萬超 ，楊曦 ，楊海晨

（1.濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，山東 濟寧 272000；2.深圳市精神衛(wèi)生中心雙相障礙科，廣東 深圳 518000)

0 引言

雙相情感障礙是一類既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的常見慢性精神障礙[1]。反復發(fā)作的抑郁和躁狂是雙相情感障礙特征的同時，雙相情感障礙同認知障礙之間同樣存在聯(lián)系，其中最重要的是關于執(zhí)行功能、注意力、處理速度以及言語和情景記憶[2,3]。許多證據(jù)表明，認知功能障礙不僅在抑郁或躁狂發(fā)作時明顯，而且在疾病的穩(wěn)定期也持續(xù)存在[4]。Torrent等研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，雙相障礙Ⅰ型患者穩(wěn)定期總體上受到更嚴重的損害，并表現(xiàn)出雙相Ⅱ型穩(wěn)定期患者沒有的言語學習和言語記憶缺陷[5]。Dittmann在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，雙相Ⅱ型穩(wěn)定期患者在言語記憶和執(zhí)行功能方面上，與雙相Ⅰ型穩(wěn)定期患者和健康對照組之間表現(xiàn)出中等水平[6]。另外存在一些小型研究發(fā)現(xiàn)雙相Ⅰ型和Ⅱ型情感障礙穩(wěn)定期患者的認知功能沒有明顯差異，除了語義流暢性和視覺記憶外，雙相Ⅱ型穩(wěn)定期患者的認知缺陷與雙相Ⅰ型穩(wěn)定期患者一樣嚴重[7]。鑒于雙相情感障礙亞型Ⅰ和Ⅱ兩種亞型之間潛在認知差異的現(xiàn)有數(shù)據(jù)不一致，本研究使用廣泛的認知測試組合MATRICS共識認知成套測驗（MATRICS Consensus Cognitive Battery），在一個相對穩(wěn)定的臨床研究樣本中比較雙相情感障礙Ⅰ型穩(wěn)定期和Ⅱ型穩(wěn)定期患者的認知表現(xiàn)，所有患者都得到了雙相情感障礙的確認診斷，闡明雙相情感障礙Ⅰ型穩(wěn)定期和Ⅱ型穩(wěn)定期患者在認知方面是否不同；闡明認知障礙的程度是否與心理社會和臨床變量有關。

1 對象和方法

1.1 對象

雙相障礙穩(wěn)定期組：選取2018年6月至2021年9月深圳市康寧醫(yī)院門診及住院部的雙相情感障礙穩(wěn)定期患者。納入標準：（1）兩名主治及以上職稱的精神科醫(yī)師診斷符合DSM-5中雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型診斷標準，排除共患其他精神疾病；（2）年齡在18歲-45歲之間；（3）病情穩(wěn)定至少3個月；（4）3個月內連續(xù)評估楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）評分<6分；漢密爾頓抑郁量表（17items Hamilton Depression Scale，HAMD17）（17項）<7分；（5）漢族，右利手；（6）患者本人或其法律監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：（1）有腦器質性疾病病史和內分泌、心血管系統(tǒng)疾病以及其他嚴重軀體疾病病史者；（2）曾經(jīng)接受過至少12次的連續(xù)心理治療以排除連續(xù)心理治療對腦功能的影響；（3）懷孕或哺乳期婦女；（4）有嚴重軀體疾病者。共入組65例，其中雙相障礙Ⅰ型穩(wěn)定期（n=35），雙相障礙Ⅱ型穩(wěn)定期（n=30）。

健康對照組：為2018年6月至2021年9月通過網(wǎng)絡、傳媒等方式在深圳市進行招募。納入標準：（1）性別、年齡及文化程度與患者組相匹配；（2）由精神科主治及以上醫(yī)師評估無精神疾??；（3）自愿參加本研究。排除標準：（1）既往有精神疾病者；（2）曾經(jīng)使用過精神藥物，包括苯二氮卓類、抗抑郁劑、抗精神病藥物、情緒穩(wěn)定劑、精神興奮劑；（3）楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）評分>6分或漢密爾頓抑郁量表（17items Hamilton Depression Scale，HAMD17）（17項）>7分；（4）曾經(jīng)接受過至少12次的連續(xù)心理治療；（5）兩系三代有精神疾病病史及家族史者；（6）有腦器質性疾病病史和內分泌、心血管系統(tǒng)疾病以及其他嚴重軀體疾病病史者；（7）懷孕或哺乳期婦女；（8）有嚴重軀體疾病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床評估

1.2.1.1 雙相障礙穩(wěn)定期組和健康對照組的人口學資料和既往史的評估

包括年齡、性別、受教育年限以及物質濫用史、精神創(chuàng)傷、精神壓力史；

1.2.1.2 雙相障礙穩(wěn)定期組進行臨床特征評估

包括病程、疾病亞型（Ⅰ型或Ⅱ型）、既往藥物治療史。

1.2.1.3 楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）

是一個用于評價診斷為 BD患者中躁狂嚴重程度的11項的工具。

1.2.1.4 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)

