朱宇琴，汪 瀚

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）是最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病之一，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量[1]。左旋多巴類藥物是治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物，也是引起帕金森病異動(dòng)癥的主要影響因素，故帕金森病異動(dòng)癥常被稱為左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥（L-dopa induced dyskinesia，LID）。帕金森病異動(dòng)癥主要以舞蹈癥、肌張力障礙樣動(dòng)作等為臨床表現(xiàn)，病變累及軀干、四肢及頭面部[2]。服藥5年，近50%的PD患者開(kāi)始表現(xiàn)異動(dòng)癥狀，而服藥10年以上多數(shù)患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至有致殘性[3-4]。帕金森病異動(dòng)癥可加重PD患者的病情，同時(shí)也加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，帕金森病異動(dòng)癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床如何有效治療異動(dòng)癥狀的方法也仍不明確[5]。

在帕金森病異動(dòng)癥的治療方面，中醫(yī)藥可針對(duì)多重藥用靶點(diǎn)發(fā)揮不同的作用機(jī)制，明顯改善臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，治療方面有西藥不可取代的優(yōu)勢(shì)[6]。PD可歸于中醫(yī)“顫證”范疇，其基礎(chǔ)病機(jī)多為腎陽(yáng)虛和肝血虛，帕金森病異動(dòng)癥為其病久之變癥，為藥毒所致。

汪瀚系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，安徽省第4屆“江淮名醫(yī)”，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，安徽省中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)腦病防治研究所副所長(zhǎng)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)?？疲X病科）中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)副秘書長(zhǎng)。其從事臨床工作20余年，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療PD、肝豆?fàn)詈俗冃?、失眠、頭暈、頭痛及腦血管疾病等。其認(rèn)為帕金森病異動(dòng)癥病機(jī)以陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)為主要特點(diǎn)，提出溫陽(yáng)息風(fēng)法臨床收效良好。本文探討汪師運(yùn)用溫陽(yáng)息風(fēng)治療腎陽(yáng)虛型帕金森病異動(dòng)癥的機(jī)制，并介紹汪師運(yùn)用八味止顫方治療帕金森病異動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

帕金森病異動(dòng)癥為PD的一種運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，其以不自主運(yùn)動(dòng)為主要特點(diǎn)，與PD同歸于“顫證”“內(nèi)風(fēng)證”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》言:“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄爸T寒收引，皆屬于腎?！逼渲小皬?qiáng)直”“收引”“掉眩”與帕金森病異動(dòng)癥癥狀類似，并指出其病機(jī)與肝腎有關(guān)。《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣……腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣……骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！蹦I藏精主骨，生髓充腦，腎虛則腎精衰竭，腦髓空虛，遂出現(xiàn)頭部軀干前傾、肢體轉(zhuǎn)動(dòng)不利、行則小步前沖等癥狀，故帕金森病異動(dòng)癥發(fā)生與腎密切相關(guān)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“腎生骨髓……在變動(dòng)為栗。”“栗”意為顫抖。《傷寒論》言:“服之則厥逆，筋惕肉?！薄鞍l(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者。”指出陽(yáng)虛與顫證關(guān)系密切。

汪師認(rèn)為，治療帕金森病異動(dòng)癥當(dāng)從陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)論治。陽(yáng)生于下，充盛于中，宣散于上，陽(yáng)氣浮動(dòng)，則一陽(yáng)升，陽(yáng)氣升而衛(wèi)氣得充。陽(yáng)氣充足，通過(guò)氣化作用化為精微以充養(yǎng)神氣，亦能溫養(yǎng)、堅(jiān)固筋骨；若陽(yáng)氣不足，無(wú)力氣化布施，筋脈失去溫養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)震顫等動(dòng)風(fēng)之象。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，能推動(dòng)激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能，腎陽(yáng)虧虛，母病及子，則肝木失養(yǎng)，失于條達(dá)，內(nèi)風(fēng)始生；腎乃水寒之地，陽(yáng)氣虛衰，不能潛藏，虛陽(yáng)浮越，引發(fā)肝木振掉；腎陽(yáng)虧虛，火不生土，中土虛衰，水濕泛濫，阻滯氣機(jī)，乙木代償強(qiáng)行推動(dòng)，郁而化火，泄而為風(fēng)，此為內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致筋跳肉；腎陽(yáng)厥而來(lái)復(fù)，鼓動(dòng)筋脈，亦可引發(fā)內(nèi)風(fēng)。帕金森病異動(dòng)癥多在中年后發(fā)病，汪師認(rèn)為，其發(fā)病與腎陽(yáng)不足有關(guān)，陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)為主要病機(jī)，尤以腎陽(yáng)虛為主。

