lián)合治療模式值得進一步深入研究。放療、化療等用于聯(lián)合免疫治療，可能是通過促進腫瘤細胞壞死、凋亡等來增強抗腫瘤免疫效應(yīng)。綜上，面對乳腺癌免疫治療單藥反應(yīng)率較低這一問題，探索不同的聯(lián)合治療方法對提高免疫治療效果可能具有重要意義［31］。

4.2 早期乳腺癌微波消融引起的特異性抗腫瘤免疫效應(yīng)

目前針對實體腫瘤的關(guān)鍵治療措施仍為手術(shù)切除。而手術(shù)所導(dǎo)致的外科創(chuàng)傷可以引起免疫系統(tǒng)的損傷，尤其是細胞免疫。外科手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的免疫抑制可以促進體內(nèi)腫瘤細胞的存活與生長，促進殘余腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移［32］。

消融治療作為一種局部治療方式，可在短時間內(nèi)完全且精準地滅活局部腫瘤，同時調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境［5，33］，增強腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫反應(yīng)。免疫效應(yīng)可能與消融后腫瘤抗原的大量釋放有關(guān)［34］，此外損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular pattern，DAMP），如ATP、HMGB1等［33］在局部腫瘤微環(huán)境中大量產(chǎn)生也能促進細胞因子釋放。腫瘤放療被報道具備免疫誘導(dǎo)能力［35］，但消融治療可以在局部釋放大量腫瘤抗原的基礎(chǔ)上，完全且精準地滅活局部腫瘤，發(fā)揮更強大的腫瘤抗原特異性的抗腫瘤效應(yīng)，獲得更好的治療效果［34］。因此，與放療［31］相比，消融治療可以完全滅活局部腫瘤，同時釋放大量腫瘤抗原，激活炎癥反應(yīng)，更好地發(fā)揮全身腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫效應(yīng)［36-39］。冷凍消融作為低溫消融方式，能夠最大程度地保留腫瘤灶內(nèi)的抗原結(jié)構(gòu)，有效地激發(fā)特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。熱消融作為高溫消融方式，其產(chǎn)生的熱量可以增強腫瘤細胞膜的流動性，促進腫瘤細胞抗原決定簇的暴露，改變其空間結(jié)構(gòu)，顯著提高腫瘤細胞的抗原性及抗原提呈細胞（antigen presenting cell，APC）對腫瘤抗原的捕獲率。同時，熱消融產(chǎn)生的熱量促進熱激蛋白（heat shock protein，HSP）表達，與腫瘤抗原形成HSP抗原肽復(fù)合物，進一步促進APC對腫瘤抗原的識別，最終實現(xiàn)熱消融誘導(dǎo)的局部及全身腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫效應(yīng)。

為了進一步探究微波消融治療后是否能激起抗腫瘤免疫反應(yīng)，王水課題組通過小鼠乳腺癌模型發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典手術(shù)治療乳腺癌后無免疫活化作用，甚至出現(xiàn)弱免疫抑制，而微波消融可通過巨噬細胞介導(dǎo)活化自然殺傷（natural killer，NK）細胞，發(fā)揮抑制遠處轉(zhuǎn)移的作用［1］，相比于手術(shù)治療，微波消融具備誘導(dǎo)全身腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫效應(yīng)的能力。有研究［40］報道，T細胞對腫瘤細胞的殺傷能力也出現(xiàn)了增強，且小鼠的生存能力也增強；微波消融聯(lián)合OK-432等免疫增強劑增強微波消融所誘導(dǎo)的特異性抗腫瘤免疫，通過小鼠乳腺癌模型驗證聯(lián)合治療生存期顯著延長［40-41］，并且于腫瘤再接種后幾乎無復(fù)發(fā)，獲得了較好的療效。

臨床上，筆者所在團隊發(fā)現(xiàn)微波消融治療后的早期乳腺癌患者外周血中免疫細胞活化，特異性抗腫瘤免疫增強，其主要通過ICOS通路引發(fā)Th1型免疫反應(yīng)［20］，并通過單細胞轉(zhuǎn)錄組測序首次描繪了微波消融誘導(dǎo)的全身免疫效應(yīng)全貌及機制［42］，早期乳腺癌患者微波消融后，外周血CD8+T細胞活化伴克隆擴增，NK細胞活化，CD4+T細胞共刺激特征增強，B細胞活化且與CD4+T細胞相互作用增強，T細胞受體（T cell receptor，TCR）測序結(jié)果顯示，TCR克隆擴增，提示腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫效應(yīng)增強。

