劉 姍，黃思佳，周鵬蕾，李秋爽，趙 娜

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

商業(yè)智能（business intelligence，BI）是把實際發(fā)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成容易理解、價值較高的信息，并將信息設(shè)定相應權(quán)限進行管理[1]，其是數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)查詢和報表、數(shù)據(jù)挖掘、在線分析、預算與預測等技術(shù)的綜合運用[2]。與傳統(tǒng)的信息系統(tǒng)比較，BI不需要對業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行接口改造，可避免從業(yè)務(wù)系統(tǒng)抽取數(shù)據(jù)過程中制作接口的風險和費用，其展現(xiàn)形式靈活多樣，可滿足不同情形下的數(shù)據(jù)使用需求及個性化的結(jié)構(gòu)化字段獲取[3]。

結(jié)構(gòu)化的門診電子病歷是通過信息化集成，實現(xiàn)患者信息的格式化錄入、提取及質(zhì)量監(jiān)控的。目前，門診電子病歷在全國范圍內(nèi)還屬于發(fā)展初期，結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的研究更是處于起步階段[4]。本文從構(gòu)建結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的形成思想、構(gòu)建結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的基本流程、急性白血病結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的構(gòu)建3個方面介紹基于BI醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的使用。

1 結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的形成思想

中國中醫(yī)研究院（現(xiàn)中國中醫(yī)科學院）在2002年首次提出利用數(shù)字化技術(shù)手段構(gòu)建“數(shù)字中醫(yī)藥”的理念[5]，并在此基礎(chǔ)上提出建立中醫(yī)藥學現(xiàn)代個體診療體系[6]，進一步提出中醫(yī)臨床科研一體化理念[7]。在這個理念指導下，中國中醫(yī)科學院后續(xù)成功開發(fā)了“中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)”[8]。該系統(tǒng)從病歷入手，將病歷內(nèi)容分解并結(jié)構(gòu)化，在協(xié)助臨床醫(yī)生便捷完成規(guī)范病歷書寫的同時，全面準確地將原始臨床病歷內(nèi)容變成可分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，實現(xiàn)臨床信息向科研數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)化和存儲。然而，“共享系統(tǒng)”數(shù)據(jù)采集過程中，存在模板設(shè)計欠完善、軟件系統(tǒng)欠穩(wěn)定、不能直接和醫(yī)院其他檢查系統(tǒng)互通、信息查找功能等不足。

在此需求下，基于BI醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化門診電子病歷應運而生。其在日常門診診療的同時完成臨床科研病歷的采集，比傳統(tǒng)的醫(yī)生記錄的病歷更具有科研價值，也比“共享系統(tǒng)”更能便捷地完成常規(guī)門診病歷的書寫，可縮短科研數(shù)據(jù)處理時間和規(guī)范常規(guī)門診病歷的錄入，有效改善病歷的書寫質(zhì)量，為科研數(shù)據(jù)的提取提供方便。

2 構(gòu)建結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的基本流程

2.1 確定結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的基本框架 采用德爾菲專家咨詢法進行2～3輪專家咨詢確定基于某個病種的個性化、結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的基本框架，根據(jù)某病種的特征，初步設(shè)計病歷結(jié)構(gòu)，擬定病歷模板規(guī)范化初稿，確定病歷模板規(guī)范，使該規(guī)范更好地被運用于臨床與科研。結(jié)構(gòu)化病歷模板由基本元素組成，基本元素包括患者人口學信息（如姓名、性別等）、患者就診信息（如門診號、住院號、就診時間等）、門診病歷（如主訴、病史等）、病程信息（如首程信息）、病歷其他記錄信息（視情況而定）、臨床診斷、治療與醫(yī)囑信息。每個基本元素均可作為結(jié)構(gòu)化的字段。