2 治則治法

腎居下焦之地守命門，腎陽(yáng)主管一身之陽(yáng)，其溫煦、推動(dòng)、氣化功能正常，方能化氣生神于外，溫臟腑于中，充髓養(yǎng)血于內(nèi)。因此，腎陽(yáng)虛衰可導(dǎo)致一系列全身癥狀，如腎陽(yáng)虧虛，無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，可導(dǎo)致便秘；脾腎陽(yáng)虛，統(tǒng)攝水液無(wú)權(quán)，可見(jiàn)口角流涎；腎陽(yáng)不足無(wú)力溫煦心陽(yáng)，則見(jiàn)心悸不寐；腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力蒸騰水液，膀胱開(kāi)闔失度，則見(jiàn)尿頻等癥狀；陽(yáng)氣虧虛，溫煦功能失常，不能柔養(yǎng)筋脈，則出現(xiàn)筋脈攣急，強(qiáng)直不能為用，甚至姿勢(shì)異常。帕金森病異動(dòng)癥多因腎陽(yáng)虛衰，陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能失常，筋脈失養(yǎng)所致，故臨床可見(jiàn)頭搖肢顫，手足徐動(dòng)，出現(xiàn)舞蹈樣、刻板樣運(yùn)動(dòng)，甚至表現(xiàn)為持續(xù)的肌陣攣和肌肉收縮等。汪師認(rèn)為，當(dāng)從溫陽(yáng)息風(fēng)論治，且以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，以達(dá)平衡陰陽(yáng)、補(bǔ)益臟腑、調(diào)達(dá)氣血之功，陰平陽(yáng)秘，諸風(fēng)自息。

3 遣方用藥

汪師在多年臨床用藥基礎(chǔ)上，創(chuàng)立八味止顫方，臨床療效顯著。八味止顫方既補(bǔ)腎之陽(yáng)氣，以腎之陽(yáng)氣溫養(yǎng)枯竭之筋脈，又息風(fēng)止痙，標(biāo)本同治。該方由肉蓯蓉、白芍、烏藥、益智仁、山藥、何首烏、鉤藤、天麻8味中藥組成。方中肉蓯蓉、益智仁溫腎助陽(yáng)，直中病因之所在；制何首烏填精益髓，使腎精充足，腎陽(yáng)化生有源；白芍、烏藥一收一散，收而養(yǎng)肝體，散而助肝陽(yáng)，合肝體陰而用陽(yáng)的特性，肝體得養(yǎng)，風(fēng)亦自息；山藥補(bǔ)腎固精，補(bǔ)脾益胃，滋養(yǎng)腎中精氣，同時(shí)佐制肝木，防止相火妄動(dòng)；鉤藤、天麻合用，共奏息風(fēng)止痙之功。諸藥合用，陰中求陽(yáng)，取其“少火生氣”之意，體現(xiàn)水火相濟(jì)、陰陽(yáng)和合之功。臨證加減用藥時(shí)，汪師常加淫羊藿3～6 g、澤瀉8 g。淫羊藿能啟腎陽(yáng)，但不可多用。澤瀉降相火而制虛陽(yáng)浮動(dòng)，陽(yáng)降風(fēng)息，諸癥自消。

現(xiàn)代研究顯示，肉蓯蓉中的松果菊苷能改善PD大鼠海馬及紋狀體的細(xì)胞外液中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而發(fā)揮治療PD的作用[7]。益智仁揮發(fā)油可降低PD小鼠體內(nèi)多巴胺的分解，保護(hù)紋狀體多巴胺神經(jīng)元，達(dá)到治療PD的作用[8]。天麻素可能通過(guò)提高PD小鼠抗氧化能力，保護(hù)腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元，從而改善PD小鼠運(yùn)動(dòng)障礙癥狀[9]。