4.3 早期乳腺癌微波消融免疫效應(yīng)獲益人群的精準識別及監(jiān)測

目前在實體腫瘤的治療中，尤其是在免疫治療中，識別出免疫應(yīng)答型患者尤為重要。消融治療所誘導(dǎo)的抗腫瘤免疫效應(yīng)也同樣存在個體差異，故判斷消融后個體免疫效應(yīng)的預(yù)測指標非常重要。腫瘤組織中PD-L1高表達者，可考慮行免疫治療。微波消融所介導(dǎo)的免疫效應(yīng)理論上也可參照此納入和排除標準篩選患者。消融治療免疫效應(yīng)預(yù)測的臨床研究目前仍然較為欠缺，具體指標的預(yù)測效果仍需進一步臨床試驗。

有研究［43］報道，HSP70是射頻消融治療肝臟腫瘤后免疫效應(yīng)的生物學(xué)標志物。消融后血漿HSP70升高提示患者具有免疫效應(yīng)及更好的預(yù)后。也有研究［44］顯示，肝臟腫瘤射頻消融治療后血漿內(nèi)的細胞因子和組蛋白均增高，可能具有作為監(jiān)測免疫效應(yīng)的生物標志物的潛在價值。

早期乳腺癌微波消融治療對于獲益人群的精準識別仍然需要進一步探索，同時，應(yīng)對獲益人群中免疫效應(yīng)持續(xù)時間進行監(jiān)測，以進一步指導(dǎo)免疫治療。

5 乳腺癌微波消融與免疫治療的聯(lián)合治療策略

對于消融治療所引起的免疫效應(yīng)，大致可以歸納為：CD4+調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）等抑制性免疫細胞比例下降，CD8+T細胞等抗腫瘤免疫細胞比例上升。雖然消融治療實體腫瘤后抗腫瘤免疫應(yīng)答增加，但消融術(shù)后仍有相當數(shù)量的患者發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提示消融治療后的免疫效應(yīng)仍然相對較弱。大多數(shù)針對消融治療免疫效應(yīng)的研究為簡單的表型分析，并無深入的機制探索，故此免疫反應(yīng)較弱的原因尚不清楚。有學(xué)者提出通過免疫治療增強消融的免疫效應(yīng)［45］，但其具體效果仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

基于既往文獻和研究結(jié)果，乳腺癌單純免疫治療效果較差，需要與化療、放療等手段結(jié)合，以提高療效；聯(lián)合治療效果依賴于放化療引起的腫瘤細胞凋亡誘發(fā)的免疫效應(yīng)。因此，早期乳腺癌手術(shù)切除后，體內(nèi)并無明顯的腫瘤病灶（可能有循環(huán)腫瘤細胞），加入免疫治療理論上并不能產(chǎn)生協(xié)同增效作用。然而早期乳腺癌微波消融治療后腫瘤壞死存留于局部，誘發(fā)免疫效應(yīng)，與免疫治療聯(lián)合可能產(chǎn)生協(xié)同作用。筆者所在團隊發(fā)現(xiàn)微波消融治療早期乳腺癌患者外周血中CD8+T細胞活化伴隨抑制性特征增強，對消融后外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）進行CTLA-4或PD-1阻斷治療可進一步促進其活化［42］，理論上可顯著提升腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫效應(yīng)。因此，相較于早期乳腺癌的傳統(tǒng)手術(shù)治療，微波消融與免疫治療聯(lián)合有望成為一種全新的治療理念和策略。

6 總結(jié)與展望

早期乳腺癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，旨在清除原發(fā)腫瘤并通過輔助治療殺滅殘余腫瘤細胞，依據(jù)患者乳腺癌的分子分型等采用精準的輔助治療方案，但仍需要創(chuàng)新的方法來減少手術(shù)創(chuàng)傷并改善預(yù)后。微波消融治療具有誘導(dǎo)全身性的腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫反應(yīng)的能力，可在局部滅活腫瘤原發(fā)灶的基礎(chǔ)上，對殘余腫瘤細胞進行殺傷。目前，微波消融治療已表現(xiàn)出完全消融率高、精準性強等特點，但仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。然而，微波消融引起的抗腫瘤免疫反應(yīng)較弱，持續(xù)時間較短，但微波消融可促進大量的腫瘤抗原釋放入血，并引起T細胞抑制性特征增強，故理論上與免疫治療聯(lián)合使用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，可能將“冷”的乳腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬Α盁帷钡哪[瘤，增強免疫檢查點抑制劑的治療效果，最終產(chǎn)生強且持久的腫瘤抗原特異性的抗腫瘤免疫效應(yīng)。故此聯(lián)合治療方案有望成為一種全新的早期乳腺癌精準治療理念和策略。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。