2.2 搭建系統(tǒng) 搭建科室病種模板，開發(fā)過程采用軟件開發(fā)的標準化操作規(guī)程，規(guī)范進行需求、編程、測試、交付等環(huán)節(jié)。目前結(jié)構(gòu)化門診電子病歷編輯器擁有多種題型，如下拉多選、填空、引用等，能滿足90%的模板內(nèi)容設(shè)計，同時每種格式都可以通過腳本語言編寫使其更完整，并且實現(xiàn)后臺的結(jié)構(gòu)化導出。

2.3 項目測試 通過項目測試不斷完善系統(tǒng)，編寫系統(tǒng)操作手冊，并對項目相關(guān)負責人進行使用培訓。

2.4 項目發(fā)布 狀態(tài)為公開中的結(jié)構(gòu)化病歷模板才能發(fā)布，為確保電子病歷的專用性，可通過設(shè)置醫(yī)生權(quán)限進行分配。

3 急性白血病結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的構(gòu)建

筆者所在醫(yī)院于2017年底開始建設(shè)基于BI的醫(yī)院決策支持系統(tǒng)[9-10]，目前基于BI醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的門診病歷系統(tǒng)已經(jīng)應用了2年余。除了通用的門診病歷系統(tǒng)，根據(jù)科室需求正陸續(xù)研發(fā)單病種的結(jié)構(gòu)化門診病歷系統(tǒng)，以同時滿足門診就診信息的采集與后續(xù)的科研管理應用。

急性白血病結(jié)構(gòu)化門診病歷包括患者人口學信息（如姓名、性別等）、主訴、現(xiàn)病史、流行病學史、既往史、過敏史、月經(jīng)史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療處理意見?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)的接口對接，所有處方信息、檢驗檢查結(jié)果均可在同一個頁面直接引用顯示。需要填寫的所有結(jié)構(gòu)化字段如主訴中的主要癥狀，包括頭暈乏力、心悸氣短、淋巴結(jié)腫大、皮膚瘀點瘀斑等急性白血病可能的癥狀均可進行多項選擇。

4 討論

門診電子病歷系統(tǒng)是《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》中評價等級達到4級（全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持）的基礎(chǔ)項，是智慧醫(yī)院的基本組成部分。目前，國內(nèi)多家醫(yī)院正致力于更好地開發(fā)利用門診電子病歷系統(tǒng)[11-14]，例如中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院設(shè)計并制作結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，并同時滿足真實世界臨床與科學研究的需求[12]。然而，國內(nèi)大部分已有門診電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院尚普遍存在門診病歷信息未結(jié)構(gòu)化、門診病歷信息未共享等現(xiàn)象。

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學術(shù)語的要求進行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型面向?qū)ο蠼Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中[15]。由于病種繁多，在?？颇０宓臉?gòu)建上可能會出現(xiàn)編寫不夠全面、更新速度慢的問題。這些問題導致其在全院的推廣出現(xiàn)一定的困難。針對此類問題，醫(yī)院可及時采用一系列的措施解決，比如出具定期更新結(jié)構(gòu)化門診電子病歷系統(tǒng)的政策、形成模板制定的專家團隊等。另外，如何做到既能結(jié)構(gòu)化病歷，又盡量做到不要像表格病歷全部羅列，是新型結(jié)構(gòu)化電子病歷模板中重要的一環(huán)。下一步，筆者將從開放式結(jié)構(gòu)化錄入著手，盡量既做到電子病歷的結(jié)構(gòu)化，又盡可能減少臨床醫(yī)生的額外工作。

隨著現(xiàn)代計算機及各種信息分析技術(shù)的迅速興起，數(shù)據(jù)挖掘分析被廣泛應用于包括醫(yī)藥學的多個領(lǐng)域。基于BI醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化門診病歷系統(tǒng)將為真實世界研究和數(shù)據(jù)挖掘的實現(xiàn)提供便利。使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將大數(shù)據(jù)進行歸納、分析后，可挖掘出真實世界中隱藏的治療規(guī)則，揭示臨床診療規(guī)律，從而為標準化診療提供科學依據(jù)，這對于門診診療資料的科研利用將有重大意義。