是由Hamilton于1960 年編制，是一種他評量表，有17項、21項、24項3種版本。本研究采用17項版本，項目大部分采用0-4級5級評分。該量表具有良好的信度、效度，量表總分能很好地反映病情的嚴重程度。

1.2.2 認知功能評估

1.2.2.1 采用美國國立精神衛(wèi)生研究所組織編制的認知功能成套測驗，北京回龍觀醫(yī)院團隊翻譯中文版并進行了信效度測試和評估。使用MCCB被試手冊，通過連線測驗、精神分裂癥建議認知評估：符號編碼測驗、霍普金斯詞語學習測驗、韋氏記憶量表第三版-空間廣度、數(shù)字序列測驗、神經(jīng)心理評估成套測驗-迷宮、簡易視覺空間記憶測驗、范疇流暢-動物命名、情緒智商測驗、持續(xù)操作測驗-相同配對等十個測驗，對7個認知維度：處理速度、注意、工作記憶、言語學習和記憶、視覺學習和記憶、推理與問題解決能力、社會認知進行評估，評估結果通過中國常模公式轉換為 T分，包含 7個認知領域得分和MCCB總分。

1.2.2.2 操作方法

（1）連線測驗：讓被試者將數(shù)字及圓圈由1-25的順序連接，連接過程中筆尖不可以離開紙面，并記錄相應時間；（2）精神分裂癥建議認知評估-符號編碼：讓被試者將代表不同符號的數(shù)字編碼在90s內按順序填寫到相應的格子中；（3）霍普金斯詞語學習測驗：念一組單詞，念完后讓被試者盡可能多的說出記得的詞，重復三遍，分別記錄每次的得分；（4）韋氏記憶量表第三步-空間廣度：順行部分：測試者敲擊方塊后，由受試者重復敲過的順序，任何條目的兩試均得0分則進入逆行部分，每個條目得I試通過則進入順行部分得下一個條目；逆行部分：受試者按照測試者敲擊方塊的相反順序進行敲擊同一條目中的兩試均得0分則終止測試；（5）將一些數(shù)字念給被試者，之后要求被試者按照從小到大的順序重復一遍；（6）神經(jīng)心理評估成套測驗-迷宮：讓被試者盡可能快的完成復雜程度依次遞增得7個迷宮，由“開始”至“結束”，過程中盡量不要犯錯或誤入歧途，不能切角或穿越任何直線到達終點，開始后筆尖不可離開紙面；（7）簡易視覺空間記憶：讓被試者看一張印有六個圖形得卡片，在10秒鐘內盡可能多得記住它們，拿開所陳列得圖形后，盡量準確地畫出每個圖形及位置，重復上述操作三遍；（8）范疇流暢-動物命名：要求被試者在30秒內盡可能多說出動物得名稱，可以來自農(nóng)場、叢林、海洋和家畜，如果有15秒以上得停頓，重復基本操作語，但不停止計時；（9）情緒智商測驗-情緒管理：讓被試者選擇條目下合適得答案，不同答案會產(chǎn)生不同的分值；（10）持續(xù)操作測驗-相同配對：需要受試者在電腦上進行操作，當電腦屏幕上閃過兩次相同的數(shù)字時，盡快按一下鼠標。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)均進行方差齊性檢驗，其中連續(xù)變量（總病程、未治年、近2年發(fā)作次數(shù)）用（±s）表示，采用t檢驗，（年齡二分類變量（性別、家族史）采用χ2檢驗，（年齡、受教育年限、HAMD-17、HAMA-14、YMRS、HCL-32、QIDSSR16）采用one-way ANOVA檢驗。采用one-way ANOVA分析比較三組受試者認知功能的差異，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。采用 Spearman 相關分析患者認知功能與臨床癥狀和人口學資料的相關性。

2 結果

2.1 3組一般人口學資料比較

3組在性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義，受教育年限上健康對照組略高于雙相障礙組；雙相障礙Ⅰ型穩(wěn)定期組與雙相障礙Ⅱ型穩(wěn)定期組在總病程和近2年發(fā)作次數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義，雙相障礙Ⅱ型穩(wěn)定期組在未治期高于雙相障礙Ⅰ型穩(wěn)定期組，考慮同疾病本身的臨床特點有關，雙相Ⅱ型通常以抑郁起病，較難被察覺發(fā)現(xiàn)；HAMD-17、HAMA-14、YMRS、HCL-32、QIDSSR16五組量表評分中，雙相障礙穩(wěn)定期組均高于健康對照組，其中HCL-32在兩組雙相障礙患者中評分接近；HAMD-17、HAMA-14、YMRS、QIDSSR16評分雙相障礙Ⅱ型患者穩(wěn)定期明顯高于雙相障礙Ⅰ型患者穩(wěn)定期。見表1。