4 病案舉隅

患者，男，76歲，2020年9月25日初診。主訴:雙上肢及頭部不自主抖動(dòng)6個(gè)月余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢抖動(dòng)，安靜時(shí)明顯，不能控制，伴行動(dòng)遲緩，身體強(qiáng)直，言語(yǔ)稍不利，于合肥市某醫(yī)院就診，診斷為PD，予以美多芭、金剛烷胺、吡貝地爾緩釋片口服治療，病情較平穩(wěn)；半年前患者出現(xiàn)雙側(cè)上肢及頭部不自主抖動(dòng)，無(wú)法控制，一直未接受系統(tǒng)治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，求診于汪師?？滔掳Y:表情淡漠，頭部及雙上肢不自主抖動(dòng)，行動(dòng)遲緩，持物不穩(wěn)，頭部及肢體震顫，起動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)、站立稍困難，身體前傾，慌張步態(tài)，言語(yǔ)稍不利，口角偶有流涎，四肢肌力Ⅳ＋級(jí)，肌張力增高，雙足冰涼，腰腿痛，乏力，偶頭暈，納尚可，夜寐差，便秘，小便可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:帕金森病異動(dòng)癥。中醫(yī)診斷:顫證。證型:肝腎陽(yáng)虛，虛風(fēng)內(nèi)擾。治法:溫腎養(yǎng)肝，溫陽(yáng)息風(fēng)。方劑:八味止顫方加減。方藥組成:肉蓯蓉片15 g，白芍15 g，烏藥15 g，益智仁15 g，山藥15 g，鉤藤15 g（后下），天麻12 g，制何首烏15 g，枸杞子30 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，丹參30 g，延胡索15 g，煅龍骨30 g（先煎）。15劑，水煎，每日1劑，分早、晚溫服。

2020年10月11日二診:患者頭部及雙側(cè)上肢不自主抖動(dòng)較前稍緩解，腰腿疼較前緩解，大便較前通暢，口角偶有流涎，睡眠一般，腰腿痛較前好轉(zhuǎn)，肌張力仍高，雙足冰涼，納差，舌脈同前。治療在上方基礎(chǔ)上去丹參、延胡索，加珍珠母30 g（先煎），炒山楂、雞內(nèi)金各15 g。15劑，煎服法同前。

2020年10月27日三診:患者頭部及雙側(cè)上肢抖動(dòng)明顯減輕，腰腿痛消失，口角流涎消失，肌張力尚可，乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，行走持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，雙足冰涼感明顯好轉(zhuǎn)，納食較前好轉(zhuǎn)，睡眠一般，二便尚可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。二診方去烏藥、雞內(nèi)金、炒山楂、天麻、黃芪，繼續(xù)服用15劑，煎服法同前。1個(gè)月后隨診，患者諸癥好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):患者初診時(shí)頭部及雙側(cè)上肢不自主抖動(dòng)，自訴口服左旋多巴類藥物達(dá)7年余，癥狀漸進(jìn)性加重，考慮診斷為帕金森病異動(dòng)癥。根據(jù)雙足冰涼、腰腿痛、乏力、偶頭暈、夜寐差、便秘，結(jié)合舌脈象，辨證為肝腎陽(yáng)虛、虛風(fēng)內(nèi)擾證，給予八味止顫方加減以溫腎養(yǎng)肝、溫陽(yáng)息風(fēng)。方中肉蓯蓉、烏藥、益智仁溫腎陽(yáng)，白芍補(bǔ)肝血、柔肝舒筋，鉤藤、天麻平肝、息風(fēng)、止痙，制何首烏、枸杞子滋腎益精，山藥補(bǔ)腎固精，黃芪補(bǔ)中益氣，丹參、延胡索活血化瘀，煅龍骨鎮(zhèn)靜安神，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使精血內(nèi)生，瘀血消散，腎陽(yáng)漸復(fù)，腦竅與筋脈得養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)自息。二診時(shí)，患者腰腿痛較前好轉(zhuǎn)，汪師考慮經(jīng)過(guò)2周治療，患者體內(nèi)瘀血已消散，故上方去丹參、延胡索，患者睡眠欠佳、納差，故加珍珠母安神，炒山楂、雞內(nèi)金和胃。三診時(shí)，患者頭部及雙上肢抖動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀消失，雙足冰涼感消失，納食佳，汪師考慮腎陽(yáng)得以溫養(yǎng)，故在二診方劑上去烏藥、雞內(nèi)金、黃芪等藥物。

5 小結(jié)

汪師結(jié)合PD的病因病機(jī)，提出從溫陽(yáng)息風(fēng)論治帕金森病異動(dòng)癥，善用八味止顫方，結(jié)合患者臨床癥狀隨癥加減，用藥精煉，每每患者持方欣然而歸。汪師深知帕金森病異動(dòng)癥患者的心理，針對(duì)不同的心態(tài)、情緒問(wèn)題，給予合適的引導(dǎo)，有助于提高療效。