表1 3組一般人口學資料及臨床特征比較

2.2 2組認知功能領域功能分析比較

雙相障礙患者穩(wěn)定期在信息處理速度、注意性/警覺性2個認知領域以及MCCB總分3個方面同健康對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），均低于健康對照組；在其余的5個領域，雙相障礙穩(wěn)定期患者同健康對照組差異無統(tǒng)計學意義；雙相障礙Ⅰ型穩(wěn)定期患者與雙相障礙Ⅱ型穩(wěn)定期患者在7個認知領域及MCCB總分未發(fā)現(xiàn)明顯差異。見表2、圖1。

表2 3組認知功能比較（±s，分）

表2 3組認知功能比較（±s，分）

MCCB T分雙相障礙Ⅰ型穩(wěn)定期 雙相障礙Ⅱ型穩(wěn)定期 健康對照組F值 P值(n=35 ) (n=30 ) (n= 33)處理速度 48.66±10.209 49.2±8.580 57.73±10.522 8.795 <0.01言語學習和記憶 50.40±9.626 50.80±7.448 54.39±6.388 2.508 0.087工作記憶 41.66±12.873 44.13±11.261 40.21±4.574 1.169 0.315推理和問題解決能力 47.66±10.674 53.57±10.278 53.09±8.567 3.706 0.028視覺記憶和學習 48.06±8.878 48.63±7.323 51.09±6.916 1.426 0.245社會認知 49.94±13.182 47.63±10.536 55.82±10.927 4.185 0.018注意性/警覺性 35.80±15.720 36.80±16.604 50.55±7.542 11.687 <0.01總分 44.46±9.986 45.90±7.494 52.85±6.295 10.123 <0.01

2.3 雙相障礙患者穩(wěn)定期認知功能與一般人口學資料及臨床特征相關分析示

雙相障礙Ⅰ型患者的信息處理速度與MCCB總分與受教育年限成正相關(r=0.588，P=0.000；r=0.560，P=0.000)，MCCB總分同HAMA14評分成負相關(r=-0.340，P=0.046)；雙相障礙Ⅱ型患者信息處理速度同未治年成正相關(r=0.409，P=0.025)，注意性/警覺性同HCL32成正相關(r=0.509，P=0.004)。見表3、表4、圖2。

表3

表4

3 討論

本研究有兩個個主要發(fā)現(xiàn)。第一，即與性別、年齡匹配的健康對照組相比，臨床穩(wěn)定期的雙相情感障礙患者在處理速度、注意性/警覺性方面差異有統(tǒng)計學意義。第二，這項研究證實了之前的研究結果，雙相情感障礙的Ⅰ型和Ⅱ型亞型之間差異無統(tǒng)計學意義[6]。我們將Ⅰ型穩(wěn)定期患者及Ⅱ型穩(wěn)定期患者認知功能受損領域同臨床特征做Spearman相關分析，發(fā)現(xiàn)在Ⅰ型患者中，HAMA14評分越高的人，在Ⅰ型患者中，MCCB 的總分越低，考慮越焦慮患者，認知功能的執(zhí)行越差些；在Ⅱ型患者中，HCL32評分越高的人，注意力/警覺性越好，考慮在輕躁狂狀態(tài)下，雙相Ⅱ型患者的注意力、警覺性更好些。既往一些研究表明，雙相障礙患者的較高水平的認知缺陷會與頻繁住院、情緒認知反應以及不能延遲獎勵有關。在Ⅰ型患者中，學歷越高的患者，處理速度及MCCB總分更好一些，提示學歷對于患有雙相障礙的患者，認知功能損傷方面存在一定的優(yōu)勢。然而在雙相障礙Ⅱ型患者中，未治年同處理速度成負相關，這與既往的研究不一致，考慮本研究納入的樣本量較少，或是未考慮患者服藥情況所致。

本研究的優(yōu)點和不足: 本研究的一個優(yōu)勢是選取了在性別、年齡相差不大的健康對照組，先前關于雙相障礙Ⅰ型認知功能的研究，一般在相對年輕的發(fā)病年齡，平均發(fā)病年齡為19歲；對于雙相Ⅱ型一般在24-28歲。先前研究發(fā)現(xiàn)較早發(fā)病的年齡與更嚴重的疾病形式有關，較晚發(fā)病與更明顯的認知缺陷有關，選取一般人口學資料相近的對照組避免了在研究認知功能時這種差異造成的影響。此外，細致的診斷評估確保雙相 I 和 II 障礙的劃分盡可能準確。最后，本研究使用了廣泛的認知測評，通過10項測試，從處理速度、言語學習和記憶、工作記憶、推理和問題解決能力、社會認知、注意性/警覺性7個方面，提供了廣泛的神經(jīng)認知分析。然而，該研究中沒有納入患者既往是否有精神病性癥狀，是否服用抗精神病性藥物，既往曾有研究表示服用抗精神病性藥物會對患者的認知造成一定的影響。

綜上所述，雙相障礙對與患者的損害遷延至穩(wěn)定期，其中以處理速度、注意性/警覺性領域最為突出，治療中應注意。